Vėžinio skausmo proveržis

2017-05-10

Nuolatinio skausmo svyravimai yra labai svarbus klinikinis požymis, o ilgainiui buvo suprasta, kad, skausmą gana gerai valdant analgetikais, gali pasireikšti ūminio skausmo epizodai, kurie pacientams sukelia didelį stresą ir labai trikdo funkcionavimą. Pritarus nuolatinio vėžinio skausmo ilgalaikei terapijai opioidais, atsirado būtinybė stebėti vėžiu sergančių pacientų ūminio skausmo priepuolių dažnumą ir kitus jų ypatumus. Tai vėžinio skausmo proveržis (VSP) reiškinys, kuris literatūroje minimas daug metų, o visa apžvalga siekia 25 metus.

 

Apibrėžimo kriterijai

Pirmuosiuose straipsniuose apie VSP buvo nurodyta, kad tai praeinantis stipresnis nei vidutinis skausmo paūmėjimas pagrindinio vidutinio ar silpno skausmo fone. Nors šis apibrėžimas tapo pagrindiniu VSP vertinimo kriterijumi, jis turi tam tikrų neatitikimų, sukėlusių prieštaravimų ir nesusipratimų literatūroje. Vėliau buvo pasiektas tarptautinis sutarimas dėl kelių svarbių kriterijų. Pirma, kad būtų nustatytas VSP, pacientas turi būti stabiliai gydomas opioidais, o pagrindinis skausmas tam tikrą laiką kontroliuojamas. Antra, skatinamasis veiksnys nenurodomas, bet įvardijamas VSP poklasis – savaiminis ar sužadintas skausmo paūmėjimas. Savaiminis VSP neturi aiškiai apibrėžtos kilmės. Jo trukmė būna santykinai ilgesnė. Priešingai, sužadintą VSP lemia apibrėžiamas įvykis. Jis gali būti nenumatomas, bet skausmas visuomet prasideda labai staiga, trunka trumpai. Būdingiausi atvejai – judesio paskatintas kaulo skausmas esant metastazinei ligai ir rijimo paskatintas gerklės skausmas esant mukozitui. Kitas svarbus sprendimas dėl VSP skyrimo į savaiminio ir sužadinto skausmo potipius yra paremtas tuo, žinoma ar ne apie skausmą paskatinusį veiksnį. Taip lengviau parankamas tikslinis gydymas. Yra ir kitų susitarimo pavyzdžių, kuriais ieškota pusiausvyros tarp tikslumo ir klinikinės svarbos. Pavyzdžiui, paprastai nėra skirtumo tarp tam tikros kilmės VSP ir blogos pagrindinio skausmo kontrolės opioidais, manant, kad stabili opioido dozė jį valdo gerai. Galima išimtis – skausmo užsiliepsnojimo fenomenas dozės intervalo pabaigoje (vadinamasis dozės pabaigos trūkumas). Nors pastaruoju metu vis dažniau manoma, kad šis reiškinys gali būti dar vienas VSP potipis, formalaus susitarimo kol kas nėra. Nors skausmo svyravimai būdingi opioidais negydomiems pacientams, o jų skausmo charakteristika kitokia nei opioidais gydomų pacientų, naujausi literatūros duomenys apie proveržio skausmą apima labiau praktinius terminus ir tyrimus, kai taikoma ilgalaikė opioidų terapija. Ir toliau stengiamasi laikytis tikslumo nusakant VSP kriterijus. Specifiškai apibrėžti „pagrindinis skausmas“, „kontroliuojamas pagrindinis skausmas“, „stabilus opioidų dozavimas“ ir kiti kriterijai, tačiau nėra susitarta dėl tokių kriterijų kaip skausmo intensyvumo pokytis ar skausmo epizodo trukmė. Šiuo metu VSP suprantamas kaip bet kokios trukmės stipraus skausmo epizodas, kuris pasireiškia pacientams, patiriantiems lėtinį skausmą bei gydomiems stabilia opioidų doze, kai pagrindinis skausmas yra vidutinis ar silpnas. Naujausi tyrimai skatina daryti tam tikrus pakeitimus įvertinant skausmo intensyvumą ir gydymo poreikį. Pacientams, kurių pagrindinis skausmas yra 4 iš 10 skaičių analogijos skalėje, papildomas vaistas turėtų būti skiriamas, kai skausmo intensyvumas viršija 7 iš 10. Kad būtų patikslinti skausmo intensyvumo kitimo gydant kriterijai, reikalingi tolesni tyrimai.

