Antitrombozinis gydymas PV sergantiems pacientams, kuriems pasireiškė ūminės išemijos sindromas ir numatomas intervencinis gydymas

2018-01-25

Europos kardiologų draugijos Trombozių darbo grupės 2015 m.  dokumentas, patvirtintas Europos širdies ritmo asociacijos ir Europos perkutaninės kardiovaskulinės intervencijos asociacijos 

Įvadas

Prieširdžių virpėjimas (PV) yra dažniausia ilgalaikė širdies aritmija, didinanti sergamumo bei mirtingumo nuo insulto ir kitų tromboembolinių komplikacijų riziką. Todėl labai svarbu PV sergantiems asmenims, ypač kuriems nustatyta vidutinė–didelė tromboembolijos (TE) rizika, trombozių profilaktikai skirti vitamino K antagonistų. Maždaug 70–80 proc. PV sergančių pacientų reikia nuolat vartoti geriamuosius antikoaguliantus (GAK), o apie 20–30 proc. jų diagnozuota ir išeminė širdies liga (IŠL). Apskaičiuota, kad PV turi 1–2 proc. populiacijos, taigi nuo 1 iki 2 mln. europiečių, nuolat vartojančių GAK, gali bet kada prireikti atlikti perkutaninę vainikinių arterijų intervenciją (PVAI), implantuoti stentą.

Stentų naudojimo klinikinėje praktikoje ilgalaikiai rezultatai atskleidė dvi pagrindines problemas – jų restenozę bei trombozę. Siekiant sumažinti stentų restenozės atvejų, vis dažniau implantuojami vaistais dengti stentai (VDS), tačiau tada, norint sumažinti ankstyvosios bei vėlyvosios stentų trombozės riziką, būtina ilgalaikė antitrombocitinė terapija dviem vaistais: aspirinu ir tienopiridinu (dažniausiai klopidogreliu). Vis dėlto aspirino ir klopidogrelio derinys prasčiau apsaugo nuo insulto nei GAK. Ir atvirkščiai – monoterapija GAK nepakankamai apsaugo nuo stentų trombozės. Taigi PV sergančių pacientų, kuriems pasireiškia ūminės išemijos sindromas (ŪIS), gydymas kelia tam tikrų keblumų ir painiavą. Vis dažniau ligoniams, kuriems ŪIS pasireiškia miokardo infarktu (MI) su ST pakilimu, yra atliekama pirminė PVAI, po kurios skiriama sudėtinė antitrombocitinė terapija. MI be ST pakilimo atveju taip pat skiriama antitrombocitinė terapija dviem vaistais, be to, kaip rekomenduoja gairės, vis dažniau taikoma ankstyva invazinė revaskuliarizacija. Dabartinės ŪIS ir PVAI gairės rekomenduoja aspirino ir klopidogrelio derinį vartoti po ŪIS (12 mėn., nesvarbu, taikyta PVAI ar ne), po stento implantacijos (4 sav. esant pliko metalo stentui (PMS) ir iki 12 mėn. esant VDS). Kai PV pacientui insulto rizika yra vidutinė–didelė (1 balas pagal CHADS2 – vidutinė rizika, >1 balo – didelė rizika) ir reikalingas ilgalaikis gydymas GAK, turi būti išlaikyta pusiausvyra tarp apsaugos nuo insulto ir stento trombozės po PVAI, išvengta gausaus kraujavimo taikant sudėtinę antitrombozinę terapiją. Taigi pacientai, kurie nuo PV jau vartoja GAK, pasireiškus ŪIS (taip pat atliekant planinę PVAI ir implantuojant stentą), teoriškai turėtų būti pradedami gydyti trimis vaistais: dviem antiagregantais ir GAK, nepaisant galimos kraujavimo rizikos. Ligoniams, kuriems reikalingas nuolatinis gydymas GAK, derėtų neimplantuoti pirmos ir antros kartos VDS, kad nereikėtų ilgalaikės antitrombocitinės terapijos dviem vaistais. Deja, ne visuomet prieš implantuojant stentą žinoma, kad pacientas vartoja GAK, arba tai paaiškėja jau implantavus stentą. Kol kas stokojama įrodymų, kokia optimali gydymo strategija turėtų būti taikoma PV sergantiems pacientams. Dabartinėse antitrombozinio gydymo po PVAI esant PV gairėse šiai problemai dėmesio skiriama mažai.

 

Trombogenezės patofiziologijos aspektai, svarbūs klinikinei praktikai

 

Insulto ir kitų sisteminių tromboembolinių komplikacijų trombogenezė esant PV

Su vožtuvų patologija nesusijusiu PV sergančių asmenų, kurie nevartoja antitrombozinių vaistų grupėje, metinis išeminio insulto ir kitų sisteminių TE komplikacijų dažnumas yra 5 proc., o to paties amžiaus PV nesergančių asmenų – 0,5–1 proc. Kai PV sergantis asmuo turi reumatinę širdies ligą, ypač dviburio vožtuvo stenozę, TE rizika padidėja 5 kartus. Reumatinė širdies liga serga 15 proc. PV turinčių Vakarų šalių gyventojų, bet pasaulyje ši problema dar didesnė. Per gyvenimą maždaug vienas iš trijų PV sergančių pacientų, nevartojančių antikoaguliantų, patirs išeminį insultą, kuris maždaug dviem trečdaliams bus kardioembolinis, o vienam trečdaliui – aterotrombozinis. Kardioemboliniai insultai lemia didesnį neįgalumą nei aterotromboziniai, be to, jiems būdingas didesnis ankstyvasis mirtingumas.

Tromboembolijos rizika yra panaši tiek paroksizminio, tiek persistentinio, tiek permanentinio PV atvejais. Ji padidėja esant klinikiniams rizikos veiksniams, ypač persirgtam insultui ar dviburio vožtuvo stenozei/protezui. CHADS2 (angl. Congestive heart failure – širdies nepakankamumas; Hypertension hipertenzija; Age amžius; Diabetes cukrinis diabetas; previous ischemic Stroke – persirgtas išeminis insultas) balo apskaičiavimas yra paprasčiausias ir dažniausiai naudojamas būdas numatant TE riziką pacientams, sergantiems su vožtuvų patologija nesusijusiu PV. Jei pacientas surenka 2 ar daugiau balų, laikoma, kad rizika didelė ir reikalinga antikoaguliacija varfarinu (1 lentelė). Be to, yra sudarytos kraujavimo rizikos įvertinimo lentelės, pateikti kraujavimo rizikos veiksniai, tačiau reikėtų prisiminti, kad, didėjant insulto rizikai, didėja ir kraujavimo rizika, o dėl to dažnai tenka nutraukti gydymą GAK.

Daugėja įrodymų, kad, esant PV, polinkis formuotis trombams susijęs su keletu esminių patofiziologijos mechanizmų, kuriuos paaiškina Virchovo triada. Kai yra PV, trombai daugiausia sudaro iš fibrino, trombocitai šiuo atveju atlieka mažesnį vaidmenį, todėl GAK PV pacientus nuo insulto apsaugo veiksmingiau nei antitrombocitiniai preparatai.

