HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Prostatos vėžio genetika

2020-07-18

Prof. dr. Sonata Jarmalaitė,

Nacionalinis vėžio institutas

Prostatos vėžys – dažniausia vyrų onkologinė liga Lietuvoje ir daugelyje Vakarų pasaulio šalių. Vienas iš prostatos vėžio rizikos veiksnių – šeiminė ligos istorija. Jei artimas pirmos eilės giminaitis (tėvas ar brolis) serga prostatos vėžiu, rizika susirgti padvigubėja. Jei serga du artimi giminaičiai – ši rizika padidėja net keturis penkis kartus. Manoma, kad apie 10 proc. visų prostatos vėžio atvejų gali būti paveldimi, perduodami iš kartos į kartą. Lietuvoje kasmet prostatos vėžiu suserga 2 500 vyrų, vadinasi, kasmet galimi bent 250 paveldimo prostatos vėžio atvejų.

Genų mutacijų rizika

Su prostatos vėžio paveldimumu siejami tie patys genai kaip ir su krūtų ir kiaušidžių vėžio sindromu. Tai BRCA šeimos ir jiems artimi genai. Paveldėta BRCA1 geno mutacija prostatos vėžio riziką padidina apie 4 kartus, o BRCA2 geno mutacija – net iki 8 kartų. Paveldėta BRCA2 geno mutacija ne tik didina prostatos vėžio riziką, bet ir lemia agresyvesnę ligos eigą, blogesnį atsaką į gydymą. Prostatos vėžio riziką didina ir kitų genų – ATM, CHEK2, PALB2, MSH2, MSH6, MLH2 – mutacijos. Svarbu žinoti, kad paveldėta mutacija, ypač jei tai vieno iš BRCA genų mutacija, gali būti perduota tiek vyriškąja, tiek ir moteriškąja linija – tarp palikuonių didėja ne tik prostatos, bet ir krūtų ar kiaušidžių vėžio rizika.

Diagnostikos pokyčiai

Supratus, kad prostatos vėžys gali būti gan skirtingas – paveldimas ar sporadinės prigimties – pamažu keičiasi požiūris į prostatos vėžio diagnostiką ir gydymą. Pasaulyje šeiminio prostatos vėžio diagnostikai kuriami nauji algoritmai. Amerikos Nacionalinio vėžio kompetencijos centro (angl. National Comprehensive Cancer Network, NCCN) gairėse rekomenduojama atlikti genetinį tyrimą ne tik tuo atveju, kai prostatos vėžiu serga artimi giminaičiai (tėvas, brolis ar daugelis tolimesnės eilės giminaičių), bet ir tuomet, kai liga nustatoma kaip aukštos rizikos lokaliai išplitęs ar metastazavęs prostatos vėžys. Genetinį tyrimą dėl šeiminio prostatos vėžio Amerikoje skiria gydytojas urologas ir tik aptikus mutaciją pacientas bei jo artimieji kviečiami genetinės konsultacijos. Europoje Sankt Galene vykusioje progresavusio prostatos vėžio ekspertų konferencijoje rekomenduota tirti genų BRCA1, BRCA2 ir ATM mutacijas metastazavusiu prostatos vėžiu sergantiems pacientams, tačiau Europoje pacientas pirmiausia konsultuojasi su gydytoju genetiku, o šis sprendžia dėl genetinio ištyrimo poreikio.

Genetiniai ir kiti tyrimai Lietuvoje

Kokia paveldimo prostatos vėžio diagnostikos situacija Lietuvoje? Vykdant priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą prostatos specifinio antigeno (PSA) testą atlikti kviečiami vyrai nuo 50 m., tačiau jei jų tėvai ar broliai sirgo priešinės liaukos vėžiu – nemokamai pasitikrinti galima nuo 45 m. Genetiko konsultacija ir genetinis mutacijų tyrimas skiriami tais atvejais, kai prostatos vėžys pasireiškia jauniems vyrams – iki 50 metų. Kadangi prostatos vėžys Lietuvoje nėra įtrauktas į paveldimo vėžio sindromų kategoriją, oficialiai, kai giminėje pasireiškia dažni prostatos vėžio susirgimai – gydytojo genetiko konsultacija nepriklauso. Tačiau gydytojas genetikas gali konsultuoti vyrus dėl mutacijos paveldėjimo rizikos, kai giminėje žinomi bent du krūtų vėžio atvejai.

