Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido periodinį sveikatos statistikos leidinį „Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2019 m. (išankstiniai duomenys)”. Jame pateikiami pagrindiniai išankstiniai praėjusių metų Lietuvos gyventojų sveikatos ir svesiatos priežiūros įstaigų veiklos rodikliai.

Gastroezofaginio refliukso liga ir stresas

2020-05-22

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra plačiai visame pasaulyje paplitęs virškinimo sutrikimas, pasireiškiantis nuo 3 proc. iki 33 proc. populiacijos (1 lentelė). GERL yra dažna liga, o jos paplitimas bendrojoje populiacijoje pastaruoju metu didėja, ypač gerai ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Maždaug pusė visų suaugusiųjų kada nors gyvenime yra jautę refliukso sukeltus simptomus. Pastaraisiais dešimtmečiais pastebimas vis didesnis streso ir GERL ryšys: ūminis ir lėtinis stresas ūmina su šia liga susijusius simptomus. Daugelis sutrikimų atsiranda dėl streso, ypač jei stresas sunkus ir ilgalaikis. Laiku negydant GERL, gali pasireikšti rimtų sveikatos komplikacijų, tokių kaip stemplės adenokarcinoma, Bareto stemplės vystymasis (ikivėžinė liga), tai, žinoma, lemia dideles medicinos išlaidas ligai diagnozuoti, gydyti ir valdyti.

 

Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginis refliuksas – tai natūralus fiziologinis procesas, kurio metu rūgštus skrandžio turinys grįžta atgal į stemplę. Ši fiziologinė būklė nebūtinai sukelia nemalonius simptomus, tačiau jei atsiranda simptomų, tuomet pasireiškia gastroezofaginio refliukso liga. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – tai yra lėtinė virškinimo trakto liga, kuria sergant rūgštus skrandžio turinys pažeidžia stemplės gleivinę ir sukelia nemalonius, gyvenimo kokybę bloginančius simptomus. Abi lytys yra vienodai linkusios sirgti šia liga, o sergamumas didėja su amžiumi.

GERL atsiranda dėl daugybinių predisponuojančių viršutinio virškinimo trakto motorikos sutrikimo veiksnių, dėl to padidėja refliuksas ir sumažėja gleivinės atsparumas skrandžio turiniui. Veiksniai, lemiantys GERL išsivystymą: sumažėjęs apatinio stemplės rauko tonusas arba rauko silpnumas, dažnas trumpalaikis apatinio stemplės rauko atsipalaidavimas, padidėjęs stemplės jautrumas, sumažėjęs stemplės gleivinės jautrumas skrandžio turiniui, neefektyvus stemplės judrumas, netaisyklingas maisto turinio slinkimas, blogas atsakas į dažną, greitą maisto rijimą, stemplės diafragmos išvarža. Dėl vieno ar kelių iš šių mechanizmų pasireiškimo rūgštus skrandžio turinys patenka į stemplę ir sukelia simptomus, kurių negydant gali pasireikšti sunkesnių komplikacijų. Kai kuriems pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga, dažnas ir sunkus refliuksas gali sukelti refliuksinį ezofagitą.

GERL rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, per didelis kūno masės indeksas (KMI), rūkymas, nerimas, stresas, depresija, mažas fizinis aktyvumas. GERL gali pasireikšti kaip neerozinė refliukso liga – kai tipiški GERL simptomai pasireiškia nesant endoskopijos metu matomo gleivinės pažeidimo, arba kaip erozinis ezofagitas – kai pacientams atliekant endoskopijos tyrimą matoma histopatologinių stemplės gleivinės pokyčių.

 

 

1 lentelė. GERL paplitimas pasaulyje

18–28 proc.

 Šiaurės Amerika

 9–26 proc.

 Europa

    3–8 proc.

 Rytų Azija

  9–33 proc.

 Viduriniai Rytai

        12 proc.

 Australija

        23 proc.