Nenormalūs kraujo tėkmės pokyčiai yra akivaizdūs esant kraujo sąstoviui kairiajame prieširdyje (KP), o atliekant stemplinę echokardiografija matomi kaip spontaninis echokontrastas. Išnykus sinchroninei prieširdžių sistolei sulėtėjusi kraujo tėkmė lemia sąstovį, ypač KP ausytėje. Stempline echokardiografija trombo likutis KP ausytėje nustatomas daugiau nei 40 proc. ūminės TE ištiktų PV sergančių pacientų. Kraujagyslių sienelių pokyčiai paprastai išduoda struktūrinę širdies ligą (ji nustatoma maždaug 70 proc. PV pacientų), kaip antai: KP išsiplėtimą, prastą sistolinę ir (ar) diastolinę kairiojo skilvelio (KS) funkciją, dviburio žiedo kalcifikaciją ir kt. Literatūroje aprašomas „protrombozinis“ KP endokardo paviršius, kai endokardo tarpląsteliniame užpilde randama edeminė/fibroelastinė infiltracija. PV sergantiems pacientams KP ausytė – ne vienintelis TE šaltinis. Trombai gali susiformuoti ir kairiajame prieširdyje, kairiajame skilvelyje, kylančiojoje aortoje, miego ir galvos smegenų arterijose. Sutrikus prieširdžių endokardo funkcijai, suaktyvėja protrombozinių molekulių, kaip antai audinių faktorius ir von Vilebrando faktoriaus, išsiskyrimas. Trečiasis Virchovo triados komponentas kraujo sudėties pokyčiai – yra plačiai aprašytas. Jam priklauso hemostazė ir suaktyvėję trombocitai, taip pat fibrinolizė, uždegimas ir augimo faktoriai. Esant PV, ši patologinių pokyčių triada didina polinkį į trombogenezę, todėl 1994 m. pasiūlyta PV laikyti protrombozine ar hiperkoaguliacijos būkle. Pažymėtina, kad kraujotakoje cirkuliuojantys protrombozės bei su uždegimu susiję biologiniai žymenys turi prognozinės reikšmės esant PV.

Iš klinikinių atsitiktinių imčių antitrombozinių vaistų tyrimų rezultatų galima daryti apytiksles išvadas, kad, esant PV, koaguliacijos ir suaktyvėjusių trombocitų vaidmuo TE patogenezėje yra panašus. Pacientus, sergančius su vožtuvų patologija nesusijusiu PV, gydant vidutinėmis GAK dozėmis (TNS palaikant 2–3) santykinė insulto rizika, palyginti su placebu, sumažėjo apytikriai 65 proc., o gydant aspirinu – apie 20 proc. Lyginant su aspirinu, vidutinės GAK dozės santykinę insulto riziką sumažina 40 proc., o lyginant su aspirinu ir klopidogreliu – 30 proc. Įdomu tai, kad vidutinę–didelę riziką turinčius su vožtuvų patologija nesusijusiu PV sergančius pacientus, kurie nenori vartoti varfarino, aspirinas su klopidogreliu nuo insulto apsaugojo geriau nei vien tik aspirinas.

Gauti rezultatai rodo, kad koaguliacijos slopinimas – pagrindinis būdas apsaugoti nuo PV sąlygotos TE. Kiek mažesnis, bet svarbus ir trombocitų vaidmuo – jie dalyvauja aterotrombozinių (t. y. nekardioembolinių) trombų susidarymo procese.

 

1 lentelė. Klinikiniai veiksniai, lemiantys didesnę insulto bei kitų tromboembolinių komplikacijų ir kraujavimo rizika PV atvejais

Tromboembolijos rizikos veiksniai

Kraujavimo rizikos veiksniai

Persirgtas insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis, embolija

Smegenų kraujagyslių liga

Amžius ≥75 m.

(Amžius nuo 65 iki 74 m.)

Senyvas amžius (>75 m.)

Širdies nepakankamumas arba vidutinė–sunki kairiojo skilvelio disfunkcija, nustatyta echokardiografija (pvz., išstūmimo frakcija ≤ 40 proc.)

(Kraujagyslių liga)

Persirgtas miokardo infarktas arba išeminė širdies liga

Arterinė hipertenzija

Nekontroliuojama arterinė hipertenzija

Cukrinis diabetas

?

(Moteriškoji lytis)

?

Dviburio vožtuvo stenozė

Širdies vožtuvo protezas

 

 

Anemija

(Inkstų disfunkcija (III–V stadija))

(Inkstų disfunkcija (III–V stadija))

 

Kraujavimas anamnezėje

 

Kartu vartojami kiti antitromboziniai vaistai, pvz., antitrombocitiniai

Pažymėtina, kad daugelis veiksnių didina abiejų grupių nepageidaujamų komplikacijų riziką. PV sergantiems pacientams TE komplikacijų pasitaiko dažniau nei sunkaus kraujavimo. Mažiau pagrįsti veiksniai pateikti skliaustuose.

 

Trombogenezė ŪIS, PVAI, stentavimo atvejais

Ūminės išemijos sindromui, kuriam priskiriama nestabili krūtinės angina, MI su ST pakilimu ir be jo, būdingi bendri patofiziologiniai procesai: vainikinės arterijos plokštelės įplyšimas ar erozija ir trombo formavimasis, lydimas miokardo išemijos.

Pacientams, kuriems pasireiškia didelę komplikacijų grėsmę keliantis ŪIS, ypač MI su ST pakilimu ir didelės rizikos MI be ST pakilimo, skubiai atlikta PVAI padeda pasiekti geriausių rezultatų ir išvengti didesnių komplikacijų. Atlikus PVAI bei implantavus stentą, gydymo dviem vaistais – aspirinu ir tienopiridininiu ADP receptorių blokatoriumi – paprastai nepakanka, taigi periprocedūriniu laikotarpiu prireikia skirti ir trečią vaistą – glikoproteino IIb/IIIa antagonistą. Jei implantuotas VDS, jo vidinis sluoksnis endotelio ląstelėmis pasidengia daug lėčiau nei PMS, todėl pacientus reikia ilgiau gydyti keliais antitrombocitiniais vaistais.

Daugeliu atvejų ŪIS sukelia lokali vainikinių arterijų (VA) endotelio paviršiaus patologija, paprastai – aterosklerozinės plokštelės pažaida. Apie 25 proc. atvejų lemia paviršinės aterosklerozinę plokštelę dengiančių endotelio ląstelių erozija, kitus 75 proc. – aterosklerozinės plokštelės plyšimas. Atliekant PVAI, kraujagyslės sienelė dar labiau žalojama, o tai skatina vietinius protrombozės procesus. Norint išvengti išplėsto segmento restenozės, implantuojamas stentas, o taip sužadinamos tolesnės (dažnai lėtines) protrombozės/prouždegimo reakcijos, nukreiptos prieš atsiradusį „svetimkūnį“.