 

Gydymo parinkimas       

Kai kuriose rekomendacijose nurodoma, kad trys keturi VSP epizodai per dieną yra priimtini, jei kitą dienos dalį skausmas yra gerai kontroliuojamas. Tačiau remiantis ketvirčio amžiaus tyrimais ir atsižvelgiant į PVS heterogeniškumą bei gydymo įvairovę, tokia nuostata turėtų būti persvarstyta. Asmenims, kuriems dėl kaulų metastazių, galimi sužadintieji VSP, skausmo proveržį gali sukelti fizinis aktyvumas, o jį nutraukus, skausmas irgi greitai nuslopsta. Šiais atvejais VSP gydymas parenkamas pagal sužadinto skausmo epizodų skaičių, o ne pagal paciento individualų požiūrį į priimtiną pusiausvyrą tarp jo aktyvumo ir pagrindinės analgezijos ar jo suvoktą proveržio skausmo gydymo patikimumą. Šiems pacientams geriausia būtų skirti pakankamą pagrindinį gydymą, kuris palengvintų skausmą ramybėje ir nesukeltų esminių šalutinių reiškinių, bei pridėti trumpai veikiančių opioidų, kurie galėtų efektyviai palengvinti labiau stiprius ir užsitęsusius VSP epizodus. Pacientai, kuriems būklę pavyksta optimizuoti, siekia išlikti beveik normaliai fiziškai aktyvūs ir toleruoja daugiau VSP per dieną, jei tik pagrindinis gydymas opioidais nesukelia ženklesnių šalutinių reiškinių, o trumpai veikiantis preparatas apsaugo nuo stiprių skausmo proveržių. Kiti pacientai nuo aktyvumo susilaiko, net jeigu per dieną patiria tik kelis VSP. Todėl, asmenims, kuriems VSP lemia metastazės kauluose, priimtiną VSP epizodų skaičių geriau nustatyti atsižvelgiant į paciento pasirinkimą, o ne jų dažnumą. Pacientų pasirinkimas pagal aktyvumą yra raktas skirti tinkamą skausmo gydymą. Prognozuojant VSP, taip pat turi būti atsižvelgiama į baigties priimtinumą. Numatomo VSP kartais galima išvengti pavartojus vaisto. Geriamasis morfinas analgezinį efektą sukelia per 30–45 minutes, todėl turėtų būti vartojamas 30 minučių prieš veiklą, kuri, spėjama, sukels skausmą. Nors taikant išankstinę analgeziją VSP atvejais pacientas turi gerai išmanyti skausmo laiko intervalus ir vaisto veikimo pradžios laiką, šis gydymo būdas kai kuriems pacientams gali būti labai efektyvus. Geriamasis morfinas tinkamas išankstinei analgezijai, bet tik tais atvejais, jei VSP yra tiksliai numatomas ir skausmas stiprėja palaipsniui.

 

Vaisto veikimo optimizavimas

Jei numatomas staiga prasidedantis ir itin sparčiai stiprėjantis skausmas, reikia preparato, kuris veikia greitai ir yra ne geriamasis. Naujų greitai veikti pradedančių vaistinių preparatų, skirtų VSP gydyti, atsiradimas gali paskatinti labiau taikyti išankstinę analgeziją bei pakeisti kriterijus, kuriais vertinamos VSP valdymo baigtys. Gydymo baigčių priimtinumas taip pat gali būti traktuojamas kaip galimybė, kad skausmo charakteristika gydant gali keistis. Pavyzdžiui, apklausos rodo, kad toli pažengusio vėžio pacientai, gydomi paliatyviosios pagalbos skyriuose, patiria mažiau VSP epizodų per dieną, lėtesnė skausmo pradžia, mažiau ir numatomų skausmo priepuolių nei pacientams, gydomiems skausmo klinikose ar onkologijos palatose. Nesenai buvo charakterizuotas abdominalinis VSP. Pagrindinės analgezijos optimizavimas sumažina VSP. Vėžiui progresuojant, VSP valdymo kriterijai kinta, nes keičiasi ir skausmas, ir priežiūros tikslai. VSP heterogeniškumas ir gydymo pasiekimai leidžia racionaliai ir individualiai planuoti skausmo priežiūrą, siekiant priimtinos baigties.

                     

Plačiau skaitykite „Skausmo medicinos“ žurnale Nr. 1, 2017

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.