 Pietų Amerika

 

 

Streso poveikis

Stresas – tai bet koks nemalonus emocinis išgyvenimas, kartu su juo pasireiškia įvairūs biocheminiai, fiziologiniai ir elgesio pokyčiai. Distresas, dar kitaip žinomas kaip neigiamas stresas, daro neigiamą, žalingą poveikį sveikatai, turi įtakos imuninei, širdies ir kraujagyslių, centrinei nervų ir neuroendokrininei sistemoms. Streso poveikis mitybai ir virškinimo traktui yra reikšmingas, nes stresas gali sutrikdyti virškinimo trakto motoriką, padidinti visceralinį dirglumą, pakeisti įvairių virškinimo trakto sekretuojamų medžiagų kiekį ir sekrecijos greitį, keisti žarnyno barjero pralaidumą, pabloginti virškinimo trakto audinių aprūpinimą krauju, padidinti žarnyno bakterijų skaičių. Klinikiniai tyrimai rodo tiesioginį streso poveikį dirgliosios žarnos sindromui, žarnyno uždegimui, pepsinių opų atsiradimui, GERL.

Ūminis stresas ūmina GERL simptomus, keičia skausmo suvokimo slenkstį. Tyrimais įrodyta, kad stresas neigiamai veikia normalią virškinimo trakto funkciją, turi įtakos absorbcijai, žarnyno pralaidumui, gleivių ir skrandžio rūgšties sekrecijai, jonų kanalų funkcijai. Stresas didina virškinimo trakto reakciją į uždegimą ir gali suaktyvinti buvusį uždegimą, pagreitinti jau vykstantį uždegiminį procesą. Dėl streso išskiriami mediatoriai didina ląstelių pralaidumą ir T limfocitų susitelkimą, o jų agregacija lemia uždegiminių žymenų susidarymą – tai galiausiai sukelia uždegimines ligas.

Stresas gali daryti įtaką apetitui veikdamas per N-metil-D-aspartato glutamato receptorius, smegenyse esančią limbinės sistemos dalį – migdolą, todėl streso mažinimas persivalgant prisideda prie didėjančios nutukimo problemos. Stresą patiriantys asmenys dažniau skundžiasi su GERL susijusiais simptomais. Daugiau nei du trečdaliai GERL sergančių pacientų teigia, kad patiriant stresą jų jaučiami ligos simptomai sustiprėja. Kaip ir kitos sveikatos problemos, GERL gali taip pat sukelti stresą, ir priešingai – stresas gali lemti GERL. Stresas sumažina apatinio stemplės rauko tonusą, sukelia pakartotinį ezofagitą padidindamas stemplės gleivinės pralaidumą, dėl to paūmėja GERL simptomai (1 pav.). Japonų atliktame tyrime buvo apklausti 12 653 pacientai, sergantys GERL, nustatyta, kad nuolatinis stresas buvo dažniausias gyvenimo veiksnys (45,6 proc. pacientų), susijęs su GERL simptomais.

 

                                                                                  

                                                                             

 

1 pav. Streso poveikis GERL vystymuisi

 

Simptomai

GERL simptomai gali būti tipiniai, pasireiškiantys daugumai sergančiųjų, tačiau gali būti ir netipiniai, iš pirmo žvilgsnio lyg susiję ne su virškinimo trakto problemomis, o su kvėpavimo takų pažeidimais ar netgi pavojingais širdies ir kraujagyslių sistemos susirgimais. Pagal tai simptomai skirstomi į dvi grupes: virškinimo organų simptomai ir nevirškinimo organų – ekstraezofaginiai simptomai. Klasikinis ir dažniausiai paplitęs skundas yra rėmuo – tai deginantis ir graužiantis pojūtis epigastriume ar krūtinėje, plintantis link burnos. Rėmuo dažniausiai vargina 30–60 min. po valgio ir atsigulus. Žmogui gali pasireikšti šie virškinimo organų simptomai: pykinimas, raugėjimas, atpylimas rūgščiu turiniu, dispepsija. Ekstraezofaginiais simptomais laikomi balso užkimimas (ypač rytais), lėtinis gerklės skausmas, astmos priepuoliai, lėtinis kosulys, dusulys, dantų erozijos, dantenų problemos.

Laiku nesikreipiant pagalbos ir negydant GERL pasireiškia pavojingi simptomai: disfagija (rijimo pasunkėjimas), odinofagija (skausmingas rijimas), kraujavimas iš virškinimo trakto, anemija, svorio kritimas – tai gali reikšti rimtas komplikacijas, tokias kaip ezofagitas, stemplės striktūra, stemplės erozijos ar opos, Bareto stemplė, stemplės adenokarcinoma.