Naudojant VDS, kurie padengti antiproliferacinėmis medžiagomis, slopinami restenozės procesai, bet kartu ir reendotelizacija, todėl aktyvūs protrombozinės/prouždegimo procesai gali tęstis mėnesius ar metus ir prisidėti prie stento trombozės netgi po vienerių metų. Galimas ir lėtinis koaguliacijos suaktyvėjimas – kai kuriuose straipsniuose skelbiama, kad mikroskopiniais tyrimais stentų galuose nustatyta fibrino sankaupų.

 

Protrombozinė ir prouždegimo būklė

Normaliai kraujagyslių endoteliui būdingos antitrombozinės savybės, nes išskiria medžiagas, slopinančias trombocitų aktyvumą (azoto oksidą (NO), prostacikliną (PGI2)) bei koaguliaciją (audinių faktoriaus inhibitorių, heparano sulfatą) ir gamina audinių plazminogeno aktyvatorių, kuris skatina fibrinolizę. Kai susidaro paviršinių erozijų, endotelis suaktyvėja palaikyti hemostazę, todėl ima veikti protromboziškai: išskiria von Vilebrando faktorių, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorių-1, mažiau išsiskiria NO ir PGI2. Visa tai aktyvina trombocitus, kurie ant savo paviršiaus gali suaktyvinti koaguliacijos procesus. Kai savaime ar dėl PVAI įplyšta aterosklerozinė plokštelė, cirkuliuojantis kraujas ima kontaktuoti su subendoteliniu sluoksniu ir aterosklerozinės plokštelės sudedamosiomis dalimis. Kolagenas toliau skatina trombocitų aktyvumą, o audinių faktorius aktyvina koaguliaciją. Atsiranda sąlygos per trumpą laiką susidaryti trombui, kuris potencialiai gali užkimšti kraujagyslę.

Laikomasi nuomonės, kad IŠL ir PVAI atvejais vainikinių arterijų trombozės patogenezėje svarbiausią vaidmenį atlieka trombo formavimasis. Iš tiesų IŠL sergantiems pacientams antitrombocitinė terapija, palyginti su placebu, efektyviai sumažina didžiųjų ŠKL komplikacijų dažnumą. Antitrombocitinių vaistų derinys geriau apsaugo ir nuo trombozės, susijusios su PVAI, nei antitrombocitinis vaistas kartu su GAK. ŪIS patyrusiems pacientams, 9–12 mėn. vartojusiems aspiriną su klopidogreliu, didžiųjų ŠKL komplikacijų dažnumas sumažėjo nuo 11 proc. iki 9 proc. palyginti su tais, kurie vartojo tik aspiriną. Deja, vartojant du antitrombocitinius preparatus padaugėjo gausaus kraujavimo atvejų: nuo 2,7 proc. vartojant tik aspiriną iki 3,7 proc.

Asmenims, kuriems yra didelė ŠKL rizika ar pasireiškė IŠL, monoterapija tiek aspirino, tiek GAK didžiųjų ŠKL komplikacijų santykinę riziką sumažina panašiai (apie 20 proc.). Tai rodo, kad aterosklerozinės plokštelės plyšimas (kuris tikriausiai išprovokuoja daugumą ŪIS) sužadina trombogeninius procesus, kuriuose dalyvauja tiek trombocitai, tiek koaguliacija. Iš tikrųjų ŪIS atvejais gydymas aspirinu su GAK (varfarinu arba tiesioginio trombino inhibitoriumi) veiksmingumu pranoksta vieną aspiriną ir teoriškai nenusileidžia dviejų antitrombocitinių vaistų deriniui.

 

Tromboembolijos rizika stabilios ir ūminės IŠL atvejais, kai PVAI atliekama ir neatliekama

Per pirmuosius metus po ŪIS didžiųjų ŠKL komplikacijų metinis dažnumas yra 9–10 proc., dauguma jų ištinka per pirmuosius tris mėnesius. Stabilia IŠL sergantiems pacientams rizika yra daug mažesnė (2 proc.). Kaip minėta, po PVAI ir stentavimo restenozės atvejų dažnumas yra gerokai mažesnis nei po vien tik balioninės angioplastikos, bet didesnė rizika stento trombozės, kuri lemia didelį sergamumą ir mirtingumą. Atsitiktinių imčių tyrimuose stentų trombozė, įvykusi ŪIS metu, skiriama į neabejotiną (įrodyta angiografiškai ar autopsijos metu), galimą (susijusi su stentuota kraujagysle arba netikėta mirtimi per 30 dienų po PVAI) ir tikėtiną (susijusi su staigia netikėta mirtimi praėjus 30 dienų po PVAI). Jos dažnumas per pirmuosius ketverius metus po PVAI siekia apytikriai 0,5–1 proc. per metus.

Dauguma atvejų stentų trombozė įvyksta anksti (per pirmąsias 30 dienų) arba labai vėlai (po 1 metų). Ankstyvoji stentų trombozė daug dažnesnė esant nestabiliam ŪIS (1,4 proc.). Lyginant su PMS, implantavus VDS per pirmuosius metus trombozės atvejų pasitaiko mažiau, bet būna daugiau praėjus metams po PVAI. Nutraukus gydymą tienopiridininiais ADP receptorių antagonistais stentų trombozės atvejų padaugėja dešimteriopai. Naujausi tyrimai atskleidžia, kad citochromo P450 geno, kuris reguliuoja tienopiridinų metabolinį aktyvavimą, polimorfizmas yra reikšmingai susijęs su mažesniu antitrombocitiniu poveikiu bei trigubai dažnesne stentų tromboze. Todėl dabar antitrombocitinė terapija dviejų vaistų deriniu yra privaloma visiems pacientams, kuriems atliekama PVAI, tik jos trukmė svyruoja nuo 4 sav. implantavus PMS iki 1 metų ir ilgiau implantavus bet kurį VDS.

 

Gydomųjų procedūrų padariniai

Apskaičiuota, kad apie 5 proc. pacientų, kuriems atliekama PVAI, dėl PV reikalingas ilgalaikis gydymas GAK. Nenaudinga po vainikinių arterijų stentavimo varfariną laikinai pakeisti dviejų antitrombocitinių vaistų deriniu, nes naujausi stebėjimų rezultatai rodo, kad padaugėja komplikacijų. Remiantis turimais duomenimis, jei negydoma GAK, smarkiai padidėja PV pacientų mirštamumas po ūminio MI. Todėl derėtų laikinai sumažinti varfarino dozę, kad prieš intervencinę procedūrą TNS turi neviršyti 1,5–1,8. Įrodyta, kad tai yra saugu ir efektyviai apsaugo nuo TE po ortopedinių operacijų, bet mažas TNS nepakankamai apsaugo PV turinčius pacientus nuo insulto po PVAI.

