Biožymuo sST2 – nauja širdies nepakankamumo personalizuoto valdymo galimybė

2017-06-12

Širdies nepakankamumas (ŠN) vadinamas šių laikų epidemija dėl sparčiai augančio paplitimo, blogos pacientų prognozės ir didelės ekonominės naštos. Ligai būdingi paūmėjimo epizodai ir dažnos pakartotinių hospitalizavimų, kurie didina pacientų mirštamumą. Skubiai atvykstantys pacientai dažnai skundžiasi dusuliu, tačiau tai itin nespecifinis simptomas, kurį reikia diferencijuoti tarp kelių patologijų – ūminio ŠN, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo, plaučių uždegimo, plaučių embolijos ir kitų. Užsitęsus diagnostikos procesui, ilgėja hospitalizavimo trukmė, didėja komplikacijų ir mirčių skaičius. Dėl šių priežasčių diagnozuoti ŠN, parinkti pacientams gydymą, nustatyti jų prognozę – sunki užduotis.

 

Šioms problemoms spręsti vis dažniau pasitelkiami kraujo biožymenys. Pasak pasaulio ekspertų [1], yra keletas svarbių klinikinių klausimų, į kuriuos atsakymus rasti gali padėti informatyvūs šiuolaikiški biožymenys:

  • Kaip dusuliu besiskundžiantiems pacientams patvirtinti ŠN diagnozę?
  • Kokį gydymą galima saugiai pradėti ligoninėje paūmėjimo metu?
  • Kada yra tinkamas laikas išleisti pacientą namo?
  • Kurie pacientai turi didelę ankstyvo pakartotinio hospitalizavimo riziką ir kaip užkirsti tam kelią?
  • Kaip parinkti tinkamas vaistų dozes paciento gydymui ligoninėje?
  • Kaip nustatyti, ar nauji ŠN gydyti skirti vaistai ir prietaisai yra tinkami ir turi palankų kainos-naudos (angl.cost effective) santykį konkrečiam pacientui?

Pagrindiniai ŠN biožymenys šiuo metu – prieširdžių ir skilvelių natriureztiniai peptidai (NP), kurie sukėlė revoliuciją ŠN diagnostikoje. Tiek BNP, tiek NT-proBNP yra naudingi patvirtinant ir paneigiant ŠN diagnozę, gali būti panaudojami rizikos vertinimui. Kadangi didelė natriurezinių peptidų koncentracija gerai koreliuoja su padidėjusiu organizmo skysčių tūriu, jie naudojami diuretikų dozei ir vartojimo intensyvumui nustatyti [1]. NP tinkami ir pacientų prognozei nustatyti, taigi galima manyti, kad jie atsako į daugumą prieš tai minėtų klausimų. Tačiau NP turi nemažai trūkumų. Jų koncentraciją veikia pacientų gretutinės būklės, kurių širdies nepakankamumu sergantieji dažnai turi ne vieną: lėtinė inkstų liga, nutukimas, prieširdžių virpėjimas, anemija ir kitos, NP koncentracija didėja sergant plautine hipertenzija, dešiniojo skilvelio nepakankamumu. Todėl NP tyrimas negali būti naudojamas kaip savarankiškas ir vienintelis testas, o turi būti derinamas kartu su klinikiniu ištyrimu ir kitais diagnostiniais testais. Išleidžiant pacientus iš ligoninės sunku numatyti, kurių pacientų būklė gerės, kurie pacientai bus pakartotinai hospitalizuoti per 30 dienų (vadinamasis „pažeidžiamasis laikotarpis“, angl. vulnerable phase) ir kurie turi didelę mirties riziką. Taigi reikalingi nauji biožymenys, kurių neveiktų minėtos priežastys ir kurie tiksliau galėtų įvertinti pacientų prognozę, atsižvelgiant ir į gretutines būkles, padėtų parinkti jiems tinkamą gydymą. Vienas iš naujųjų biožymenų – sST2 (tirpusis, angl. soluble, ST2).