 

Gydymas

Pagrindinis GERL gydymo tikslas yra panaikinti simptomus, išgydyti ezofagitą ir užkirsti kelią galimoms komplikacijoms. Taikant medikamentinį gydymą siekiama pagrindinio tikslo – padidinti skrandžio rūgšties pH, kad būtų sudaryta tinkama aplinka pažeistiems audiniams gyti, simptomams mažėti ir būtų užkertamas kelias naujų pažeidimų atsiradimui. Pavyzdžiui, norint išgydyti refliuksinį ezofagitą optimaliai skrandžio aplinkai palaikyti yra reikalinga 15–21 val. per parą skrandžio pH daugiau nei 4, o pepsinei opai gydyti optimalus pH < 3 18–20 val. per parą.

GERL gydymą sudaro gyvenimo būdo keitimas, medikamentinė terapija antacidiniais ir antisekreciniais preparatais bei intervencinis gydymas. GERL būdinga dažni ligos recidyvai, todėl norint pasiekti ilgalaikį poveikį tikslingas ilgalaikis kompleksinis gydymas, t. y. medikamentinis gydymas derinamas kartu su mitybos įpročių korekcija.

Gyvenimo būdo keitimas yra pagrindinis GERL gydymo aspektas. Pacientui reikėtų mesti padidėjusį svorį, pakelti galvūgalį miegant, atsisakyti tabako ir alkoholio, maisto, kuris gali paūminti simptomus. Derėtų sumažinti ar visai atsisakyti šių maisto produktų: šokolado, kavos, svogūnų, mėtų, gazuotų gėrimų, alkoholio, citrusinių vaisių bei riebių maisto produktų. Svarbūs valgymo įpročiai, kurių reikšmingiausias yra valgymo laikas – nevalgyti likus 3–4 val. iki miego; suvalgomos porcijos kiekis – valgyti dažnai ir po nedaug; maisto rūgštingumas – atsisakyti rūgštingumą didinančių maisto produktų.

Medikamentinis gydymas apima antacidinių ir antisekrecinių preparatų vartojimą. Antacidiniai medikamentai yra silpnos bazės, neutralizuojančios skrandžio rūgštingumą ir sumažinančios skausmą, jų poveikis yra trumpesnis, tad yra tinkami tik epizodiniams, pvz., po valgio atsirandantiems refliukso simptomams slopinti. H2 receptorių blokatoriai slopina skrandžio rūgšties sekreciją blokuodami skrandžio dengiamosiose ląstelėse esančius H2 receptorius.

Deja, ranitidino tabletėse aptikus žmogui pavojingo kancerogeno – N-nitrozodimetilamino (NDMA,) priemaišų, JAV Maisto ir vaistų administracija 2019 m. rugsėjo 13 d. paskelbė atšaukianti iš rinkos šiuos preparatus. Kita vertus, protonų siurblio inhibitoriai (PSI) blokuoja H+/K+ ATPazę ir yra veiksmingesni nei H2 blokatoriai, nes veikia bendrą rūgšties sekreciją.

Vartojant PSI gyjama greičiau, mažesnis recidyvų skaičius. Skrandžio rūgštį slopinantys vaistai palengvina ir galiausiai daugeliui pacientų panaikina simptomus, užkerta kelią komplikacijoms. PSI klinikinėje praktikoje naudojami net tik su skrandžio sekrecija susijusioms padidėjusio rūgštingumo būklėms gydyti, bet ir funkciniams simptomams slopinti.

Intervencinis gydymas apima antirefliuksinę operaciją, vadinamą laparoskopine fundoplikacija, ir bariatrinę chirurgiją, atliekamą nutukusiems žmonėms. Atliekant fundoplikaciją, laparoskopu susiaurinama diafragmoje esanti stemplinė anga, atliekama šios angos plastika, sutvirtinamas stemplės apatinėje dalyje esantis raukas – apgaubiamas skrandžio dugno audiniu suformuojant iš skrandžio dugno antirefliuksinį volelį. Po laparoskopinės fundoplikacijos GERL sukeliami simptomai visai išnyksta, pagyja apie 85 proc. šį chirurginį gydymo būdą pasirinkusių pacientų.