Jei nustatyta didelė TE rizika, dabartinės gairės rekomenduoja laikinai nutraukus GAK skirti nefrakcionuotą hepariną (NFH) arba mažos molekulinės masės hepariną (MMMH). Šios rekomendacijos pagrįstos išsamiais įrodymais, nors nėra atlikta didelių atsitiktinių imčių tyrimų, kurie tai įrodytų. Nėra ir atsitiktinių imčių tyrimų, skirtų palyginti įvairias ilgalaikio gydymo GAK taktikas atliekant PVAI. Įrodyta, kad planinių operacijų ir invazinių procedūrų metu heparinas tinkamas ir saugus pacientams, kuriems laikinai reikia nutraukti GAK. Tačiau viename tyrimų nustatyta, kad 4,2 proc. iš 119 pacientų po širdies kateterizacijos išsivystė su enoksiparinu susijusios punkcijos srities komplikacijos. Taigi yra tam tikrų prielaidų, kad NFH vartoti saugiau nei MMMH.

Pacientams, kuriems atliekama PVAI, procedūros metu būtina ir antikoaguliacija, kad būtų išvengta ne tik tromboembolinių, bet ir trombinių pačios intervencijos komplikacijų. Tik labai kruopščiai atrinktiems mažos rizikos pacientams intervencinė procedūra gali būti atlikta be antikoaguliantų. Procedūros metu tradiciškai antikoaguliacijai skiriamas NFH, nors pastaruoju metu vis dažniau vartojami MMMH ar tiesioginiai trombino inhibitoriai.

Naujausiais duomenimis, nepertraukiama antikoaguliacija varfarinu gali pakeisti hepariną kateterinės procedūros metu išlaikant tinkamą pusiausvyrą tarp kraujavimo ir trombozinių komplikacijų. Vieno tyrimo, kuriame 530 pacientų buvo atliekama balioninė angioplastika per a. femoralis, rezultatai rodo, kad vartojant varfariną (TNS – 2,1–4,8) kraujavimo atvejų nepadaugėjo ir komplikacijų dažnumas buvo mažiausias. Kitame mažame tyrime, kuriame atrinktiems pacientams prieš diagnostinę vainikinių arterijų angiografiją, atliekamą per a. femoralis, buvo tęsiamas varfarino vartojimas, taip pat gausaus kraujavimo atvejų nenustatyta. Svarbu ir tai, kad pacientams, kuriems prieš intervencinę procedūrą buvo nutrauktas varfarino vartojimas, vėl pasiekti terapinės hipokoaguliacijos ribas prireikė vidutiniškai 9 dienų.

PVAI atlikimas nenutraukus varfarino vartojimo turi keletą teorinių pranašumų. Žinoma, kad TNS linkęs plačiai svyruoti, todėl po laikino varfarino nutraukimo tenka ilgokai vartoti hepariną, kol TNS pasiekia terapinės hipokoaguliacijos ribas. Antra, pakartotinis įsotinimas varfarinu gali sukelti trumpalaikę protrombozinę būklę dėl C ir S baltymo slopinimo. Mirtino nukraujavimo baimė, jei nebus laikinai nutrauktas GAK vartojimas, taip pat yra perdėta, nes varfarino antikoaguliacinis poveikis gali būti greitai nuslopintas skyrus aktyvių kraujo krešėjimo faktorių II, VII, IX ir X arba perpylus šviežiai šaldytos plazmos. Galiausiai, varfarino vartojimą privaloma nutraukti tik prieš tas vainikinių arterijų intervencines procedūras, pvz., kai reikalingas agresyvesnis intervencinis gydymas esant visiškai lėtinei okliuzijai dėl didesnės vainikinių arterijų perforacijos rizikos.

Taigi, nepertraukiamas gydymas GAK yra alternatyva skirti hepariną ir gali būti tinkamiausias pacientams, kuriems yra didelė trombozinių ir tromboembolinių komplikacijų rizika, nes varfarino nutraukimas bei pakartotinis įsotinimas juo sukelia trumpalaikę protrombozinę būklę. Pasirinkus būtent šią taktiką, rekomenduojama visiems pacientams intervencinę procedūrą atlikti per a. radialis, nes tada kraujavimų procedūros metu dažnumas būna mažesnis. Atliekant planines ar neskubias intervencines procedūras, kai paciento TNS yra 2–3, nebūtina papildomai skirti NFH, nes tai gali paskatinti su kraujavimu susijusias komplikacijas. Visiškai kita situacija esant MI su ST pakilimu, kai dažniausiai paciento TNS nėra žinomas: tokiu atveju, nepaisant TNS dydžio, reikia papildomai skirti NFH vidutinėmis dozėmis (30–50 VV/kg).

 

Aspirinas ir klopidogrelis

Aspirinas sumažina su intervencine procedūra susijusių išeminių komplikacijų dažnumą ir turėtų būti skiriamas visiems pacientams prieš bet kurią PVAI procedūrą. Remiantis atsitiktinių imčių tyrimais ir analizėmis, prieš procedūrą rekomenduojama skirti ir klopidogrelio. Nors nėra atsitiktinių imčių tyrimų, skirtų įvertinti šių vaistų saugumą ir efektyvumą pacientams, vartojantiems GAK, remiantis retrospektyviųjų tyrimų analizėmis, šiems pacientams taip pat rekomenduojamas aspirinas ir klopidogrelis.

 

Glikoproteino IIb/IIIa inhibitoriai (GPI)

Ūminės išemijos sindromų metu skiriant GPI, kraujavimo rizika padidėja vidutiniškai (2,4 proc., palyginti su 1,4 proc.). Deja, iš klinikinių tyrimų neturima duomenų apie jų saugumą varfarinu gydomiems pacientams, nes tokių pacientų grupė nebuvo sudaryta nė viename atsitiktinių imčių GPIIb/IIIa tyrime.

Klinikinėje praktikoje varfarinu gydomiems pacientams GPIIb/IIIa inhibitoriai skiriami daug rečiau (vaisto anotacijoje nurodoma, kad GPI skyrimas pacientams, kurių TNS > 2,0, vartojant varfariną, kontraindikuotinas, - redaktoriaus pastaba). Kaip matyti iš CRUSADE registro duomenų, kraujavimo komplikacijos nusveria GPI naudą. Pastaruoju metu gydymas GPI siejamas su didesne gausaus kraujavimo (13,8 proc., palyginti su 9,0 proc.) ir kraujo transfuzijos (10,8 proc., palyginti su 9,1 proc.) rizika varfariną vartojantiems pacientams ligoninėse, nesvarbu, kad PVAI buvo atlikta tik trečdaliui jų. Naujausiuose PVAI tyrimuose pacientams, gydomiems varfarinu, GPI nuo 3 iki 13 kartų padidino ankstyvojo gausaus kraujavimo riziką.

