Neuropatinis nugaros apatinės dalies skausmas

2017-05-10

Nugaros apatinės dalies skausmas (NADS) – tai skausmas ir diskomfortas nugaros topografinėje srityje, kurią viršuje riboja šonkaulių lankai, o apačioje – sėdmenų raukšlės. Kartu gali būti atspindžio skausmas ar jo nebūti. NADS yra viena iš labiausiai klinikinėje praktikoje paplitusių lėtinio skausmo būklių. Per gyvenimą ekonomiškai stipriose šalyse jį patiria daugiau kaip 70 proc. gyventojų, o per metus – 15–45 proc. NADS laikomas lėtiniu, jei tęsiasi 12 ir daugiau savaičių. Tai neįgalumą sukelianti ir daug kainuojanti būklė, kuri pagal 2010 m. atliktą pasaulinę ligų naštos studiją (angl. Global Burden of Disease Study) yra pirmoji tarp visų ligų pagal gyvenimo su negalia metų trukmę ir šeštoji pagal prarastų dėl ligos gyvenimo metų (angl. disability-adjusted life-years (DALYs) priežastis. Gyvenimo su NADS metų rodiklis 1990 m. buvo 58,2 mln., o 2010 m. jis siekė 83,1 mln.

 

Mišraus skausmo sindromas

Lėtinis NADS yra kompleksinė, heterogeninė būklė su nocicepcinio ir neuropatinio skausmo mechanizmais. Nocicepcinis skausmas kyla dėl nociceptorių, esančių raiščiuose, sąnariuose, raumenyse, sausgyslėse, suaktyvėjimo, o neuropatinis dėl tiesioginės nervų šaknelių pažaidos, dažniausiai sergant juosmens diskų liga. Lėtinis NADS yra mišraus (nociceptinio ir neuropatinio) skausmo sindromas, bet neuropatinis komponentas dažnai neatpažįstamas, todėl nepakankamai gydomas. Klinikinė praktika rodo, kad neuropatinis skausmas NADS atveju pasitaiko apie 5 proc. atvejų, tačiau kai kuriuose straipsniuose teigiama, kad neuropatinis komponentas gali siekti 1655 proc. Tokius didelius svyravimus lemia skirtinga tyrimų metodologija. Atliekant tyrimus, kuriuose naudotas DN4 klausimynas, paaiškėjo, kad neuropatinis komponentas yra tiesiogiai proporcingas skausmo išplitimo į koją laipsniui. Jei skausmas išplitęs tik juosmens srityje, neuropatinio komponento paplitimas – 8 proc., jei plinta į koją proksimaliai – 15 proc., jei žemiau kelio – 39 proc., o jei pasiekia pėdą su būdingais sensoriniais šaknelės pažeidimo simptomais – net 80 proc. Neuropatinis NADS lemia blogesnę gyvenimo kokybę, didesnes sveikatos priežiūros išlaidas, lyginant su NADS be neuropatinio komponento.

 

