Kardioversijos ir naujieji geriamieji antikoaguliantai

2018-01-25

Prieširdžių virpėjimo gydymas, nuolatinės terapinės hipokoaguliacijos užtikrinimas – aktualiausia šiandienos aritmologijos problema. Tačiau hipokoaguliacijos valdyme esminiai pokyčiai įvyko su naujos kartos geriamųjų antikoaguliantų, gerokai supaprastinusių sergančiųjų tromboembolijos prevenciją, įsitvirtinimu klinikinėje praktikoje. Apie prieširdžių virpėjimo tromboembolijų prevenciją, kardioversijos ir pasirengimo jai klausimais kalbamės su VUL Santariškių klinikos Kardiologijos ir angiologijos centro vadovu prof. habil. dr. Audriumi Aidiečiu.

Ką mes žinome apie prieširdžių virpėjimą (PV)? Priminkite, kuo svarbi adekvati tromboembolijų profilaktika sergantiesiems PV?

Tai aktualiausia aritmologijos problema. Pasauliniuose kongresuose daugiausia pranešimų skirta būtent su PV susijusioms aritmologinėms problemoms. Puikiai žinome, kad PV nėra viena liga – tai liga, kurią lemia daugybė priežasčių ir daugybė pasireiškimo būdų. Dabar labai gerai išmanome PV mechanizmus ir galime jiems daryti įtaką. Pirmiausia reikėtų pabrėžti tai, jog didžiausia PV sukeliama grėsmė yra insultas, nes nuo jo 25 proc. žmonių miršta per pirmą mėnesį, dar 25 proc.– per metus, o likusieji 50 proc. tampa neįgalūs. Todėl sergant PV svarbiausia apsaugoti žmogaus smegenis. Kita problema ta, kad PV sukelia širdies nepakankamumą (ŠN), todėl labai svarbu šiai patologijai užkirsti kelią. Yra žinoma, kad PV didina mirties riziką du kartus. Taigi, jei pavyksta apsaugoti nuo tromboembolinių komplikacijų, kontroliuojant širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) išlaikyti normosistoliją, iš esmės žmogaus gyvenimo trukmė nė kiek nesikeis ir jo mirtį lems visai kitos priežastys. Dėl to labai svarbi gyvybę gelbstinti ir galimybę išvengti invalidizacijos užtikrinanti tromboembolijų profilaktika.

Kokios yra elektrinės kardioversijos indikacijos ir ar galima prognozuoti jos efektyvumą?

Prieširdžių virpėjimas skiriamas į pirmą kartą atsiradusį PV, paroksizminį, trunkantį mažiau nei 48 val., ir persistuojantį. Dabar išskiriama nauja kategorija – užsitęsęs PV. Tai toks PV, kuris trunka ilgiau nei vienerius metus. Svarstant skubios elektrinės kardioversijos indikacijas, pirmiausia tenka pažymėti nestabilią hemodinamiką. Pavyzdžiui, ūminis miokardo infarktas, kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos sutrikimas (plaučių edema) gali komplikuotis PV paroksizmais, tokiais atvejais būtina taikyti skubią kardioversiją ir grąžinti sinusinį ritmą (SR).

Pirmojo ar pirmąkart aptikto PV epizodo žmogus gali net nejusti, jis neretai diagnozuojamas visiškai atsitiktinai. Manoma, kad daugeliui, kuriems diagnozuotas pirmąsyk nustatytas PV, ypač esant klinikiniams simptomams (nors daugeliui ligonių jie gali ir nepasireikšti), nors kartą reikia atlikti elektrinę ar medikamentinę kardioversiją. Tai būtina todėl, kad kai kuriems ligoniams niekad daugiau nepasikartos antrasis epizodas arba tie epizodai bus labai reti.