Klinikinėje praktikoje varfariną vartojantiems pacientams GPI skiriami labai įvairiai. Apskritai GPI linkę padidinti gausaus kraujavimo dažnumą, nepriklausomai nuo TNS procedūros laikotarpiu, todėl varfarino vartotojai jais turėtų būti gydomi atsargiai, o jei kraujagyslėse nėra masyvių trombų, jie išvis neskirtini. Esant stabiliai krūtinės anginai ar ŪIS su nepadidėjusiu troponino kiekiu, GPI duoda labai mažai naudos apsaugant nuo išemijos epizodų.

 

Bivalirudinas

Daugėja duomenų, kad ŪIS ir pirminės PVAI atveju gali būti skiriamas intraveninis tiesioginis trombino inhibitorius bivalirudinas. Lyginant su heparinu ir GPIIb/IIIa inhibitoriumi, didžiųjų ŠKL komplikacijų riziką jis mažina panašiai, bet sukelia mažiau kraujavimų. Tačiau dar stokojama duomenų apie bivalirudino poveikį PV sergantiems pacientams, ypač vartojant kartu su GAK.

 

Punkcijos vieta

Kraujagyslės punkcijos vieta, kaip ir pasirinkta antitrombozinė terapija, gali turėti didelės įtakos kraujavimo komplikacijoms. Daugelio atsitiktinių imties tyrimų ir registrų duomenys rodo, kad punktuojant a. radialis punkcijos vietos kraujavimo rizika yra mažesnė. Tuo tarpu a. femoralis punkcija, nepriklausomai nuo kitų veiksnių, didina su punkcijos vieta susijusių komplikacijų skaičių (rizikos koeficientas – 9,9), ypač pacientams, gydomiems varfarinu.

Po a. femoralis punkcijos kraujavimui stabdyti vietoje mechaninės kompresijos gali būti naudojami kraujagyslių uždarikliai, bet, metaanalizių duomenimis, ženklaus efekto mažinant hemoraginių ar kraujagyslinių komplikacijų nėra. Taigi, remiantis turimais įrodymais, antikoaguliantais gydomiems pacientams punktuoti pirmiausia turėtų būti pasirenkama a. radialis.

 

Stento trombozė

Atsitiktinių imčių tyrimai atskleidė, kad antitrombocitinė terapija dviem vaistais nuo stento trombozės apsaugo veiksmingiau nei aspirino ir varfarino derinys. STARS tyrime stento trombozės dažnumas negydant dviem antitrombocitiniais vaistais buvo gan didelis. Apskaičiuota, kad ŪIS metu stento trombozė gali įvykti 1 iš 70 atvejų.

Pranešimų apie PV pacientų stentų trombozę yra nedaug, be to, juose vadovautasi skirtingais diagnostikos kriterijais, kurie suvienodinti tik pastaraisiais metais. Klinikinėje praktikoje šiems pacientams stentų trombozė nustatoma retai, ypač taikant antitrombinę terapiją trimis vaistais, bet gan gerai nuo MI apsaugo ir varfarino bei aspirino derinys.

Vis dėlto pastaruoju metu manoma, kad pacientams, vartojantiems GAK, geriausias būdas išvengti stento trombozės ar tromboembolijos yra gydymas trijų vaistų deriniu. Duomenų apie varfarino ir klopidogrelio derinio saugumą kiekis ribotas, bet jis gali būti alternatyva pacientams, turintiems didelę kraujavimo riziką ir (ar) neturintiems stento trombozės rizikos veiksnių. Esant labai didelei kraujavimo rizikai, turėtų būti vengiama implantuoti VDS, reikėtų rinktis balioninę angioplastiką (be stentavimo), aišku, jei tokiu būdu įmanoma pasiekti laukiamų rezultatų. Šiuo atveju GAK galima skirti kartu su aspirinu ar tienopiridininiu ADP receptorių blokatoriumi įprastomis dozėmis. Jei visgi reikia implantuoti stentą, derėtų rinktis PMS, ypač „mažiau trombogeninį“ (anglies ar titano azoto oksidu dengti stentai, stentai su biologiškai suyrančia danga ar antikūnais dengti stentai), nes tada galima trumpiau gydyti antitrombocitinių vaistų deriniu. Apskritai GAK vartojantiems pacientams reikėtų vengti implantuoti VDS, bet nauji trečios kartos VDS pasižymi spartesne reendotelizacija, todėl artimoje ateityje šie stentai turėtų sulaukti nemažo susidomėjimo.

 

Insultas

ACTIVE-W tyrimo duomenys skelbia, kad PV pacientams dviejų antitrombocitinių vaistų derinys negali pakeisti GAK norint apsaugoti nuo insulto, taip pat ir po vainikinių arterijų stentavimo. Nors šiame tyrime insultas pasitaikė labai retai, tačiau gydymas trimis vaistais buvo daug efektyvesnis nei aspirino ir klopidogrelio deriniu ar GAK su vienu iš antitrombocitinių preparatų.

Gydomiems trimis vaistais TE komplikacijų pasitaikė retai, tuo tarpu vartojantiems varfarino ir aspirino derinį jos buvo daug dažnesnės (15,2 proc.). ACTIVE-A tyrime buvo vertinama, kaip aspirino ir klopidogrelio derinys apsaugo nuo insulto vidutinės– didelės rizikos PV pacientus, negalinčius vartoti GAK. Rezultatai atskleidė, kad prie aspirino pridėjus klopidogrelio sumažėjo didžiųjų ŠKL komplikacijų, ypač insulto, rizika, bet padidėjo gausaus kraujavimo.

 

Kraujavimo rizika

Pacientų, kurie dėl PV vartoja GAK bei reguliariai tikrinasi savo krešėjimo rodiklius, hemoraginio insulto ir kitų didžiųjų kraujavimo komplikacijų metinė rizika siekia apie 3 proc. Vyresnių pacientų (≥75 m.), sergančių su vožtuvų patologija nesusijusiu PV bei vartojančių varfariną vidutinėmis dozėmis, metinė insulto ar arterinės embolijos rizika siekia 1,8 proc. (gausaus kraujavimo dažnumas nepadidėja), tuo tarpu vartojančių tik aspiriną – 3,8 proc.

Gydant ŪIS, kraujavimas yra dažniausia neišeminė komplikacija. Apskaičiuota, kad ŪIS metu metinis reikšmingo kraujavimo dažnumas svyruoja nuo 2 iki 15 proc. ir labai priklauso nuo antitrombozinio gydymo pobūdžio bei invazinių procedūrų – daugiau jų pasitaiko PV pacientams, vartojantiems GAK.

