Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido leidinį „Lietuvos sveikatos statistika 2018/Health Statistics of Lithuania 2018“ Jame pateikiami praėjusių metų pagrindiniai Lietuvos sveikatos statistikos rodikliai, pavaizduoti lentelėse ir diagramose, bei trumpas gyventojų sveikatos rodiklių apibendrinimas lietuvių ir anglų kalbomis.

Ar galima 2 tipo cukrinio diabeto ligos remisija, mažinant svorį?

2019-11-06

Prof. dr. Džilda Veličkienė

LSMU MA Endokrinologijos klinika

 

Nutukimas yra viena pagrindinė daugelio lėtinių neinfekcinių ligų priežastis, įskaitant ir 2 tipo cukrinį diabetą (CD). Didėjant antsvorio ir nutukimo paplitimui, atitinkamai didėja ir sergamumas lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis: 2 tipo CD, širdies kraujagyslių ligomis (ŠKL), arterine hipertenzija (AH), širdies nepakankamumu, sąnarių artroze, podagra, obstrukcine plaučių liga ir miego apnėja, nevaisingumu, depresija, onkologinėmis ligomis, kepenų steatoze ir kitomis. Pasaulinės sveikatos apsaugos duomenimis, nutukimo dažnis Europoje svyruoja nuo 20 iki 30 proc., JAV – nuo 30 iki 40 proc. visų gyventojų. Viršsvorio dažnis Europoje nesiekia 60 proc., JAV – daugiau nei 60 proc. gyventojų. Lietuvoje dažniausiai antsvorio dažnis svyruoja apie 40 proc., o nutukimo – apie 30 proc. 2 tipo CD dažnis Europoje svyruoja 5-7 proc., JAV – 9-10 proc. Lietuvoje yra apie 100 tūkst. sergančių 2 tipo CD.

Nutukimas/antsvoris tiesiogiai susijęs su 2 tipo CD rizika

Koreguota santykinė rizika

Kūno masės indeksas (KMI; kg/m2)

 

2 tipo CD pagrindinis vystymosi mechanizmas – audinių atsparumas insulinui su santykiniu ar absoliučiu insulino trūkumu. Atsparumo insulinui vystymuisi didelę reikšmę turi gyvensena (mažas fizinis aktyvumas, per gausi mityba – ypač angliavandenių ir gyvulinės kilmės riebalų vartojimas, ilgalaikis miego trūkumas, lėtinis stresas, vyresnis amžius). Randama duomenų, kad genetiniai veiksniai taip pat svarbūs ligos atsiradimui, nors konkretūs genetiniai defektai, kuriais būtų galima pilnai paaiškinti ligos atsiradimą, šiandien dar nėra identifikuoti. Be atsparumo insulinui, svarbų vaidmenį lemia ir kiti mechanizmai – sutrikusi kasos sekrecinė funkcija, padidėjusi gliukozės produkcija kepenyse, padidėjusi gliukozės reabsorbcija inkstuose; sutrikęs inkretinų efektas žarnyne, padidėjusi gliukagono produkcija, sutrikęs alkio ir sotumo jausmas, padidėjusi lipolizė.

Ilgą laiką, gydant 2 tipo CD, buvo rekomenduojamas gyvensenos keitimas, keičiant mitybą ir fizinį aktyvumą, kaip priemonė, galinti sumažinti gliukozės kiekį organizme, ir įvairūs medikamentai, mažinantys gliukozės kiekį organizme. Nežiūrint skiriamo gydymo, neretai nepavyksta pasiekti geros ligos kontrolės, progresuoja lėtinės CD komplikacijos, ŠKL ligos, mažėja ligonių darbingumas ir išgyvenamumas.

Kas yra 2 tipo CD remisija ir kodėl ji galima?

Vieningo sutarimo, ką laikyti 2 tipo CD remisija nėra, bet dažniausiai tyrimuose remisija laikoma būklė, kai HbA1c tampa mažiau 6.5 proc. nevartojant vaistų mažiausiai 2 mėn.

