Kada galvos ir kaklo plokščialąstės karcinomos atkryčio kartotinis chirurginis gydymas neindikuotinas

2017-05-23

Kartotinį galvos ir kaklo plokščialąstės karcinomos chirurginį gydymą riboja daug veiksnių: išplitimo dydis ir vieta, apimamos struktūros, prieš tai taikytas gydymas, laikotarpis be ligos, paciento bendra būklė ir gretutinės ligos, likusi gyvenimo trukmė bei prieinama medicinos pagalba. Kartotinės operacijos tikslas yra labiau gyvenimo kokybės ir esamų sutrikusių funkcijų pagerinimas nei išgydymas. Paliatyvųjį gydymą reikia suvokti kaip paciento, jo šeimos ir gydančiojo gydytojo požiūrį. Šie sprendimai labai sudėtingi ir turėtų būti priimti aiškiai supratus siekiamus tikslus.

 

Dažniausiai galvos ir kaklo plokščialąstę karcinomą pradedama gydyti chirurginiu būdu, po jo, jei reikia, pridedant chemospindulinį gydymą. Nepaisant agresyvaus gydymo, vietiškai pasikartojantis išplitimas pasitaiko iki 50 proc. atvejų. Pažengusi ligos stadija yra dažniausia nesėkmingo gydymo priežastis [1–3]. Pacientams, anksčiau gydytiems radioterapija, tinkamiausias yra chirurginis gydymas, dėl dažnų pakartotinės spindulinės terapijos komplikacijų ir mažos išgijimo tikimybės.

Monochemoterapinis gydymas yra svarbus paliatyviojo kartotinio gydymo pasirinkimas, prailginantis išgyvenamumą tik keliais mėnesiais sergant daugeliu navikų. Tačiau, nors pradinis gydymas būtų chirurginis, nechirurginis ar taikomi abu, gelbstinčiojo chirurginio gydymo gali būti neįmanoma pritaikyti dėl naviko išplitimo, didelės komplikacijų rizikos ir ribotų rekonstrukcijos galimybių. Prasta bendra ligonio būklė atkryčio metu, daugiadalykių padalinių ar patyrusių chirurgų trūkumas taip pat riboja kartotinio operavimo galimybes. Vis dėlto dauguma pacientų, turinčių operuotiną izoliuotą vietiškai ar išplitusį naviką, neserga gretutinėmis ligomis ir pageidautų agresyvios gelbstinčios operacijos. Todėl tokiais atvejais gelbstintis gydymas tampa pirmaeilis, nes tokia operacija padeda kontroliuoti ligos išplitimą ir didina ilgesnio išgyvenamumo tikimybę [4, 5]. Tačiau chirurginis recidyvavusios ligos gydymas po prieš tai atliktos chirurginės intervencijos yra techniškai sudėtingesnis ir reikalingas sudėtinio gydymo.

Patenkinamų rezultatų sulaukiama pašalinant visą tumorą ir esant neigiamiems kraštams (R0), o tai nėra lengvai pasiekiama dėl prieš tai taikyto spindulinio gydymo. Ligos išplitimą sunku įvertinti net ir taikant pačias geriausias diagnostikos technologijas. Nors šiuolaikinės rekonstrukcijos galimybės išaugo, atliekant stambesnę rezekciją padidėja komplikacijų tikimybė [1, 6, 7] ir gydymo kaina [1, 8]. Be to, nors tikimybė pasveikti, taikant gelbstintįjį chirurginį gydymą, yra gana menka, tokios pasekmės, kaip antai: pablogėjusi kalba, rijimas, tracheostomija ir ilgalaikis nazogastrinis maitinimas, itin blogina paciento gyvenimo kokybę, kuri šiomis aplinkybėmis turėtų būti svarbiausias argumentas. Gyvenimo kokybė ženkliai pablogėja iškart po didesnės galvos ir kaklo plokščialąstės karcinomos operacijos, pacientai visiškai atsigauna dažniausiai per vienerius metus [1, 6, 9]. Šie argumentai turėtų būti apsvarstyti, kai pacientų numatoma gyvenimo trukmė nėra ilga, ir apsiriboti gydymu, kuris suteiktų pakankamai gerą gyvenimo kokybę.

Nors ši situacija klinikinėje praktikoje yra dažna, buvo atlikti tik keli klinikiniai tyrimai apie prieš tai operuotų pacientų chirurginį atkryčių gydymą, o literatūroje nėra publikuotų gairių, kaip gydyti tokius pacientus. Visuotinai sutarta, jog liga greičiausiai nebus eradikuota, nustačius išplitimą apie miego arteriją, invaziją į prevertebrinę fasciją, kaukolės pamatą, išplitusį piktybinį procesą į prieš tai atliktą kaklo disekcijos regioną ir esant dermolimfinėms metastazėms. Tokiais atvejais gydymo taktika pasirenkama pagal individualią patirtį. Vis dėlto tokie sprendimai galėtų būti priimami norint suteikti dar vieną galimybę kontroliuoti ligą. Todėl naudinga atpažinti chirurginio gydymo indikacijų ribas: atrinkti pacientus, kurių gydymo rezultatai ir komplikacijos nepateisintų naujos chirurginės intervencijos (galbūt būtų naudingesnė agresyvi kartotinė spindulinė terapija su ar be chemoterapijos), ar palikti paliatyviam gydymui ir priežiūrai. Toliau aprašomi veiksniai, kurie padėtų numatyti galimą naujos chirurginės intervencijos sėkmę.

Atsinaujinusio naviko stadija yra ženkliai svarbesnė, numatant kartotinio chirurginio gydymo sėkmę, galbūt net labiau nei pradinio naviko stadija. Atkrytis skiriasi nuo pirminio naviko tuo, kad dažniausiai auga infiltruotai su daugiažidinio augimo tendencija, plinta mikroskopiniais telkiniais už pradinio naviko ribų. Taip pat dažnai būna didelio laipsnio perineurinė invazija [10]. Išplitęs (rT4) kartotinis navikas, techniškai galintis būti radikaliai pašalintas, dažnai užkerta kelią adekvačiai rezekcijai švariais kraštais ir paprastai vėliau atsinaujina. Pats faktas, kad navikas atsinaujino po prieš tai taikyto daugiamodulinio gydymo, yra ženklas, kad liga yra agresyvi ir atspari gydymui. Goodwin metanalizėje nagrinėta [1], jog pacientų, turinčių rT4 atsinaujinusį naviką, vidutinė numatoma gyvenimo trukmė buvo 9,3 mėn., o vidutinis laikotarpis be ligos (disease fee) po chirurginio gydymo – 5,5 mėn. Panašiai Kim ir bendraaut. [6] tyrime pacientams, sergantiems pažengusios stadijos liga (T3–T4), vidutinis laikotarpis be ligos buvo 7 mėn. Šie rezultatai rodo, jog dauguma atvejų rezultatai prasti, nors dauguma tyrimų neskirsto jų pagal prieš tai taikytus gydymo metodus.

Plačiau apie tai skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijos“ 2016 m. Nr. 1

Panašūs straipsniai

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.