Visuotinai pripažinti reikšmingo kraujavimo veiksniai yra senyvas amžius, moteriškoji lytis, kraujavimas anamnezėje, PVAI, inkstų funkcijos nepakankamumas, GPIIb/IIIa inhibitorių vartojimas. Kraujavimo riziką didina per didelės antitrombozinių vaistų dozės, ypač vyresnio amžiaus moterims bei turintiems inkstų funkcijos nepakankamumą. Sukurta įvairių kraujavimo rizikos apskaičiavimo lentelių. Vienoje iš jų remiamasi šiais kriterijais: kreatinino klirensas 75 m., punkcijos vieta (a. femoralis ar a. radialis). Pastarasis kriterijus pasirinktas atsižvelgiant į tai, kad daugiau nei 85 proc. reikšmingo kraujavimo atvejų susiję su punkcijos vieta. Didelė kraujavimo rizika nustatoma, jei atitinka 2 ar daugiau kriterijų.

Pacientams, kuriems kraujavimo rizika yra didelė, derėtų kuo trumpiau taikyti gydymą dviejų antitrombocitinių vaistų deriniu ir vengti implantuoti VDS. Šios rūšies stentą rinktis nebent esant tam tikroms klinikinėms ar anatominėms situacijoms, pvz.: ilgas pažeistas segmentas, smulki kraujagyslė, cukrinis diabetas ir kt., kai tikimasi ženkliai didesnės naudos nei implantavus PMS. Kartais reikėtų apsiriboti tik paprasta balionine angioplastika, jei pasiekiamas tenkinantis rezultatas, o kartais geresnių baigčių galima tikėtis pasirinkus vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių operaciją (VAJO), o ne PVAI. Trijų vaistų deriniu gydomiems pacientams, kraujavimas pasitaiko rečiau, kai dažnai tiriamas TNS ir jis palaikomas ties terapinės hipokoaguliacijos apatine riba (TNS –2,0–2,5). Be to, gydant trimis vaistais apsaugai nuo galimo kraujavimo iš virškinimo trakto naudinga skirti protonų siurblio inhibitorius (PSI). Tik reikėtų vengti omeprazolio, kuris gali mažinti klopidogrelio antitrombocitinį poveikį. Prasidėjusį reikšmingą kraujavimą reikėtų aktyviai stabdyti, bet nutraukti antitrombocitinį gydymą dėl nereikšmingo kraujavimo būtų neišmintinga.

 

Ką daryti, jei pacientui reikalinga VAJO arba pakopinė PVAI?

Nepakanka duomenų apie VAJO esant terapinei hipokoaguliacijai, taip pat kiek laiko iki operacijos reikėtų nutraukti GAK vartojimą. Todėl PV pacientams prieš VAJO rekomenduojama GAK laikinai pakeisti į MMMH arba NFH. Deja, nėra aiškaus protokolo, kada ir kaip tai reikėtų padaryti. Pastebėta, kad nutraukus varfarino vartojimą 7 dienas prieš VAJO, po operacijos padidėja kraujavimo tikimybė.

Dažnai planinė ar skubi VAJO esant ŪIS arba po PVAI atliekama pacientams, gydomiems dviejų antitrombocitinių vaistų deriniu. Perioperacinis antitrombocitinio gydymo reguliavimas yra sudėtingas, nes gan ilgai užtrunka, kol baigiasi antitrombocitinis poveikis, ir tenka laviruoti tarp kiekvienam pacientui individualios perioperacinio kraujavimo grėsmės ir antitrombocitinių vaitų teikiamos naudos. CURE tyrimo duomenimis, skyrus klopidogrelio 5 dienas iki VAJO, reikšmingo kraujavimo rizika padidėjo 50 proc. Vėlesnės retrospektyviosios analizės parodė, kad VAJO taikant gydymą dviem vaistais yra saugesnė, nei manyta anksčiau. Naujame dideliame vieno centro kohortos tyrime klopidogrelis, skirtas likus 5 dienoms iki operacijos, nepadidino pakartotinės operacijos, kraujo transfuzijų ar hematokrito sumažėjimo ≥15 proc. rizikos. Remiantis šiais duomenimis, rekomenduojama pacientams, kuriems reikalinga VAJO, bet dar nepraėjo 6 savaitės po PMS ar 6–12 mėn. po VDS implantavimo, tęsti aspirino vartojimą perioperaciniu laikotarpiu, net jei jie vartoja GAK. Jei pacientas laukia planinės VAJO, klopidogrelio vartojimas dažniausiai nutraukiamas likus 5 dienoms iki operacijos, nors rizika yra gana didelė. Esant ŪIS, reikėtų išlaikyti pusiausvyrą tarp operacijos atidėjimo keliamos rizikos ir įrodymais pagrįstos antitrombocitinės terapijos nutraukimo bei kraujavimo rizikos tęsiant gydymą dviem vaistais VAJO metu.

Kai skubi VAJO reikalinga ŪIS ištiktam varfarinu įsisotinusiam pacientui, prieš operaciją galima naudoti šviežiai šaldytą plazmą bei vitamino K preparatus ir pradėti skirti NFH. Revaskuliarizacijos operacijos metu yra palanki proga chirurginiu būdu pagydyti PV (pvz., užsiuvant KP ausytę ar atliekant chirurginę abliaciją).

PVAI atlikti keliais etapais nenutraukiant varfarino vartojimo nėra jokia problema. Jei prieš kiekvieną PVAI etapą bus nutraukiamas varfarino vartojimas ir pereinama prie heparino, nukentės antikoaguliacijos efektyvumas, todėl pakopinė PVAI turi būti atliekama tęsiant GAK vartojimą.

 

Paskelbtų duomenų apie PV pacientus, kuriems pasireiškė ŪIS ir (ar) taikoma PVAI, stentavimas, sisteminė apžvalga

 

Duomenys apie veiksnius, susijusius su kraujavimu, kai PVAI atliekama pacientams, vartojantiems GAK

Šie veiksniai, susiję su padidėjusia kraujavimo rizika, kai PVAI atliekama pacientams, vartojantiems GAK, aprašyti bent viename iš tyrimų:

-          „triguba terapija“, vartojant GAK ir dvigubą antitrombocitinę terapiją, dažniausiai aspirinu ir klopidogreliu, ankstesniuose tyrimuose taip pat aspirinu ir tiklopidinu;

-          gydymas GAK lyginant su pacientais, kuriems antikoaguliantai neskiriami;

-          GP IIb/IIIa inhibitorių vartojimas;

-          kairiosios VA kamieno arba trijų VA liga;

-          vyresnis amžius (>75 m.);

-          moteriška lytis;

-          rūkymas;

-          lėtinė inkstų liga;

-          didelis TNS (>2,6).

Be to, a. radialis punkcijos vieta lėmė mažiau kraujavimų. Įdomu tai, kad a. femoralis punkcijos vietos uždarikliai nesumažino kraujavimų: iš viename tyrime naudotų uždariklių tik fibrino kamštis sumažino punkcijos vietos kraujavimų dažnį. Ankstesnės a. femoralis punkcijos vietos uždariklių metaanalizės atskleidė, kad jie neapsaugo nuo punkcijos vietos kraujavimo, o senesnės kartos uždarikliai kraujavimo dažnumą tik padidina.

