Priekinio kryžminio raiščio komplekso ir sąnario kremzlių pažeidimų ortopedinis gydymas

2017-05-17

Priekinio kryžminio raiščio komplekso ir sąnario kremzlių pažeidimų ortopedinis gydymas

 

Prof. dr. Rimtautas Gudas

LSMU MA Ortopedijos traumatologijos klinika

 

Dar neseniai buvo manoma, kad kryžminiai kelio sąnario raiščiai susideda tik iš vieno pluošto, tačiau šiuolaikiniai anatominiai-biomechaniniai tyrimai pakeitė šią nuostatą ir nustatė, kad kelio sąnario kryžminiai ir šoniniai raiščiai susideda ne iš vieno, o iš keleto pluoštų, kurie skirtingų kelio sąnario judesių metu užtikrina sąnario stabilumą visomis kryptimis. Priekinio kryžminio raiščio (PKR) plyšimas kartu su šoninių raiščių ir sąnario kremzlės pažeidimu yra vienos iš sunkiausių kelio sąnario traumų, kurias patiria fiziškai aktyvesni žmonės. Dažnai dėl šių traumų visam gyvenimui tenka sumažinti savo fizinį darbingumą, o žmonės dėl to patiria ne vieną ir ne dvi operacijas.

 

Priekinio kryžminio raiščio ir sąnario kremzlių pažeidimų gydymas yra didelis iššūkis ne tik gydytojui ir pacientui, bet ir visai sveikatos priežiūros sistemai. Tokio pobūdžio traumos dažniausiai įvyksta, kai judėdamas žmogus (bėgdamas, šuolio metu nusileisdamas ir pan.) staigiai keičia judėjimo kryptį, ypač tada, kai blauzda būna fiksuota ant žemės, o kūnas iš inercijos dar sukasi apie vertikalią ašį. Pažymėtina, kad priekinio kryžminio raiščio ir sąnario kremzlės pažeidimai pastaruoju metu retai būna izoliuoti, t. y. kelio sąnarį stabilizuojantys raiščiai, veikiami didelės inercinės sukimosi jėgos (slidinėjant, leidžiantis snieglentėmis, kaituojant, greitai bėgant su šuoliais, žaidžiant krepšinį, rankinį, futbolą ir pan.), tam tikru momentu nebeatlaiko jų tvirtinimosi prie kaulų vietoms tenkančių atsparumo jėgų, dėl to patiriami labai įvairaus sunkumo ir kombinacijų jų pažeidimai. Kartu dažniausiai pažeidžiami ir šoniniai kelio sąnario raiščiai bei meniskai ir kremzlė.

Pagerėjus diagnostikos galimybėms, šių sportinių traumų gydymas pastaruoju metu radikaliai pasikeitė. Nebeužtenka izoliuotai gydyti vien tik kryžminių raiščių, kremzlės ar šoninių raiščių bei meniskų, bet, viską deramai įvertinus, su chirurginės mini intervencijos pagalba vienu metu viską ir rekonstruoti. Nebepriimtina, jei tai daroma kelių etapų operacijomis ar diagnozei patikslinti pacientams siūlomos diagnostinės artroskopinės procedūros – tai jau istorija, kurią reikia užmiršti. Diagnostinių artroskopijų šiuolaikinėje medicinos eroje nebėra. Deja, kad ir kaip atrodytų keista, praktikoje ne visada sėkmingai pritaikomi nauji faktais grįstos medicinos principai. Todėl tokias traumas patyrusiems žmonėms neretai tenka atlikti ne vieną, o keletą rekonstrukcinių operacijų, o liekamieji reiškiniai vargina visą likusį gyvenimą, dėl ko tenka apriboti fizinį aktyvumą ir sumažinti darbingumo lygį.

Taigi tokių traumų gydymas yra didelis iššūkis dabartinei sveikatos priežiūros sistemai. Tai labai sunkiai įgyvendinamas uždavinys. Kokybiškam gydymui būtini šiuolaikiniai specialūs brangūs implantai bei brangi medicinos įranga, su kurių pagalba minimalios invazijos būdu galima visiškai rekonstruoti pažeistą kelio sąnarį. Neturint patirties, įrangos ir specialių implantų, šių tikslų, deja, pasiekti nepavyksta, o funkcionali tokių traumų gydymo ir prevencijos sistema visos Lietuvos mastu dar nėra vieninga.

 

Priekinio kryžminio raiščio komplekso pažeidimo simptomai

Priekinio kryžminio raiščio plyšimas neretai nesukelia specifinių simptomų, kelio sąnario gali net ir neskaudėti, jei tai būna izoliuotas plyšimas. Todėl diagnozė neretai nustatoma praėjus net keleriems metams po traumos. Jei kartu pažeidžiami ir šoniniai raiščiai, meniskai ir kremzlė, žmogus jaučia didesnį skausmą, kelio sąnarys ištinsta dėl kraujo išsiliejimo, stipriai apribojami kelio sąnario judesiai, o tokie pažeidimai diagnozuojami anksti. Iš karto po kompleksinės kelio traumos sąnarys dėl kraujavimo į sąnarį sustingsta, įsitempia. Nors kelio raiščiai užtikrina kelio sąnario stabilumą, iš pradžių, iškart po traumos, kelio sąnario nestabilumo žmogus gali ir nejausti. Tik vėliau, praėjus ūmiam periodui, gali atsirasti kelio sąnario nestabilumo jausmas ir kiti su kelio sąnario nestabilumu susiję simptomai: kelio sąnario nestabilumas, kelio sąnario patinimas po fizinio krūvio.

Diagnostika

Apžiūrint kelio sąnarį reikia atkreipti dėmesį į:

  • sąnario tinimą;
  • poodines kraujosruvas vidinėje, išorinėje ir pakinklio srityse;
  • judesių amplitudę (sulenkimo ir ištiesimo deficitą);
  • skausmo lokalizaciją palpuojant.

 

Kelio sąnario judesių įvertinimas

Įvertinama kelio sąnario judesių amplitudė. Gali būti kelio sąnario ištiesimo ar sulenkimo deficitas. Visada reikia palyginti abiejų (sveiko ir pažeisto) kelio sąnarių judesių amplitudes ir skirtumą tarp jų.

 

Specialieji testai

  • Lachmano testas;
  • blauzdos praslydimo šlaunikaulio atžvilgiu (pivot shift) testas.

 

Lachmano testas

Lachmano testas yra vienas iš svarbiausių, nustatant kelio sąnario nestabilumo laipsnį, kartu ir patvirtinant PKR plyšimą. Atliekant Lachmano testą, pacientas guli ant nugaros. Gydytojas ranka apima šlaunikaulį virš kelio sąnario, kita ranka –blauzdikaulinę kelio sąnario dalį. Koja sulenkiama apie 30 laipsnių kampu per kelio sąnarį.

Stipriai suspaudęs šlaunikaulinę dalį, gydytojas bando judinti blauzdikaulį šlaunikaulio atžvilgiu. Testas teigiamas, jei jaučiamas ir matomas didesnis nei kito kelio sąnario poslinkis ar laisvumas, kuris gali būti matuojamas ir milimetrais, jei naudojamas instrumentinis kelio sąnario stabilumo testas. Visada šiuos testus reikia lyginti su sveika koja.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2017 m. Nr. 3

Nuotr. - prof. dr. R. Gudas

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.