Esant paveldimo vėžio rizikai gydytojas genetikas paskirs kraujo tyrimą, kuris padės nustatyti BRCA1/2 genų mutacijas ir jų perdavimo palikuonims riziką. Net ir nustačius paveldimą BRCA geno mutaciją, kol kas nėra aiškių stebėsenos gairių. Dažniau atliekant PSA tyrimą ankstyvai prostatos vėžio diagnostikai, žinant apie paveldėtą BRCA1/2 mutaciją, pacientui tektų apmokėti tyrimo sąnaudas pačiam. Lietuvoje dėl paveldimų BRCA atsako kelio mutacijų kol kas netiriami ir pacientai, kuriems diagnozuotas metastazavęs prostatos vėžys. Nacionaliniame vėžio institute, vykdant biomedicininį projektą, paveldimų mutacijų dažnis buvo išstirtas 143 metastazavusiu kastracijai atspariu prostatos vėžiu sergantiems pacientams. BRCA atsako kelio mutacijos nustatytos 23 vyrams arba 16 proc. sergančiųjų. Tad paveldimo prostatos vėžio dažnis tarp agresyvios ligos eigos atvejų išties didelis.

Prostatos vėžio gydymo algoritmai

Pasaulyje taip pat keičiasi paveldimo prostatos vėžio gydymo algoritmai. Tyrimai rodo, kad BRCA1/2 mutaciją turinčių navikų geresnis atsakas į klasikinę chemoterapiją ar gydymą PARP inhibitoriais nei į įprastinę androgenus blokuojančią terapiją. Pasaulyje inicijuota keletas išplitusio prostatos vėžio klinikinių tyrimų, kuriuose bandomos įvairios mutacijų nustatymo strategijos ir gydymo algoritmai. Bene geriausi rezultatai nustatyti III fazės atsitiktinių imčių daugiacentriame klinikiniame tyrime PROfound, kuriame metastazavusiam prostatos vėžiui su BRCA atsako kelio genų mutacijomis progresuojant po pirmaeilio gydymo taikomas gydymas PARP inhibitoriumi olaparibu. Gydant navikus, turinčius BRCA1/2 ar ATM genų mutacijas, pasiektas geresnis bendrojo išgyvenamumo rodiklis, nei gydant įprastai – androgenų blokatoriais abiraterono acetatu ar enzulatamidu. Kiek anksčiau paskelbti tyrimo duomenys rodė geresnį šių atvejų išgyvenamumą pagal radiologinės stebėsenos rodiklius.

Apibendrinant, paveldimas prostatos vėžys turėtų būti vertinamas kaip atskiras prostatos vėžio potipis, kurio eiga gan agresyvi. Įtariant šią ligą ekspertai rekomenduoja aktyvią patikrą dėl vėžio, atliekant PSA testą kasmet nuo 40 ar 45 m. Nustačius vėžį, kad ir ankstyvųjų stadijų, rekomenduojamas radikalus chirurginis gydymas, o ligai progresuojant ir nustačius BRCA1/2 ar ATM genų mutacijas ateityje, matyt, bus renkamasi nauja sisteminio gydymo strategija PARP inhibitoriais.

 

Genetiniai ypatumai

Dar keli pastebėjimai apie genetinius prostatos vėžio ypatumus. Žinoma, kad androgenų blokada efektyviai gydo prostatos vėžį, tačiau ji tinka ne visiems pacientams. Mokslininkai, ieškodami atsparumo antiandrogenų terapijai priežasčių, aptiko mutantinius androgenų receptoriaus variantus, kuriems aktyvinti nereikalingi androgenai. Dominuojant tokiems pakitusiems receptoriams vaistai, blokuojantys androgenų sintezę ar normalios būklės receptorius, tampa neveiksmingi. Nacionaliniame vėžio institute ištyrėme mutantinių androgenų receptorių pasireiškimo dažnį, tirdami sergančiųjų metastazavusiu kastracijai atspariu prostatos vėžiu kraują. Visų pirma, įsitikinome, kad ketvirtadaliui atvejų iškart pasireiškė atsparumas gydymui naujos kartos androgenų blokatoriais, jų atsakas be ligos progresijos vidutiniškai truko tik apie 1 mėn. Tokių pacientų kraujyje nustatėme pakitusius androgenų receptorius, dominavo ARV-1 mutantinis variantas. Šiuo metu kuriami komerciniai testai mutantiniams androgenų receptoriams aptikti pacientų kraujyje, tad ateityje, skiriant kastracijai atsparaus prostatos vėžio gydymą, gali prireikti atlikti ir šį genetinį testą.

Vėžio gydymas vis labiau individualizuojamas, atsižvelgiant į įgimtus pacientų ypatumus, molekulinį naviko profilį. Iki šiol prostatos vėžys buvo suprantamas kaip biologiškai homogeniška liga, kurios eigą valdo androgenų atsakas. Naujausi tyrimai rodo, kad egzistuoja keli molekuliniai prostatos vėžio potipiai ir ateityje, renkantis tinkamiausius diagnostikos ir gydymo sprendimus, vis dažniau teks atlikti ne tik radiologinius, serologinius, bet ir genetinius tyrimus. 

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.