 

PVAI komplikacijos GAK vartojantiems ar PV sergantiems pacientams

Pagrindinės vėlyvosios PVAI komplikacijos, nustatomos maždaug po vienerių metų (apžvelgus 9 tyrimus): mirtis ištiko 12 proc., reikšmingas kraujavimas – 6 proc., stento trombozė – 2 proc., insultas – 4 proc., miokardo infarktas – 7 proc. pacientų.

 

Ekspertų bendru sutarimu priimtos praktinės rekomendacijos, kaip gydyti PV pacientus, kuriems reikalingi vitamino K antagonistai

 

Šios rekomendacijos apibendrintos 2 lentelėje.

 

2 lentelė. Antitrombozinės terapijos rekomendacijos PV pacientams, kuriems atliekamas vainikinių arterijų stentavimas ir reikia gydymo antikoaguliantais, kai tromboembolijos rizika yra vidutinė–didelė

Kraujavimo rizika

Klinikinė situacija

Stento pobūdis

Rekomendacijos

Maža ar vidutinė

Planinė

procedūra

Pliko metalo

1 mėn. gydymas trimis vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + aspirino ≥100 mg/d. + klopidogrelio 75 mg/d., taip pat skrandį apsaugantys vaistai

Toliau visą gyvenimą tik varfarinas (TNS 2,0–3,0)

Planinė

procedūra

Vaistais dengtas

Nuo 3 (-olimus grupės) iki 6 (paklitakselis) mėn. gydymas trimis vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + aspirino ≥100 mg/d. + klopidogrelio 75 mg/d.

Iki 12 mėn. gydymas dviem vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + klopidogrelio 75 mg/d. (arba aspirino 100 mg/d.)

Toliau visą gyvenimą tik varfarinas (TNS 2,0 – 3,0)

ŪIS

Pliko metalo/vaistais dengtas

6 mėn. gydymas trimis vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + aspirinu ≥100 mg/d + klopidogreliu 75 mg/d

Iki 12 mėn. gydymas dviem vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + klopidogrelio 75 mg/d. (arba aspirino 100 mg/d.)

Toliau visą gyvenimą tik varfarinas (TNS 2,0–3,0)

Didelė

Planinė

procedūra

Pliko metalo*

Nuo 2 iki 4 sav. gydymas trimis vaistais: varfarinu (TNS 2,0 – 2,5) + aspirino ≥100 mg/d. + klopidogrelio 75 mg/d.

Toliau visą gyvenimą tik varfarinas (TNS 2,0 – 3,0)

ŪIS

Pliko metalo*

4 sav. gydymas trimis vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + aspirino ≥100 mg/d. + klopidogrelio 75 mg/d.

Iki 12 mėn. gydymas dviem vaistais: varfarinu (TNS 2,0–2,5) + klopidogrelio 75 mg/d (arba aspirino 100 mg/d.)

Toliau visą gyvenimą tik varfarinas (TNS 2,0–3,0)

*Vengti vaistais dengto stento.

 

Planinė procedūra

  • Atliekant planinę PVAI stabilios krūtinės anginos atveju PV pacientams nederėtų implantuoti VDS. Šios rūšies stentą rinktis nebent esant tam tikroms klinikinėms ir (ar) anatominėms situacijoms (pvz.: ilgas pažeistas segmentas, smulki kraujagyslė, yra cukrinis diabetas ir kt.), kai tikimasi ženkliai didesnės naudos nei implantavus PMS, ir 4 savaites po to gydant trijų vaistų deriniu (GAK, aspirinas, klopidogrelis). Implantavus VDS, 12 mėn. reikia gydyti GAK su klopidogreliu 75 mg/d. ar aspirinu 75–100 mg/d., skrandžio apsaugai skirti PSI, H2 receptorių antagonistus ar antacidinius vaistus atsižvelgiant į individualią kraujavimo ir trombozės riziką (IIa klasės rekomendacija, B įrodymų lygmuo).
  • Implantavus PMS, ne trumpiau nei 1 mėn. kasdien turi būti vartojama klopidogrelio 75 mg/d. kartu su GAK ir aspirino 75–100 mg/d. Implantavus VDS, šis derinys vartotinas ilgiau – mažiausiai 3 mėnesius, jei stentas dengtas sirolimu, everolimu, takrolimu, ir bent 6 mėn. – jei paklitakseliu. Vėliau tęsti gydymą GAK su klopidogrelio 75 mg/d. ar aspirino 75–100 mg/d. Skrandžio apsaugai skirti PSI, H2 receptorių antagonistus ar antacidinius vaistus (IIa C).
  • Jei GAK vartojantiems pacientams nustatyta vidutinė–didelė TE rizika, PVAI galima atlikti punktuojant a. radialis nenutraukus varfarino skyrimo, kai yra terapinė hipokoaguliacija (TNS – 2–3). Pasirinkus šią taktiką, galima sumažinti procedūros keliamą kraujavimo ir TE komplikacijų riziką (IIa C).
  • Jei dėl procedūros ilgiau nei 48 val. reikia nutraukti GAK vartojimą didelės rizikos pacientams, galima skirti NFH. Kaip alternatyvą galima rinktis po odą leidžiamą MMMH (enoksapariną, daltepariną), nors šiuo atveju jo efektyvumas nėra aiškus. Gali padidėti kraujavimo rizika, ypač kai susideda abiejų antikoaguliantų poveikis ką tik nutraukus vaisto vartojimą ar vėl pradėjus įsotinti varfarinu. Pakanka trumpam nutraukti varfarino vartojimą, kol TNS pasieks terapinės hipokoaguliacijos apatinę ribą, ir tada atlikti PVAI (IIa C).
  • Kai GAK skiriami kartu su klopidogreliu ar mažomis aspirino dozėmis, varfarino dozė turi būti atsargiai reguliuojama, siekiant TNS palaikyti tarp 2,0 ir 2,5. (IIb C).

 

