Kardiologija: intervencinio gydymo naujienos

Prof. dr. Ramūnas Unikas, 

LSMU MA Kardiologijos klinika

 

Šių metų Europos kardiologų kongrese buvo paskelbta nemažai intervencinėms procedūroms skirtų klinikinių tyrimų rezultatų. Ypač daug dėmesio buvo skirta gydymo antitrombocitiniais vaistais trukmei po perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų (PVAI) ir vožtuvų implantavimo per kateterius procedūrų.

 

Frakcinio širdies kraujagyslių tėkmės rezervo tyrimas – visiems?

Tyrimas RIPCORD 2 pateikė papildomos informacijos apie frakcinio širdies kraujagyslių tėkmės rezervo (FTR) rutininį panaudojimą. Vainikinių arterijų (VA) liga sergantiems pacientams, kuriems planuojama PVAI, FTR įvertinimas angiografijos metu žymiai pagerina rezultatus, tačiau jis neturi akivaizdžios vertės, jei atliekamas rutiniškai diagnostinės angiografijos metu visiems sergantiesiems stabiliąja krūtinės angina ar miokardo infarktu be ST pakilimo. Kaip buvo nustatyta RIPCORD 2 tyrimo metu, tokia FTR atlikimo taktika nesumažina gydymo išlaidų, nepagerina gyvenimo kokybės, nemažina revaskuliarizacijos procedūrų bei didžiųjų širdies ir kraujagyslių komplikacijų skaičiaus.  

Kongrese buvo pranešta, kad, palyginti vien su angiografiniu vertinimu, FTR tyrimas netgi buvo susijęs su ilgesniu diagnostinio vertinimo laiku ir daugiau komplikacijų.

FTR tyrimas, kaip priemonė įvertinti susiaurėjusius segmentus vainikinėse arterijose, leidžia kardiologams įvertinti hemodinaminį susiaurėjimų reikšmingumą ir atlikti intervencijas tik tose arterijose, kurių stenozės sukelia miokardo išemiją, be reikalo negydant arterijų su hemodinamiškai nereikšmingais pažeidimais. Šis tyrimas rekomenduojamas pacientams, kuriems planuojama PVAI, remiantis keliais atsitiktinių imčių tyrimais, įskaitant pagrindinį – FAME tyrimą. Planuojant RIPCORD 2 tyrimą, buvo iškelta hipotezė, kad sistemingai atliekamas diagnozuojant VA ligą FTR tyrimas galėtų sumažinti išteklių naudojimą ir pagerinti gyvenimo kokybę, palyginti su vien angiografija.

Anksčiau paskelbtame ne atsitiktinių imčių RIPCORD 1 tyrime intervencinių kardiologų buvo paprašyta parengti 200 stabiliąja krūtinės angina sergančių pacientų gydymo planą, remiantis vien angiografija. Pateikus FTR tyrimo rezultatus, dėl naujos informacijos gydymo planas pasikeitė 36 proc. atvejų.

Todėl ir buvo nutarta atlikti tyrimą visiems pacientams, kuriems angiografija buvo atliekama dėl stabilios išeminės ligos. RIPCORD 2 pateikė atsakymą.

Atvirame atsitiktinių imčių RIPCORD 2 tyrime buvo tiriami 1 136 Jungtinės Karalystės 17 centrų pacientai. Jų amžiaus vidurkis buvo 64 metai, vyrai sudarė 74 procentus. Visiems tiriamiesiems buvo rasta bent vienos vainikinės arterijos 30 proc. ar didesnio laipsnio stenozė, tinkama PVAI ar VA jungčių operacijai (VAJO).

Pacientai pateko į grupę, kurioje buvo atliekamas FTR tyrimas kartu su angiografija arba tik angiografija.

Pirminės analizuojamosios baigtys buvo bendra gydymo kaina, gyvenimo kokybė ir krūtinės anginos būklė po vienų metų. Rezultatai parodė, kad visų ligoninių išlaidų mediana per metus šiose dviejose grupėse buvo panaši (p = 0,137). Stacionarinių ir ambulatorinių išlaidų, lovadienių ar ambulatorinių apsilankymų skaičius grupėse nesiskyrė. Be to, per vienus metus gyvenimo kokybės ir krūtinės anginos būklės rodikliai grupėse taip pat reikšmingai nesiskyrė (p = 0,88).

Kalbant apie antrines baigtis, abiejose grupėse buvo panašus mirčių, insultų, miokardo infarktų ir neplanuotų revaskuliarizacijų skaičius (p = 0,64). Be to, nebuvo reikšmingo skirtumo ir abiejų grupių pacientų tolesnės taktikos įvertinime. Tačiau FTR grupėje gydymo strategija buvo pasirinkta iš karto po diagnostinės procedūros daugiau kaip 98 proc. pacientų, o vien angiografijos grupėje tolesnis tyrimas buvo reikalingas 14,7 proc. pacientų.

Tačiau FTR tyrimas buvo susijęs su kai kuriais santykiniais trūkumais. Tai buvo gerokai ilgesnis vidutinis procedūros laikas (69, palyginti su 42,4 minutės; p < 0,001), žymiai didesnis vidutinis kontrasto naudojimas (206, palyginti su 146,3 ml; p < 0,001) ir žymiai didesnė vidutinė apšvitos dozė (6 608,7, palyginti su 5 029,7 cGy/cm2; p < 0,001). Buvo 10 komplikacijų (1,8 proc.), susijusių su FTR tyrimu.

Ar RIPCORD 2 tyrimo rezultatai pakeis gairių rekomendacijas atlikti FTR planuojant PVAI?

Kongrese ekspertų buvo aiškiai pabrėžta, kad FTR strategijos pranašumo nebuvimas šiame tyrime jokiu būdu neturėtų sumažinti naudos įrodymų FTR naudoti selektyviai, kaip šiuo metu rekomenduojama gairėse. FTR turi savo aiškią vietą, kai vertinama, kuriuos iš daugelio VA susiaurėjimų reikia stentuoti, o kurių – nereikia.

 

Plačiau skaitykite LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALE, 2021 m. nr. 8