Remisijos atsiradimas, sumažinus svorį aiškinamas tuo, kad nutukusiems asmenims riebalai kaupiasi kepenyse, kasoje ir tai prisideda prie sutrikusios kasos sekrecinės funkcijos. Sumažėjus svoriui, sumažėja ir riebalų kiekis vidaus organuose, atsistato insulino ir kitų žarnyno hormonų sekrecija bei padidėja jautrumas insulinui ląstelėse. Ši hipotezė buvo patvirtinta tyrimais, kai naudojant neigiamą energijos balansą (600-700 kkal/p) riebalų kiekis kepenyse ir atsparumas insulinui atsistatė per 7 d., o insulino sekrecijos pirma fazė bei kasos riebalų kiekis sumažėjo per 8 sav. Šie pokyčiai išliko 6 mėn., vėliau naudojant vienodai stabilų kalorijų kiekį.

Diabeto remisijos nauda neabejotina: išnyksta vaistų ir savikontrolės poreikis, sumažėja CD komplikacijų rizika ar jos neprogresuoja, gerėja darbingumas, gyvenimo kokybė, sumažėja išlaidos sveikatos apsaugai. Tačiau, chirurginis nutukimo gydymas, nors ir gali lemti CD remisiją bei ekonomiškai naudingas, susijęs su operacine rizika ir vėlyvosiomis komplikacijomis, nuolatinio stebėjimo poreikiu bei papildų vartojimu. Todėl buvo pradėta analizuoti, ar gyvensenos pakeitimas turi potencialo ne tik sąlyginai nežymiai (5-15 proc.) sumažinti kūno svorį bei gerinti CD kontrolę, bet taip pat ir lemti CD remisiją.

Atsiradus duomenims apie nutukimo chirurgijos efektus, mažinant svorį ir poveikį 2 tipo CD išeitims, įvyko du dideli požiūrio į 2 tipo CD gydymą bei prognozę pasikeitimai:

1. Nuo 2017 m. Amerikos diabeto Asociacija, kaip atskirą gydymo metodą, esant svariems efektyvumo įrodymams, įvardina „metabolinę chirurgiją“.

2. Pasikeitė požiūris, kad 2 tipo CD lėtinė progresuojanti, negrįžtama. Taikant chirurginį nutukimo gydymą,  2 tipo CD remisija buvo stebėta iki 80 proc. gydytų asmenų, nors dažnis skyrėsi taikant skirtingas operacijų technikas. Švedai ilgalaikio stebėjimo tyrimu nustatė, kad 72 proc. remisija išliko 2 metus ir 30 proc. – 15 m. po skrandžio apylankos operacijos.

Įprastos mitybos ir fizinio aktyvumo rekomendacijos, sergantiems 2 tipo CD

Šiuo metu įprasta klinikinė praktika asmenims, sergantiems 2 tipo CD, norint sumažinti svorį, rekomenduoja sumažinti suvartojamų kalorijų kiekį 500-600 kkal/p ir būti fiziškai aktyviems, t.y. 150 min./sav. vidutinio intensyvumo ar 75 min./sav. – didelio intensyvumo fizinė veikla, kaitaliojant su jėgos treniruotėmis 2 x sav. ir maksimaliai trumpinant sėslų laiką kasdien. Rekomenduojamas svorio sumažinimas >5 proc. ir šio pokyčio išlaikymas ne mažiau nei metus. Geriausias efektas stebimas, kai taikomos gyvensenos keitimo programos (12-16 sesijų per 6 mėn.) ir vėlesnis motyvacijos palaikymas, skatinimas siekti naujų tikslų, įdiegiant naujus gyvensenos įpročius, bet tokios programos nėra prieinamos visose šalyse visiems 2 tipo CD sergantiems. Atskirais atvejais, prižiūrint prityrusiems specialistams, norint pasiekti didesnį svorio sumažėjimą ( >5 proc. per trumpesnį laiką) rekomenduojama labai mažo kaloringumo dieta (≤800 kkal/p) įskaitant ir mitybą maisto pakaitalais.

