HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Menopauzinę hormonų terapiją rinktis verta

2020-05-24

Heraldas Stankevičius

LSMU MA Akušerijos ir ginekologijos klinika

 

Menopauzė nėra liga, tai fiziologinis reiškinys, mėnesinių pabaiga, kuri neišgydoma. Tačiau daliai moterų dėl estrogenų stokos sukeltų simptomų sunku apsieiti be medikamentinės intervencijos, nes gyvenimas praranda žavesį, kokybę, pasidaro ne malonus, o sunkus. Niekas nebeabejoja itin teigiamu menopauzinės hormonų terapijos (MHT)  poveikiu gyvenimo kokybei – veiksmingumu koreguojant ankstyvuosius bei tarpinius simptomus ir stabdant osteoporozę. Sisteminė MHT vis dar efektyviausiai padeda įveikti varginančius estrogenų stokos sukeltus negalavimus.

 

Skirtina tik esant indikacijų

MHT naudos ir rizikos santykis stropiai tirtas per pastarąjį dešimtmetį. Medikamentai yra labai svarbūs terapinei intervencijai, bet būtina akcentuoti sveiko gyvenimo būdo, racionalios mitybos, fizinio aktyvumo svarbą. Pastarieji faktoriai nekoreguoja menopauzės simptomų, bet gerina sveikatą ir tai nepaprastai svarbu brandžiame amžiuje.

MHT negali būti skiriama profilaktiškai, bet turi būti rekomenduojama, jei vargina karščio bangos, prakaitavimas, širdies ritmo pokyčiai, nuotaikų kaita, miego sutrikimai, depresija, sąnarių, raumenų skausmas, genitourinarinis sindromas, pomenopauzinė osteopenija ir osteoporozė. Lytiniais hormonais negydoma, kai sergama krūties, gimdos vėžiu ar yra neaiškios kilmės kraujavimas iš lytinių organų, diagnozuotos širdies ir kraujagyslių, aktyvios kepenų ligos ir yra nepalanki tromboembolinė anamnezė ar būklė.

Sisteminis gydymas, kai pasireiškia menopauzės simptomų, skiriamas moterims iki 60 metų arba bet kokiu atveju per pirmuosius 10 metų nuo menopauzės, nesant kontraindikacijų. Esant estrogenų stokai norint pasiekti maksimalų poveikį egzogeninius estrogenus geriausia skirti tuoj pat po menopauzės arba menopauzinės pereigos metu, atsiradus būdingų simptomų. Dauguma moterų pomenopauzės laikotarpiu gali vartoti MHT. Rizikos ir naudos santykis tikrai yra palankesnis toms moterims, kurios pradedamos gydyti per pirmuosius 10 metų po menopauzės. Tuomet gydymo nauda gerokai viršija galimą hipotetinę riziką. Pagrindinis principas – skirti MHT tik esant indikacijų.

MHT apima platų junginių spektrą: estrogenai, jų deriniai su progesteronu ir progestinais, tibolonas, selektyviai audinius veikiantis estrogenų kompleksas, tai yra konjuguotų estrogenų derinys su bazedoksifenu, selektyviu estrogenų receptorių moduliatoriumi. Vaistai gali būti geriami, vartojami per odą, dedami į makštį, į gimdą ir implantai. Visi šie junginiai, kurių dozės ir vartojimo būdai skiriasi, yra naudingi, bet, svarbiausia, skiriasi ir jų hipotetinė rizika. Taigi absoliutus „formos poveikis“ negali būti įvertintas kaip visa MHT. Darant prielaidą, kad „formos poveikis“ yra netinkamas, ir susiejant jį su visa MHT, be abejo, sukeliama sumaištis tarp gydytojų ir pacienčių. Apskritai, nėra idealaus produkto ar dozės, tinkamų visoms bet kokio amžiaus moterims. Kiekvienas derinys gali turėti unikalių savybių, kurias galima tinkamai panaudoti. Didelis hormoninių preparatų pasirinkimas leidžia dinamiškai pritaikyti terapiją keičiant dozę, pasirenkant tinkamą progestiną ir vartojimo būdą, atsižvelgiant į individualias moters savybes, tikslus ir pageidavimus. Tik taip gali būti užtikrintas geriausias veiksmingumas ir maksimalus saugumas.