Klasifikacija

NADS klasifikacija grindžiama klinikine charakteristika ir skausmo patofiziologija. Pagal Kvebeko stuburo ligų darbo grupės (1987) klasifikaciją NADS pacientai grupuojami į 11 pogrupių, iš kurių pirmieji keturi nusako skausmo lokalizaciją ir esamus (arba ne) neurologinius požymius: 1) tik NADS; 2) NADS ir skausmas kojoje aukščiau kelio; 3) NADS ir skausmas kojoje žemiau kelio; 4) NADS ir kojos skausmas aukščiau ar žemiau kelio, bet su šaknelės pažaidos požymiais. Esant NADS ir kojos skausmui bei šakneliniams simptomams, prognozė daug blogesnė nei esant vien tik NADS. Oswestry neįgalumo indeksas (yra lietuviška klausimyno versija – aut. pastaba) taip pat yra labai svarbi priemonė, pagal kurią klinicistai ir tyrėjai grupuoja NADS pacientus pagal funkcinį neįgalumą, tačiau jame neatsižvelgiama į tai, ar skausmas nocicepcinis ar neuropatinis. Nocicepcinis NADS kyla iš stuburo kamieno ar jo priedų ir yra sukeltas žalingos stimuliacijos stuburo juosmens dalies struktūrose ar šios srities minkštuosiuose audiniuose (raumenys, torakolumbalinė fascija). Žalinga juosmens srities stimuliacija gali paskatinti kartu su NADS pasireikšti ir atspindžio skausmui. Atspindžio skausmas patiriamas kūno srityje, kuri skausmo šaltinį turi kitoje topografinėje srityje. Atspindžio skausmas kyla dėl sensorinės centrinės aktyvacijos tiesiogiai nepažeistuose nervuose (šaknelėse); tai ne neuropatinis skausmas, o nocicepcinis. Atspindžio skausmo mechanizmas yra konvergencija, t. y. į tą patį nugaros smegenų neuroną (segmentą) projektuojasi skausmo sensorinė iritacija iš kelių šaltinių, o klinikinis atsakas būna nukreiptas į tiesiogiai anatomiškai nesusijusius audinius. Kadangi stuburo atspindžio skausmas dažniausiai nukeliauja į somatinius audinius, jis dar vadinamas somatiniu atspindžio skausmu. Esant nocicepciniam NADS ir somatiniam atspindžio skausmui, nervų ar šaknelių tiesioginės pažaidos gali nebūti. Radikulopatija ir radikulitas savo kilme skiriasi nuo atspindžio skausmo.

Radikulopatija – objektyvus sensorinės ar motorinės funkcijos nepakankamumas, susijęs su nervų šaknelių pažaida. Radikulopatija gali būti skausminga ar beskausmė. Pagal neuropatinio skausmo laipsninio vertinimo sistemą, kurią pasiūlė TSSA Neuropatinio skausmo darbo grupė, skausmingoji radikulopatija yra tokia radikulopatija, kai kartu nustatoma ir sensorinė pažaida. Jei skausmingosios radikulopatijos klinikiniai skausmo ir išplitimo pagal dermatomus požymiai atitinka šaknelinį skausmą, bet nėra nei sensorinio, nei motorinio nepakankamumo, tikėtina, kad skausmas neuropatinis. Skausmingoji radikulopatija patvirtinama tam tikrais diagnostiniais tyrimais, jei būtų tik būdingi skausmo požymiai. Nors radikulopatija ir šaknelinis skausmas dažniausiai pasireiškia drauge, galimi atvejai, kai šios klinikinės būklės yra atskiros. Būdinga, kad skausmingąją radikulopatiją sukelia tiesioginis šaknelių pažeidimas, bet ją gali lemti ir nugarinių nervų pažaida, pavyzdžiui dėl uždegimo. Klinikinėje praktikoje vartojamas bendrasis terminas „išijas“ nusako, kad skausmas iš nugaros per sėdmenį plinta į pakinklį, blauzdą, kartais į pėdą. Kliniškai atskirti, kur yra skausmo šaltinis ir kas jis, būna nelengva. Dažniausia tokio skausmo priežastis – disko išvarža. Terminu „operuoto stuburo sindromas“ (angl. failed back surgery syndrome) įvardijamas nugaros apatinės dalies ir kojos skausmas, išliekantis po stuburo operacijos (dažniausiai laminektomijos). Operuoto stuburo skausmo sindromas gali turėti neuropatinio skausmo komponentą arba būti be jo. Nors radikulopatija ir šaknelinis skausmas yra skirtingi klinikiniai vienetai, nesenai atlikti sisteminiai apžvalginiai tyrimai rodo, kad šie terminai vartojami labai nenuosekliai ir pakaitomis.

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicinos“ žurnale Nr. 1, 2017

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.