HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Širdies nepakankamumo gydymo optimizavimas – žinoma, tačiau jau primiršta

2020-07-07

Gyd. Paulius Orda,

Klaipėdos jūrininkų ligoninė

 

Širdies nepakankamumas – sindromas, susijęs su daugialype etiologija. 2019 metais Lietuvoje stacionarinėse gydymo įstaigose buvo gydyta daugiau nei 15 300 pacientų, kurių viena iš diagnozių buvo širdies nepakankamumas. Šių pacientų vidutinis gulėjimo ligoninėje laikas buvo 26 lovadieniai (t. y. 2,5 karto daugiau nei pacientų, gydytų dėl ūmaus miokardo infarkto) [1]. JAV ŠN atvejų nuo 2012 iki 2030 metų turėtų padaugėti 46 proc. Prognozuojama, kad 2030 metais JAV turėtų gyventi daugiau nei 8 mln. gyventojų (>18 m. amžiaus), sergančių ŠN (ligos kodas I50). Manoma, jog bendrojoje JAV populiacijoje sergančiųjų ŠN padaugės nuo 2,42 proc. (2012 m.) iki 2,97 proc. (2030 m.) [2]. Stebimas didėjantis hospitalizacijų dėl ŠN skaičius visame pasaulyje. Kiekviena pakartotinė hospitalizacija dėl ŠN smarkiai blogina pacientų išgyvenamumą, o beveik ketvirtadalis pacientų (27,3 proc.) miršta praėjus metams po pirmosios hospitalizacijos dėl ŠN [3]. Siekiant sumažinti pacientų, sergančių ŠN hospitalizavimo trukmę bei hospitalizacijų dažnį, būtina optimizuoti šių pacientų medikamentinį gydymą.

 

Santrumpos: AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; ARNI – angiotenzino receptorių neprilizino inhibitoriai; BAB – beta adrenoreceptorių blokatoriai; BNP – smegenų natriurezinis peptidas; IVA – ivabradinas; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; MRB – mineralkortikoidų receptorių blokatoriai; ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; ŠN – širdies nepakankamumas; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

 

 

Kliūtys optimizuoti medikamentinį gydymą

2017 m. publikuoto tyrimo „Qualify“ rezultatai atskleidė, jog tik 23 proc. ŠN sergančių pacientų, kuriems sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF ≤ 40%), praėjus 6 mėnesiams po hospitalizacijos gauna rekomenduojamus 5 klasių vaistus ir ne mažesnėmis dozėmis nei 50 proc. rekomenduojamų siektinų vaistų dozių [4]. Tyrimas parodė, jog tiems pacientams, kurie stropiai nesilaiko rekomenduojamo medikamentinio gydymo arba jų gydymas neoptimizuotas, yra bent 2,2 karto didesnė mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų tikimybė (nei tiems, kurių gydymas yra optimalus) [4]. Itin svarbi yra ir šeimos gydytojų atsakomybė optimizuojant gydymą. 2019 m. Prancūzijoje atliktas tyrimas parodė, kad nė vienas iš šeimos gydytojų nekeitė/ netitravo nei beta adrenoblokatorių nei angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių dozių. Tai lėmė 1) per reti pacientų vizitai (43 proc.), 2) blogas vaistų toleravimas (43 proc.), 3) įpročio koreguoti vaistų dozes neturėjimas (24 proc.), 4) noras priskirti vaistų dozių titravimą tik kardiologui (41 proc.) [5]. Dažnai net ir implantavus širdies resinchronizuojamąjį prietaisą manoma, kad gydymas jau yra optimalus. Danų atliktame tyrime nustatyta, kad vien gydymas sakubitrilu/ valsartanu ir/ ar ivabradinu praėjus 6 mėnesiams po prietaiso implantavimo optimizuotinas 38 proc. pacientų (nevertinus kitų vaistų grupių) [6].

 Kaip optimizuoti medikamentinį ŠN gydymą pacientams, kai sumažėjusi KSIF?

Pirmas žingsnis: remtis rekomendacijomis/ gairėmis ir pasirinkti įrodymais pagrįstą vaistų grupę bei jos atstovą (1. pav. ir lentelė) [7].

Antras žingsnis: siekti maksimaliai toleruojamos paskirto vaisto dozės.

Trečias žingsnis: įvertinti gretutines ligas ir optimizuoti jų gydymą.

 

2016 m. Europos kardiologų draugija pristatė atnaujintas širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo rekomendacijas [5], kuriose buvo aiškiai pateiktas medikamentinio ŠN gydymo algoritmas (1 pav.), kai KSIF sumažėjusi. Optimizuojant šių pacientų medikamentinį gydymą rekomenduota laikytis „žingsnis po žingsnio“ strategijos – t. y. skirti rekomenduojamų grupių vaistus atsižvelgiant į simptomus, KSIF, QRS trukmę, širdies susitraukimų dažnį (ŠSD). 2018 m. atlikta metaanalizė patvirtino gairių rekomendacijas, kad patys efektyviausi vaistų deriniai, mažinantys tiek mirštamumą nuo ŠKL, tiek hospitalizacijų dėl ŠN skaičių, yra ARNI+BAB+MRB ir AKFI+BAB+MRB+IVA. ARNI+BAB+MRB derinys mirštamumą nuo ŠKL sumažino 64 proc., o AKFI+BAB+MRB+IVA – 59 proc. O štai hospitalizacijų dėl ŠN dažnį efektyviau sumažino AKFI+BAB+MRB+IVA derinys nei ARNI+BAB+MRB (75 proc. vs 73 proc.) [8]. Dažniausia mūsų – gydytojų – klaida yra baimė titruoti dozę ir inercija (vieną kartą paskyrus tikėtis, kad dozė yra pakankama ir efektyviai „veikia“).