 

Teigiami MHT poveikiai

MHT naudos ir rizikos santykis nėra absoliutus ir vienareikšmis, tačiau skiriasi priklausomai nuo klinikinės situacijos, moterų atrankos, amžiaus, gydymo pradžios, parinktos dozės ir vartojimo būdo. Gydoma naudojant skirtingas dozes, atsižvelgiant į individualią klinikinę situaciją. Standartinė sisteminė 17 beta estradiolio dozė laikoma 2 mg per dieną vartojant peroraliai arba atitinkamai lygiavertės kitų estrogeninių preparatų dozės. Šiandien rekomenduojama gydyti mažomis (1 mg/ d.) arba labai mažomis (0,5 mg/ d.) 17 beta estradiolio dozėmis, kurias reikia keisti atsižvelgiant į klinikinius moters poreikius ir amžių. Apskritai, gera praktika yra mažinti hormonų dozes atsižvelgiant į moters amžių. Mažesnės dozės klinikinis ir prevencinis poveikis gydymo eigoje neretai yra panašus kaip ir didesnės, bet, be abejo, sumažėja šalutinių poveikių rizika. Itin mažos estrogeno dozės, kurios skiriamos vietiškai, makšties sausmei gydyti, yra saugios, nesukelia jokių sunkių šalutinių poveikių ir praktiškai beveik neturi kontraindikacijų.

Koreguoti pomenopauzinio genitourinarinio sindromo neskiriant estrogenų terapijos praktiškai neįmanoma. Šioje situacijoje tikrai nepadeda fitoterapija, polivitaminai, homeopatija ir kiti abejotino poveikio gydymo metodai, kurių veikimo mechanizmas dažnai remiasi placebo efektu.

Estradiolio stoka yra kertinis pomenopauzinės osteoporozės patogenezės akmuo, todėl pirmuosius 10 pomenopauzės metų pirmo pasirinkimo priemonė profilaktikai ir gydymui yra MHT. Tyrimais įrodyta, kad ji labai efektyviai gydo pomenopauzinę osteopeniją ir osteoporozę. Kainos, veiksmingumo ir šalutinio poveikio santykiu MHT negali prilygti joks kitas gydymas. Sumažėja ne tik stuburkaulių, bet ir šlaunikaulio kaklelio osteoporozinių lūžių rizika. MHT pa­di­di­na kau­lų ma­sės tan­kį ir pa­de­da iš­veng­ti os­te­o­po­ro­zi­nių lū­žių, ku­rie įvyks­ta net ir dėl mi­ni­ma­lių trau­mų. Klinikinių tyrimų duomenimis, MHT apie 30 proc. sumažina šlaunikaulio kaklelio ir apie 50 proc. stuburo slankstelių lūžių riziką.

 

Įtaka širdies ir kraujagyslių ligų bei vėžio rizikai

Lytinių hormonų įtaka širdies ir kraujagyslių ligų bei krūties vėžio rizikai yra nevienareikšmė. 2002 m. įvertinus Women‘s  Health Initiative study (WHIs) – atsitiktinių imčių dvigubai aklo placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatus, nustatyta, kad gydant moteris estrogeno ir progestino deriniu padidėja širdies ir kraujagyslių ligų bei invazinio krūties vėžio rizika. Pakartotinai analizavus turimus duomenis pasirodė, kad 50–59 m. amžiaus grupėje ženkliai sumažėjo bendra mirties santykinė rizika (SR) 0,67 (0,43–1,04), palyginti su tokio pat amžiaus moterų, kurios vartojo placebą, grupe. Tęsiant tyrimą tokio pat amžiaus moterims, kurios gydytos tik konjuguotais estrogenais, be medroksiprogesterono acetato, nes tiriamosioms buvo pašalinta gimda, nustatyta, kad ne tik ženkliai sumažėjo bendra mirties SR 0,7 (0,43–1,04), bet ir krūties vėžio SR 0,77 (0,59–1,01) bei išeminės širdies ligos SR 0,6 (0,35–1,01) ir miokardo infarkto SR 0,55 (0,31–1).

