Skleroderminė inkstų krizė

2018-05-31

Ugnė Zlatkutė1,2, Gintarė Navickaitė1    

1 VU Medicinos fakultetas, 2 VUL SK Nefrologijos centras

 

Skleroderminės inkstų krizės (SIK) pavadinimas buvo pasiūlytas 1952 m. Moore ir Seehan [1]; jie pirmieji aprašė tipinius histopatologinius pokyčius. SIK yra labai reta, tačiau (potencialiai) pavojinga gyvybei sisteminės sklerodermijos (SS) komplikacija, kuri pasireiškia simptomine hipertenzija (kraujospūdis būna >140/90 mm Hg arba pakyla >30 mm Hg nuo pradinio paciento kraujospūdžio), didėjančia kreatinino koncentracija serume ir/ar oligoanurija. 50 proc. pacientų būna mikroangiopatinė hemolizinė anemija (MAHA), kurios metu pasireiškia proteinurija ir hematurija, kraujyje cirkuliuoja fragmentuoti eritrocitai [3-5].

 

Iki 10 proc. SS atvejų gali komplikuotis SIK. Dažniausiai pasitaiko pacientams, sergantiems difuzinio odos pažeidimo sisteminės sklerodermijos forma (dcSSc), ypač jei liga labai sparčiai progresuoja per pirmus 3–5 metus nuo SS pasireiškimo. Tačiau SIK gali išsivystyti ir pacientams, sergantiems riboto odos pažeidimo sisteminės sklerodermijos forma (lsSSc), tiesa, retai [6, 7]. SIK etiologija išlieka ne visai aiški, dauguma patogenezės modelių rodo, kad vienas pagrindinių iniciacijos veiksnių yra kraujagyslių endotelio pažeidimas, taip pat ląstelių ir/ar humoralinio imuniteto pokyčiai [2, 8, 9].

 

Patofiziologija

Patologiniai SIK pokyčiai yra gerai žinomi, tačiau patogenezės mechanizmai iki šiol nėra iki galo suprasti [18]. SIK būdingas tipiškas arterijų pažeidimo „svogūno“ vaizdas, atsirandantis dėl kraujagyslių intimos proliferacijos. Tuo tarpu proliferuojant kraujagyslėms, jos siaurėja, prastėja kraujotaka [10].

Kraujagyslių intimos proliferacija kartu su endotelio ląstelių aktyvacija ir pablogėjusia inkstų perfuzija manomai lemia SIK išsivystimą (pav.). Pagrindinis histopatologinis SIK požymis – endotelio ląstelių pažeidimas, kuris siejamas su intimos sustorėjimu ir fibrozine žievinių ir lankinių inkstų arterijų pažaida [11, 12]. Pacientams, sergantiems SIK, būna paryškėjęs jukstaglomerulinis aparatas, tai rodo, jog SIK patogenezėje dalyvauja ir plazmos renino koncentracija [12]. Tačiau sergant SIK renino koncentracija plazmoje ne visada būna padidėjusi, o padidėjimas ne visada siejasi su SIK sunkumu [17], taigi tiriami nauji veiksniai, galintys turėti įtaką SIK išsivystyti [5, 13, 14].

Pavyzdžiui, endotelinas-1 (ET-1) gali būti svarbus SIK išsivystymui, kadangi pacientai, kuriems yra SIK, turi padidėjusią ET-1 koncentraciją kraujo plazmoje bei unikalių endotelino A receptorių (ET-A) ekspresiją ir endotelino B receptorius (ET-B) inkstų audinyje [14, 15].

Maždaug 50 proc. SIK turinčių pacientų būdinga MAHA, rodanti tai, kad SIK patogenezėje dalyvauja endotelio ląstelių pažaida [16]. Be to, inkstų biopsijų duomenimis, dominuoja išemija, o ne imuninės sistemos aktyvacija, kadangi sustandėja arteriolių intima,pasireiškia fibrinoidinė nekrozė ir intimos ląstelių proliferacija [12, 14]. Tačiau tai nereiškia, kad autoimuniškumas negali būti endotelio aktyvavimo veiksnys.

Įvairių veiksnių derinys: genetinių (endotelino receptorių (ER) polimorfizmas), autoimuninių (anti-RNA polimerazės III antikūnai (anti-RNAP III), imuninių ląstelių aktyvavimas ir infiltracija makrofagais, išorinių veiksnių (gydymas gliukokortikoidais (GKK)) ir/ar ląstelinių faktorių (ląstelių proliferacija, fibrozė, kraujagyslių pažeidimas ir endotelio ląstelių aktyvavimas) gali sukelti SIK, kuri yra reta sisteminės skleroderminės (SS) inkstų komplikacija. Greitas gydymas AKF inhibitoriais gali neleisti SIK progresuoti iki galutinės stadijos inkstų pažeidimo, tai rodo, kad į SIK patogenezę yra įtraukta renino-angiotenzino sistema. Padidėjęs kiekis endotelino-1 kraujo plazmoje ir didelė jo receptorių ekspresija SIK metu atliktose inksto biopsijose leidžia daryti prielaidą, kad endotelinas-1 yra esminis su SIK susijusio inkstų pažeidimo veiksnys.

Nors polinkis į SIK didėja priklausomai nuo GKK dozės, kuriais yra gydomi SSc simptomai, tokie kaip sinovitas, artralgijos, sausgyslių trintis, jų tikslus poveikio mechanizmas nėra aiškus.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 3

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.