Medikamentinis nutukimo gydymas

Derinat svorį mažinančius vaistus su gyvensenos keitimu, galima gauti geresnius svorio kontrolės rezultatus, nei taikant tik gyvensenos pokyčius. Nors šiandien dar nėra duomenų, kad vien medikamentiniu nutukimo gydymu būtų galima pasiekti CD remisiją, tačiau šie medikamentai gali sustiprinti elgesio ar gyvensenos pasikeitimus, padidinti fizinio aktyvumo potencialą ir suteikti teigiamą efektą gretutinėms ligoms. Šiuo metu JAV yra registruoti 5 vaistai nutukimui gydyti – naltreksonas/bupropionas, orlistatas, lorkaserinas, fenterminas/topiramatas ir liraglutidas. Europoje registruoti 3 – naltreksonas/bupropionas, orlistatas ir liraglutidas. Šiuolaikinės gairės rekomenduoja paskirti vaistus nutukimui gydyti greta gyvensenos keitimo pacientams, kurių KMI ≥30 kg/m2 ar KMI ≥27 kg/m2, esant bent vienai gretutinei ligai, susijusiai su nutukimu, pacientams, kurie yra motyvuoti, tačiau svorio numesti nepavyksta ar svoris išlieka pastovus, taikant intensyvią gyvensenos pokyčių terapiją. Šiuo metu nėra bendro algoritmo, kaip parinkti vieną ar kitą vaistą nutukimui gydyti, todėl jie turėtų būti parinkti individualiai, atsižvelgiant į vaisto efektyvumą ir saugumą.

Žinoma, kad taikant medikamentus svoriui mažinti, svoris vidutiniškai gali sumažėti 5 proc. ir daugiau, bet yra ir nedidelė pacientų kategorija, kurie nesulaukia atsako į gydymą – jie vadinami “nonresponderiais”. Todėl oficialiai skelbiamas preparato gydymo efektas yra 5 proc. Jis yra mažesnis nei stebimas konkrečiam pacientui (lentelė), nes klinikiniuose tyrimuose į efekto skaičiavimą įtraukiami ir asmenys, kuriems nebuvo gydymo atsako. Dėl tos pačios priežasties rekomenduojama gydymo efektą vertinti po 12-16 sav. ir jei svorio sumažėjimas mažesnis nei 5 proc. nesergantiems 2 tipo CD ar mažesnis nei > 3 proc. sergantiems CD, toliau skirti medikamentų nerekomenduojama.

Chirurginis nutukimo gydymas

Šiuo metu žinomos kelios chirurginio nutukimo gydymo modifikacijos:

- skrandžio apylankos operacija;

- skrandžio perrišimo operacija;

- skrandžio sulankstymo operacija;

- skrandžio vertikali rezekcija.

Operacijos parenkamos individualiai ir tarpusavyje skiriasi savo sudėtingumu, komplikacijomis ir jų dažniu, efektyvumu, žiniomis apie ilgalaikius rezultatus.

Indikacijos, kurias siūlo Amerikos Diabeto Asociacija, chirurginiam nutukimo gydymui sergantiems 2 tipo CD yra:

a) KMI >≥40 kg/m2 nepriklausomai nuo glikemijos kontrolės ir gydymo (A lygmens įrodymai).

b) KMI 35.0–39.9 kg/m2 ir CD kontroliuojamas blogai, nežiūrint taikomo optimalaus medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo (A lygmens įrodymai).

c) Turi būti svarstoma, kai KMI 30.0–34.9 kg/m2 ir CD kontroliuojamas nepakankamai, nežiūrint optimalaus medikamentinio gydymo (B lygmens įrodymai).

d) Turi būti atliekama didelę patirtį turinčiuose centruose, bendradarbiaujant multidisciplininei komandai (C lygmens rekomendacija).

Vykdant ilgalaikį švedų stebėjimo tyrimą nustatyta, kad 72 proc. remisija išliko 2 m. ir 30 proc.  – 15 m. po skrandžio apylankos operacijos.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.