Cohrane Rewiev nurodoma, kad pirmuosius 10 pomenopauzės metų MHT vartojančioms moterims perpus sumažėja širdies ligų rizika (SR 0,52), taip pat trečdaliu mažėja mirčių nuo visų priežasčių rizika (SR 0,72). Joms nedidėja insulto rizika, bet perkopus 60 metų pastebimas nežymus insulto rizikos padidėjimas (SR 1,21), nors šioje grupėje mirčių nuo širdies ligų nedaugėja. Venų trombinės embolijos (SR 1,92) ir plaučių arterijos embolijos (SR 1,81) santykinė rizika taikant MHT didesnė visose amžiaus grupėse. Klinikiniai tyrimai rodo, kad transderminis gydymas estrogenais nedidina venų tromboembolijos ar insulto rizikos, palyginti su gydymu peroraliniais vaistais, o abiejų gydymo būdų veiksmingumas toks pat. Atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, išplėstinėmis apžvalgomis yra įrodyta, kad MHT vien estrogenais sumažina miokardo infarkto ir mirčių nuo visų priežasčių riziką. Estrogeninės ir progestageninės MHT atveju kardioprotekcinis poveikis neįrodytas, bet mirtingumas nuo visų priežasčių mažesnis nei bendroje populiacijoje. Estrogeninė transderminė MHT yra saugesnė, bet ir vartojant geriamuosius preparatus miokardo infarkto rizika nedidėja, netgi mažėja. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ir International Menopause Society (IMS) rekomendacijose nurodoma, kad transderminius estrogenus pomenopauziniu laikotarpiu vartoti yra saugiau, todėl šios formos  MHT reikia skirti toms moterims, kurioms yra padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų, giliųjų venų trombozės rizika, nutukusioms. Skiriant MHT cukriniu diabetu sergančioms moterims būtina individualiai vertinti naudos ir rizikos santykį. Šiandien turimais duomenimis, negalima MHT rekomenduoti tik širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai.

Remiantis WHIs tyrimo rezultatais, nustatyta padidėjusi krūties vėžio rizika gydant estrogeno ir progestino deriniu (SR 1,24). MHT įtaka krūties vėžiui yra kontroversiška. Priešingai, nei parodė WHIs estrogeno ir progestino derinio tyrimas, tęsiant gydymą tik estrogenu moterims po histerektomijos nustatyta, kad krūties vėžio rizika nepadidėjo, ji buvo netgi mažesnė nei placebą vartojančių moterų nuo 50 iki 79 metų grupėse (SR 0,77). Invazinio latakų vėžio rizika buvo dar mažesnė (SR 0,67). Nebuvo jokių skirtumų dėl teigiamų ir neigiamų receptorių navikų. Žymiai sumažėjo bendras krūties vėžio atvejų dažnis po ilgesnio 11,8 metų stebėjimo.

Neseniai „The Lancet“ paskelbtoje metaanalizėje buvo apibendrinti 58 stebimųjų tyrimų duomenys, siekiant įvertinti ryšį tarp MHT vartojimo ir invazinio krūties vėžio rizikos. Visos sisteminės MHT formos, įskaitant geriamuosius konjuguotus estrogenus, taip pat estradiolį ir transderminį estradiolį, buvo susijusios su padidėjusia krūties vėžio rizika. Estrogeno ir progestino derinys krūties vėžio riziką padidino labiau nei gydymas tik estrogenais. Progestino tipas neturėjo įtakos krūties vėžio rizikos laipsniui. Vietiškai vartojamos itin mažos estrogeno dozės krūties vėžio rizikos nedidino.

Priešingai „The Lancet“ publikuoto tyrimo duomenims, ilgalaikio stebimojo WHIs tyrimo metu nustatyta, kad MHT vien estrogenais ne didina, o iš tikrųjų sumažina krūties vėžio riziką. Kaip paaiškinti WHIs atsitiktinių imčių tyrimų ir šios naujos metaanalizės išvadų skirtumus? Stebimajame tyrime dalyvaujančioms moterims, kurioms taikoma MHT, mamografijos atliekamos dažniau nei nevartojančioms hormoninių preparatų. Atitinkamai šiems tyrimams yra būdingas aptikimo šališkumas, tuo galima paaiškinti pateiktų išvadų skirtumus tarp šios metaanalizės ir WHIs. Atsižvelgiant į 18 metų kaupiamąjį stebėjimą, WHIs tyrimo gauti duomenys džiugina, nes bendras ir su vėžiu susijęs mirtingumas yra mažesnis, ypač moterų, kurios pradeda MHT iki 60 metų.

WHIs tyrimas parodė, kad MHT sumažina storžarnės vėžio riziką (SR 0,61) Trys sisteminiai tyrimų apibendrinimai patvirtino šiuos rezultatus. Nustatyta, kad vartojant hormonus skrandžio vėžio SR sumažėja. Nepadidėja gimdos kaklelio vėžio rizika (SR 0,5). Gerokai mažesnė osteoporozinių kaulų lūžių ir cukrinio diabeto rizika.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 2.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.