Nors kompleksinis GERL gydymas yra nesudėtingas, vis dėlto pacientams reikalingas ilgalaikis gydytojų stebėjimas ir ilgalaikė savikontrolė, ypač keičiant gyvenimo būdą, mitybą. Sėkmingas GERL gydymas reikšmingai pagerina gyvenimo kokybę: sumažėja fizinis skausmas, padidėja fizinės ir socialinės funkcijos, pagerėja emocinė savijauta.

 

 

Pantoprazolas – medikamentinio gydymo pasirinkimas

Visame pasaulyje GERL sėkmingai gydoma protonų siurblio inhibitorių klasės vaistais. Tai yra veiksmingiausi vaistai tiek pradiniu, tiek palaikomuoju šios ligos gydymo etapu. Pantoprazolas – vienas iš populiariausių protonų siurblio inhibitoriams priklausančių vaistų, greitai ir sėkmingai slopinantis skrandžio rūgšties gamybą, todėl greitai palengvina simptomus. Pantoprazolo eliminacijos pusperiodis ilgas, taigi jis veikia ilgai – net 24 val. (ilgiausiai iš visų PSI), todėl šį vaistą patogu vartoti – pakanka vienos tabletės per parą. Paprastai tai labai gerai toleruojamas, retai šalutinių poveikių sukeliantis antisekrecinis medikamentas. Nors ir šalutinių poveikių pasitaiko retai, vis dėlto reikėtų paminėti dažniausius, tai – galvos skausmas, pykinimas, viduriavimas, pilvo skausmas, nuovargis ir galvos svaigimas.

Pantoprazolas mažai sąveikauja su kitais vaistais, įrodyta, kad jis yra saugus ir veiksmingas senyvo amžiaus žmonėms, sergantiems inkstų ar vidutinio sunkumo kepenų ligomis. Šis vaistas mažina skrandžio rūgšties sekreciją, negrįžtamai slopindamas H+/K+ ATPazę skrandžio parietalinėse ląstelėse. Palyginti su kitais PSI, pantoprazolas yra ne toks aktyvus neutralioje ar vidutiniškai rūgščioje terpėje (pH 3–5), siauras pH langas neleidžia pantoprazolui veikti kitose kūno vietose, išskyrus skrandį, todėl taip sumažėja neigiamas vaisto poveikis. Geriamojo pantoprazolo biologinis prieinamumas yra 77 proc., o jo absorbcijai įtakos neturi nei maistas, nei antacidiniai vaistai. Pantoprazolas visiškai metabolizuojamas kepenyse CYP2C19 ir CYP3A4 per kepenų citochromo P450 sistemą, iki 80 proc. neaktyvių vaisto metabolitų pašalinama per inkstus.

Pantoprazolas yra saugus ir leidžia veiksmingai valdyti erozinę ir neerozinę GERL tiek pradėjus gydyti, tiek tęsiant palaikomąjį gydymą. Jis yra veiksmingesnis už kitus PSI ir H2 receptorių blokatorius. Tyrimais nustatyta, kad omeprazolas mažina klopidogrelio antitrombocitinį aktyvumą, o pantoprazolas neturi jokios įtakos klopidogrelio efektyvumui, tai užtikrina pantoprazolo saugumą vartojant su kitais medikamentais. Palyginti su kitais PSI, pantoprazolas mažiau sąveikauja su kitais vaistais (antihipertenziniais, antidepresantais, statinais), yra saugus ir veiksmingas ilgą laiką gydant pagyvenusius žmones, ypač jei padidėjusi nepageidaujamos vaistų sąveikos rizika. Pantoprazolą gerai toleruoja inkstų nepakankamumu ir lengvo ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimu sergantys pacientai, tačiau jis turi santykinę kontraindikaciją sergant sunkiu kepenų nepakankamumu.

 

 

Parengė gyd. Eglė Aukščiūnaitė

 

Plačiau skaitykite žurnale „Farmacija ir laikas“ 2020 m. Nr. 3–4.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.