ŪIS be ST pakilimo, įskaitant nestabilią krūtinės anginą ir MI be ST pakilimo

  • PV pacientams, kuriems pasireiškė ŪIS be ST pakilimo, rekomenduojama antitrombocitinė terapija dviem vaistais: aspirinu ir klopidogreliu, o esant vidutinei–didelei insulto rizikai – pridėti arba tęsti GAK (IIa B).
  • Esant ūminei būklei, pacientams dažnai skiriama aspirino, klopidogrelio, heparino (NFH arba MMMH) arba bivalirudino ir (ar) GPI. Gydant tokiu antitrombotinių vaistų deriniui, padidėja kraujavimo rizika, todėl gali būti protinga nutraukti GAK, o antitrombinius preparatus ar GPI skirti tik tada, kai TNS ≤2. Daugeliui šių pacientų atliekama PVAI ir implantuojami stentai. Tačiau reikėtų vengti implantuoti VDS. Šios rūšies stentą rinktis nebent esant tam tikroms klinikinėms ir (ar) anatominėms situacijoms (pvz.: ilgas pažeistas segmentas, smulki kraujagyslė, yra cukrinis diabetas ir kt.), kai tikimasi ženkliai didesnės naudos nei implantavus PMS. Visgi, esant labai didelei TE rizikai, PVAI galima atlikti punktuojant a. radialis nenutraukus varfarino vartojimo, kai yra terapinė hipokoaguliacija (TNS – 2–3). Pasirinkus šią taktiką, galima sumažinti procedūros keliamą kraujavimo ir TE komplikacijų riziką (IIa C).
  • Gydymas trijų vaistų deriniu (GAK, aspirinas, klopidogrelis) turi būti tęsiamas 3–6 mėn., o esant mažai kraujavimo rizikai – ir ilgiau. Kai ŠKL komplikacijų (trombozinių) rizika didelė, ilgalaikis (iki 12 mėn.) gydymas GAK gali būti derinamas su klopidogrelio 75 mg/d. arba aspirino 75–100 mg/d. Skrandžio apsaugai skirti PSI, H2 receptorių blokatorius ar antacidinius preparatus (IIa C).
  • Kai GAK vartojami kartu su klopidogreliu ar mažomis aspirino dozėmis, varfarino dozė turi būti atsargiai reguliuojama, siekiant TNS palaikyti tarp 2,0 ir 2,5. (IIb C).

 

Pirminė PVAI

  • PV pacientams, patyrusiems MI su ST pakilimu, po PVAI paprastai skiriama aspirino, klopidogrelio ir heparino (NFH). Kai trombozės rizika didelė, gali būti kartu skiriama bivalirudino ar GPI (pirmenybė teikiama abciksimabui). Gydant tokiu antitrombotinių vaistų deriniui, padidėja kraujavimo rizika, todėl gali būti protinga nutraukti GAK, o antitrombinius preparatus ar GPI skirti tik tada, kai TNS ≤2 (IIa C).
  • Jei pasireiškia MI su ST pakilimu, pirminei PVAI geriausia rinktis a. radialis punkcijos vietą, nes taip galima išvengti kraujavimo (IIa B).
  • Gydymas trimis vaistais (GAK, aspirinas, klopidogrelis) turi būti tęsiama 3–6 mėn., o esant mažai kraujavimo rizikai – ir ilgiau. Vėliau iki 12 mėn. tęsti GAK su klopidogrelio 75 mg/d. ar aspirino 75–100 mg/d. Skrandžio apsaugai skirti PSI, H2 receptorių blokatorius ar antacidinius preparatus (IIa C).

 

Ką daryti esant didelei kraujavimo rizikai

  • Jei PVAI atliekama esant terapinei hipokoaguliacijai (TNS – 2–3), reikėtų punkcijai rinktis a. radialis. Kaip alternatyvą enoksaparinui galima skirti fondaparinukso (esant ŪIS be ST pakilimo, neskubiai intervencinei procedūrai), tačiau stokojama duomenų apie jų poveikį pacientams, kuriems palaikoma terapinė hipokoaguliacija.
  • PVAI laikotarpiu bivalirudinas gali būti alternatyva heparinui su abciksimabu, bet nėra duomenų apie jo poveikį pacientams, kuriems palaikoma terapinė hipokoaguliacija.
  • Griežtai vengtina inplantuoti VDS. Šios rūšies stentą rinktis nebent esant tam tikroms klinikinėms ir (ar) anatominėms situacijoms (pvz.: ilgas pažeistas segmentas, smulki kraujagyslė, yra cukrinis diabetas ir kt.), kai tikimasi ženkliai didesnės naudos nei implantavus PMS. Implantavus PMS, 2–4 sav. gydyti trimis vaistais, vėliau tęsti tik varfariną. Implantavus VDS, gydyti trimis vaistais reikia skirti 3–6 mėn., priklausomai nuo stento tipo (antros ir trečios kartos VDS reendotelizacijos laikas yra trumpesnis, todėl gydyti trimis vaistais užtenka trumpiau), vėliau tęsti tik varfariną. Daliai pacientų, kuriems nustatyta didelė ŠKL komplikacijų rizika, prie GAK galima pridėti klopidogrelio 75 mg/d., nepaisant šio derinio didinamos kraujavimo rizikos.

 

Rekomendacijų pritaikymas pacientams, neturintiems PV, kuriems palaikoma terapinė hipokoaguliacija

Rekomendacijos, skirtos su vožtuvų patologija nesusijusiu PV sergantiems pacientams, gali būti pritaikomos ir kitiems pacientams, kuriems palaikoma terapinė hipokoaguliacija. Tik yra keletas svarbių išimčių.

  • Nutraukus gydymą antikoaguliantais PV pacientams, turintiems mechaninį širdies vožtuvą, labai padidėja TE ir (ar) protezuoto vožtuvo trombozės rizika. Šiems pacientams perkutanines procedūras reikėtų atlikti tęsiant GAK bei palaikant TNS ties apatine terapinės hipokoaguliacijos riba (IIa C).
  • Pacientams, kuriems neseniai (per 3–6 mėn.) įvyko ar pasikartojo venų tromboembolija, nutraukus antikoaguliantų vartojimą, kyla pakartotinės TE rizika. Šiems pacientams reikėtų tęsti terapinę hipokoaguliaciją ir PVAI atlikti per a. radialis (IIa C).
  • Tolesnis ilgalaikis gydymas nesiskiria nuo anksčiau aprašyto, taikomo esant planinei procedūrai ar ūminei būklei.

 

Kita

  • Pacientams, sergatiems stabilia kraujagyslių liga (pvz., per pastaruosius vienerius metus nebuvo ŪIS, neatlikta PVAI, stentavimo) reikia skirti tik GAK, antitrombocitinė terapija netaikytina (IIa B).
  • PV pacientams, jaunesniems nei 65 m. amžiaus, neturintiems nei širdies ligos, nei TE rizikos veiksnių (vien tik PV, CHADS2 – 0 balų), TE rizika net ir negydant yra maža, o aspirino efektyvumas norint apsaugoti nuo insulto neįrodytas. Taigi šiems pacientams nereikalingi GAK, o planinė PVAI gali būti atliekama pagal įprastą protokolą (IIa B).
  • Po ŪIS 12 mėn. reikia gydyti aspirinu su klopidogreliu neatsižvelgiant į tai, ar buvo atliekama PVAI ir implantuotas stentas, vėliau tęsti tik aspiriną (IIa C).

 

Tolesnių tyrimų svarba

Dabartinės rekomendacijos, pateiktos šiame bendrai priimtame dokumente, daugiausia grindžiamos mažų, vieno centro, retrospektyviai analizuotų kohortų duomenimis, kurių pagrįstumas yra silpnokas. Taigi neabejotinai reikalingi didelės apimties registrai ir klinikiniai tyrimai, kad būtų galima apibrėžti optimalų antitrombozinį gydymą PV pacientams, turintiems vidutinę–didelę TE riziką, kuriems atliekama PVAI.

 

Parengė gyd. Dovilė Dovidaitienė

 

 

 

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.