Ar galima prognozuoti PV atkūrimo galimybę? Puikiai žinoma, kad pacientų, turinčių PV, užsitęsusį ilgiau nei metus, po defibriliacijos praėjus pusei metų, SR išlieka vos 30 proc. pacientų. Kuo ilgiau delsiama, abejojama, tuo labiau pažeidžiami prieširdžiai: jie remodeliuosis, keisdami anatomines ir elektrines savybes. Vietoj 60 susitraukimų per minutę jie susitraukinės apie 600 k./min. Tokiu atveju vyksta kairiojo prieširdžio miokardo pribloškimas, prieširdis pervargsta ir nesusitraukia. Jei PV užtruko trumpiau nei 2 savaites, kairiojo prieširdžio mechaninė funkcija atsikuria tik per 24 valandas. Jei PV užtrunka 2–6 savaites, prieširdžio mechaninė funkcija neatsigaus visą savaitę. Na, o PV trunkant dar ilgiau, prieširdis gali nesusitraukinėti ir visą mėnesį. Kadangi kairiojo prieširdžio mechaninė funkcija negrįžta iškart po kardioversijos, darosi aišku, kodėl dauguma embolijų įvyksta per pirmąsias 10 dienų grąžinus sinusinį ritmą. Eksperimentais įrodyta, kad PV provokuoja PV, vadinasi, kuo ilgiau tęsis PV, tuo sunkiau bus jį grąžinti ir mažiau galimybių jam išsilaikyti.

Prieširdžių virpėjimo atkūrimas vaistais nesti toks efektyvus kaip elektrokardioversija. Didelę patirtį turinčiuose centruose elektrokardioversijai teikiamas pirmumas, tačiau gydymo metodą pasirenka gydantis gydytojas. Galimai PV grąžinimas vaistais yra net pavojingesnis už elektrinę defibriliaciją, nors daugumai galbūt atrodo kitaip. Ruošiantis elektrokardioversijai dažniausiai taip pat skiriami vaistai, nes jie didina miokardo elektrinį stabilumą, tikimybę, kad procedūra bus sėkminga. Toks derinys padeda pasiekti efektą – ne tik atkurti PV, bet ir išlaikyti jį pakankamai ilgai.  

Kokie reikalavimai keliami pacientui, sergančiam persistuojančiu prieširdžių virpėjimu ir ruošiamam planinei elektrokardioversijai?

Pirmiausia reikia įvertinti tromboembolijų riziką pagal CHA2DS2-VASc skalę. Esant ≥1 balui, būtina skirti antikoaguliantus. Taigi pacientą, sergantį persistuojančiu PV, būtina įsotinti antikoaguliantais, pavyzdžiui, vartojantiesiems varfariną, prieš nukreipiant planinei EIT, paskutiniuose trijuose kas savaitę atliekamuose krešėjimo tyrimuose TNS turi būti >2,0. Žinoma, alternatyva varfarinui gali būti naujos kartos geriamieji antikoaguliantai – apiksabanas, rivaroksabanas arba dabigatranas. Tais atvejais, kai kyla įtarimų dėl antikoaguliantų vartojimo trukmės ar reguliarumo, indikuotina atlikti stemplinę širdies echoskopiją, siekiant įvertinti, ar nėra trombų kairiojo prieširdžio ausytėje.

Kokie vožtuvų pakitimai turimi omenyje, kai kalbama apie nevožtuvinį ir vožtuvinį prieširdžių virpėjimą? Kodėl klinikinėje praktikoje tai svarbu?

Šis klausimas daugeliui gydytojų yra painus. Pirmiausia turime prisiminti istoriją. XIX a. pradžioje Ženevoje biochemijos ir fiziologijos profesoriai nustatė, kad pakankamai stiprus elektros impulsas širdžiai gali nutraukti PV virpėjimą. 1956 m. Harvardo prof. P. Zoll pirmasis pacientui atliko defebriliaciją, taip davęs pradžią defibriliacijos erai. 1962 m. prof. B. Lown, beje, turintis lietuviškų šaknų, ir bendraautoriai defibriliaciją, kaip metodą gydant PV, įdiegė į klinikinę praktiką. Tačiau tuomet pastebėta, kad dauguma ligonių, kuriems būdavo atliekama elektrinė kardioversija, ypač greta turinčių reumatinės kilmės mitralinio vožtuvo ydą, dažnai po procedūros patirdavo insultą. Toliau tyrinėjant buvo nustatyta, kad 25 proc. visų mirčių nuo sisteminės embolizacijos ištinka esant mitralinio vožtuvo stenozei, o trečdalis visų embolinių komplikacijų – per pirmąjį mėnesį. Vadinasi, PV ir mitralinio vožtuvo stenozė bei insultas – labai gretimi ir susiję dalykai. 1963 m. paskelbti duomenys apie tai, jog prieš kardioversiją ligonius gydant 3–4 sav. varfarinu, insulto išvengiama – jo rizika sumažėja nuo 4 iki 15 kartų.

Taigi vožtuvinis PV reiškia, kad ligoniui diagnozuota reumatinės kilmės mitralinė vožtuvų yda arba yra implantuotas mechaninis širdies vožtuvo protezas. Tai – itin didelės rizikos ligoniai.