 

ST2 – naujas širdies nepakankamumo kontrolės ir prognozės žymuo

ST2 (suppression of tumorigenicity 2) – yra interleukino 1 receptorių šeimos narys, taip pat žinomas kaip IL1RL-1 (interleukin 1 receptor-like 1) [2, 3]. Jis buvo atrastas 1989 metais [3], bet tik 2002 metais literatūroje pasirodžius duomenims, kad širdies miocitų, fibroblastų ir endotelio ląstelių sST2 receptorių ekspresija yra veikiama biomechaninio streso, suaktyvėjo šio biožymens širdies ir kraujagyslių sistemoje tyrimai [4]. ST2 yra IL-33, kurį organizmo ląstelės išskiria pažeidimo metu, receptorius, turintis dvi izoformas – ląstelinę, arba transmembraninę (ST2L) ir tirpią, arba cirkuliuojančią (sST2) [4]. Konstruojant eksperimentinius modelius, nustatyta, kad ST2L ir IL-33 sąveika yra kardioprotekcinė, sumažinanti miokardo fibrozę, kardiomiocitų hipertrofiją ir apoptozę. Tuo tarpu sST2, išsiskiriantis širdies pažeidimo metu, kaip tam tikri „spąstai“ sujungia IL-33, sumažindamas jo koncentraciją, prieinamą ST2L, ir taip panaikindamas kardioprotekcinę ST2L ir IL-33 sąveiką. Padidėjusi sST2 koncentracija skatina miokardo fibrozę, širdies remodeliavimąsi ir skilvelių disfunkciją bei yra siejama su blogesnėmis pacientų baigtimis [5].

NP koncentracija, kaip jau minėta, koreliuoja su skysčių tūriu organizme, o sST2 padeda nustatyti subtilesnius ŠN būdingus patogenezinius pokyčius – jis reaguoja į širdies sienelės įtampą, uždegimą, makrofagų aktyvaciją (susijusią su fibroze) ir į kitus stimulus [1]. sST2 vadinamas potencialiu „širdies nepakankamumo HbA1C“, nes vis daugėja įrodymų, kad taip pat, kaip mažesnė glikozilinto hemoglobino koncentracija, atspindi geresnę ilgalaikę gliukozės kontrolę ir cukrinio diabeto pacientų prognozę, taip ir mažesnės sST2 tyrimo vertės atspindi geresnę ŠN kontrolę ir prognozę [1].

Ūminio ŠN (ŪŠN) nepakankamumo metu padidėjusi sST2 koncentracija suteikia svarbios prognozinės informacijos. PRIDE tyrimas [6], kuris vertino 593 pacientų, atvykusių į priėmimo skyrių su ūminiu dusuliu, sST2 koncentraciją, nustatė, kad ŪŠN sergantys pacientai turėjo didesnę sST2 koncentraciją, lyginant su tais, kurių dusulį sukėlė kitos priežastys, taip pat sST2 koncentracija buvo didesnė pacientams, kurių simptomai buvo sunkesni pagal NŠA klasifikaciją. Pacientams, kurių tiek NT-proBNP, tiek sST2 koncentracijos buvo padidėjusios, vienerių metų mirštamumas siekė beveik 40 proc., taip pat net ir esant mažai NT-proBNP koncentracijai, padidėjusi sST2 koncentracija patikimai prognozavo pacientų mirštamumą. Taigi, sST2 derinant su NP, pacientų prognozę galima nustatyti patikimiau, nei vertinant tik NP koncentraciją [6]. Pratęsus pacientų sekimą iki 4 metų, sST2 išliko labai stiprus mirštamumo prognozės veiksnys [7]. GREAT (Global Research on Acute Conditions Team) tinklo atliktame 5306 paūmėjusiu lėtiniu ŠN sergančių pacientų tyrime tarp įvairių biožymenų sST2 išsiskyrė kaip geriausias tiek 30 dienų (pažeidžiamojo laikotarpio), tiek vienerių metų mirštamumo prediktorius [8]. 2015 metais publikuotame tyrime [9] pacientų, hospitalizuotų dėl paūmėjusio lėtinio ŠN, sST2 koncentracija buvo matuojama ligoninėje kasdien. Nustatyta, kad šis biožymuo greitai sureaguoja į efektyvų gydymą, tačiau, jeigu jo vertė nesumažėja arba netgi padidėja, ženkliai išauga mirštamumo per artimiausius 6 mėnesius rizika [9]. Tarp pacientų, sergančių lėtiniu paūmėjusiu ŠN, padidėjusi sST2 koncentracija geba išskirti ypač sunkių pacientų subgrupę, net jeigu jų NP koncentracija nepadidėjusi arba sumažėja po gydymo [1].

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2017 m. Nr. 3

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.