Beta adrenoreceptorių blokatoriai: kurį iš jų rinktumėtės Jūs?

Skiriant optimalų ŠN gydymą visada iškyla klausimas: kurį BAB pasirinkti? BAB yra reikšmingiausiai mirštamumą mažinanti vaistų grupė, palyginti su kitais vaistais nuo ŠN, kai KSIF sumažėjusi. Remiantis moksliniais tyrimais, vien tik BAB vartojimas mirštamumą nuo ŠKL gali sumažinti 38 proc. [8]. Gairėse [7] įtraukti BAB pagal selektyvumą beta ir alfa adrenoreceptoriams skirstomi į dvi grupes – selektyvūs β1 adrenoreceptorių inhibitoriai (nebivololis, metoprololis, bisoprololis) ir α1, β1, β2 adrenoreceptorių inhibitoriai (karvedilolis) [9]. Du 2017 m. publikuoti tyrimai parodė, kad lyginami metoprololis, bisoprolis ir karvedilolis panašiai reikšmingai mažino mirštamumą sergant ŠN ir nė vieno iš jų reikšmingo pranašumo nenustatyta [10–11]. CIBIS tyrėjai pastebėjo, jog, lyginant bisoprololį su karvediloliu (jų ekvivalentines dozes), karvedilolis reikšmingiau sumažina BNP per pirmąsias 24 sav. nuo vaisto vartojimo pradžios (12,4 vs 39 proc.), o bisoprololis – ŠSD [12]. Remiantis pastaruoju moksliniu tyrimu ir gydant ŠN iškyla retorinis klausimas – jei BNP yra tarsi kiekybinis ŠN žymuo – koks yra mūsų pirminis tikslas – mažinti ŠN ar ŠSD?

Sergant ŠN vyksta pokyčiai ląstelių lygmenyje – priklausomai nuo ŠN trukmės keičiasi beta adrenoceptorių kiekis, bei jų santykis. Dėl vykstančios β1 adrenoreceptorių „internalizacijos“ (t. y. receptorių įtraukimo į ląstelės citoplazmą ir toliau vykstančio jų suskaidymo lizosomose) mažėja β1 ir daugėja α1 adrenoreceptorių kiekis [13]. Taip pat nustatyta, kad sergant ŠN atsiranda autoantikūnų prieš β1 adrenoreceptorius, nepriklausomai nuo vartoto BAB [13–14]. COMET klinikiniame tyrime, kuriame lygintas metoprololio ir karvedilolio poveikis gydant ŠN, įrodyta, geresnis išgyvenamumas vartojant karvedilolį [15–16]. Tad, remiantis moksliniais tyrimais, karvedilolis turi pranašumų prieš kitus BAB ir yra dažniau nei kiti BAB skiriamas gydant ŠN [17]. 

 

Širdies susitraukimų dažnio svarba

 

Shift tyrimu įrodyta, kad vartojant maksimaliai titruotas BAB dozes ir ŠSD išliekant >70 k./min. bei esant sinusiniam ritmui yra būtina papildoma dažnio kontrolė, nes padidėjęs ŠSD yra blogesnės prognozės žymuo. Svarbu dėmesį atkreipti ir į tai, kad tiek per didelis ŠSD (>70 k./min.), tiek per mažas ŠSD (70 k./min., gydymą papildžius ivabradinu mirštamumo nuo ŠKL/ hospitalizacijų dėl ŠN dažnis sumažėjo 18 proc. [18]. Tokį ivabradino teigiamą poveikį galima paaiškinti keletu mechanizmų. Ivabradinas neturi neigiamo poveikio miokardo atsipalaidavimo greičiui, t. y. pailgina diastolę (BAB turi neigiamą poveikį miokardo atsipalaidavimui). Prailgindamas diastolę, jis pagerina sistolinį tūrį. Ivabradinas taip pat neturi ir α vazokonstrikcinio poveikio, kokį turi BAB. Mažindamas ŠSD ivabradinas gerina arterijų elastiškumą, o sistolinio tūrio padidėjimas dėl pagerėjusio arterijų „komplianco“ reikšmingo kraujospūdžio padidėjimo nesukelia [19]. Tad skiriant BAB ar esant jų kontraindikacijų, kai ŠSD ramybėje >70 k./min., yra indikuotina optimizuoti ŠN gydymą skiriant  ivabradiną.

Beta adrenoblokatoriaus ir ivabradino derinys – žinoma, bet jau primiršta

Karvedilolio ir ivabradino derinys turi sinerginį poveikį, kuris reikšmingiau gerina baigtis nei vienas BAB ar ivabradinas. Vienas iš tyrimų atskleidė, kad karvedilolio ir ivabradino derinys, palyginti su vienu karvediloliu, sumažino hospitalizacijų dėl ŠN skaičių 27 proc. [20]. Kliniškai šių vaistų derinys pasireiškė ilgesniu per 6 min. nueinamu atstumu, pagerėjusiu deguonies suvartojimu fizinio krūvio metu (VO2) bei ilgesniu laiku iki anaerobinio slenksčio, vienas karvedilolis šių poveikių neturėjo [21, 22]. Visi šie pokyčiai yra svarbūs gerinant pacientų savijautą, jų klinikinę būklę, taip užkertant kelią daliai galimų hospitalizacijų dėl ŠN.

Išvada

Karvedilolio ir ivabradino derinys suteikia galimybę optimizuoti ŠN gydymą, turi reikšmingą sinerginį poveikį, nulemiantį geresnę pacientų savijautą, bei geresnes pacientų baigtis.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.