Natūralu, kad gali kilti klausimas – o kaip yra su kitais vožtuvais? Pavyzdžiui, jei nustatytas mitralinio vožtuvo nesandarumas? Žinoma, kad, esant mitralinio vožtuvo stenozei, išsivystęs nesandarumas sumažina insulto riziką. Esant aortos vožtuvo stenozei, nors ir kritinei, taip pat nesandarumui, literatūroje irgi nėra duomenų apie reikšmingą tromboembolijos riziką turintiesiems PV. Dėl to galima daryti išvadą, kad tai nėra vožtuvinis PV. Tas pat būna ir esant trivarčiui nesandarumui – nėra jokios įtakos tromboembolijos rizikai. Apibendrinant galima pabrėžti, kad vožtuviniam PV reikėtų priskirti reumatinės kilmės mitralinę stenozę arba širdies vožtuvų mechaninį protezą. Šiais atvejais tromboembolijų prevencijai skiriami tik vitamino K antagonistai. Visi kiti vožtuvų pakitimai – aortos vožtuvų ydos, biologinis vožtuvų protezas priskiriami nevožtuviniam PV, todėl šiais atvejais galima skirti tiek vitamino K antagonistus, tiek naujuosius geriamuosius antikoaguliantus.

Kiek laiko ir ar būtina vartoti antikoaguliantus kardioversijos metu atkūrus sinusinį ritmą?

2012 m. Europos kardiologų draugijos prieširdžių virpėjimo gairėse nurodyta, kad jeigu PV trunka ilgiau kaip 48 val. arba virpėjimo trukmė nėra žinoma, rekomenduojamas gydymas geriamaisiais antikoaguliantais. Šie vaistai skiriami 3 savaites prieš atkuriant SR ir tęsiami 4 savaites po kardioversijos nepriklausomai nuo metodo – ar ji būtų elektrinė ar farmakologinė (I B klasės rekomendacija).

Naujos kartos geriamieji antikoaguliantai, neabejotinai, yra patogūs siekiant optimalios ir patogios hipokoaguliacijos kontrolės prieš kardioversiją?

Atsakymą į šį klausimą paremsiu tam tikrais tyrimais, nes naujosios kartos geriamųjų antikoaguliantų efektyvumo duomenys pacientams, kuriems buvo atlikta kardioversija, pagrįsti RE-LY (dabigatranas), ROCKET-AF (rivaroksabanas), (apiksabanas) tyrimais. Paskutinis – X-VeRT tyrimas yra pirmasis perspektyvusis atsitiktinių imčių tyrimas, specialiai skirtas būtent kardioversijai. Deja, iki šiol nebuvo aišku, ar prieš planinę EIT galima skirti rivaroksabaną ir ar jis toks pat veiksmingas kaip ir varfarinas.

Tyrimo X-VeRT rezultatai tai patvirtino, kad, lyginant su vitamino K antagonistais, gydymas rivaroksabanu buvo susijęs su reikšmingai, iki 50 proc., mažesniu pirminių ŠKL komplikacijų (insulto, praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio, periferinių tromboembolijų, miokardo infarkto ir staigiosios mirties) dažnumu, taip pat reikšmingai, iki 24 proc., mažesne kraujavimo rizika vertinant pirmines baigtis.

Kokie naujieji geriamieji antikoaguliantai yra tinkami ruošiant pacientą planinei elektrinei kardioversijai? Ar juos kuo nors galima tarpusavyje išskirti?

Kada tikslinga skirti naująjį antikoaguliantą, o ne vitamino K antagonistą? Naujieji geriamieji antikoaguliantai yra tikrai pranašesni daugeliu aspektu, nors ir negalima jų vartoti sergantiesiems vožtuviniu PV. Lyginant su vitamino K antagonistais, naujieji antikoaguliantai esti ne tik veiksmingesni ir saugesni, bet ir patogesni vartoti, neturi sąveikos su vaistais ir maistu. Naujieji antikoaguliantai tikrai yra tikslingi ruošiant pacientą planinei elektrinei kardioversijai, vidutiniškai vartojami apie 6 savaites (nes sunku pasiekti ir išlaikyti tinkamą TNS kontrolę). O naujaisiais geriamaisiais antikoaguliantais galima pacientą paruošti greičiau – per 3 savaites (jei pacientas tinkamai vartoja vaistus).

 

Kalbėjosi Ramutė Pečeliūnienė

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.