Vietinių atkryčių po radikalaus gydymo terapijos galimybės

2017-06-08

Dr. Marius Kinčius

Nacionalinis vėžio institutas, Onkourologijos skyrius

 

Išorinė spindulinė terapija (IST) yra vienas iš gydymo metodų, taikomas gydant vietiškai neišplitusį prostatos vėžį. Nepaisant tobulėjančių IST metodikų (tobulėjančio vaizdinimo, dozės eskalavimo) nuo 20 iki 50 proc. pacientų per dešimt metų po taikyto gydymo išsivysto biocheminis atkrytis (BA). Dažniausiai ligos atkrytis vystosi ten, kur IST metu buvo realizuota nepakankama spindulių dozė. Daliai šių pacientų tiriant dėl ligos išplitimo atokiųjų metastazių nerandama, o prostatos biopsijos metu verifikuojamas tik vietinis ligos atkrytis. Negydant šių ligos židinių prostatoje, jie diferencijuojasi, tapdami agresyvesniais ir potencialiais ligos metastazavimo šaltiniais.

Maždaug vienam iš keturių tokių pacientų per septynerius-aštuonerius metus liga tampa metastazine. Nepaisant potencialios gelbstinčio vietinio gydymo naudos, šis gydymas yra skiriamas retai. Dabar dauguma pacientų, kuriems didėja PSA koncentracija po IST, yra gydomi tik hormonų preparatais ar paprasčiausiai yra stebimi. Taip atsitinka, nes šie pacientai yra senyvo amžiaus, turi daug gretutinių ligų, o gelbstintis gydymas pasižymi dideliu su gydymu susijusių komplikacijų dažniu. Britų Kolumbijos vėžio registro duomenimis, vietinė gelbstinti terapija taikoma nepakankamai, jų duomenimis, net 70 proc. atvejų išsivysčius BA po IST yra skiriamas gydymas hormonais, 25 proc. atvejų pacientai yra stebimi ir gauna paliatyvią pagalbą ir tik 5 proc. ligonių skiriama vietinė gelbstinčioji terapija. Šiai dienai daugiausia duomenų apie gelbstinčiosios terapijos panaudojimą ir efektyvumą yra surinkta atliekant gelbstinčias radikalias prostatektomijas, visos liaukos brachiterapiją, krioterapiją ir didelio intensyvumo nukreipiamąją ultragarso terapiją (HIFU).

 

Prognozės veiksniai

Didėjanti PSA koncentracija pirmus dvejus metus duoda pagrindą įtarti, kad organizme jau yra išsivysčiusios mikrometastazės. Jų buvimą galima nuspėti vertinant ligos klinikinius veiksnius: PSA koncentracijos dvigubėjimo laiką po IST, Gleasono skaičių, cT stadiją. Jei PSA koncentracija dvigubėja per trumpiau nei šešis mėnesius, metastazės per trejus metus išsivysto 41 proc. pacientų, jei per 6–12 mėnesių – 20 proc. ir jei ilgiau nei 12 mėnesių – tik 7 proc. Jei PSA ima didėti praėjus daugiau nei 24 mėnesiams po ST, pacientams turi būti paneigiamas metastazinės ligos buvimas. Jų nenustačius, pacientams rekomenduojama atlikti daugiaparametrį prostatos magnetinį rezonanso tyrimą (mpMRT) ir prostatos biopsiją. Tiriant dėl vietinio atkryčio prostatoje po IST T2 ir DWI (difusion weighted) sekos yra mažiau informatyvios nei dinaminio kontrastavimo sekos vaizdai. Esant vietiniam atkryčiui dinaminio kontrastavimo vaizduose stebimas padidėjęs kraujagyslių tinklas ligos atsinaujinimo vietoje, lyginant su avuskuliaria suspinduliuota prostata nesant ligos atkryčio. Prostatos biopsijos technika nesiskiria kaip ir diagnozuojant pirminę ligą. Nustačius, kad BA po IST išsivystė tik dėl vietinio ligos atkryčio prostatoje, svarbu identifikuoti grupę pacientų, kurie turėtų klinikinės naudos jiems skiriant gelbstintį vietinį gydymą. Į šį klausimą atsako Nguyen ir bendr. publikuotas darbas, kuriuo jie įrodė, kad geriausi rezultatai skiriant vietinį gelbstintįjį gydymą yra pasiekiami, jei klinikinė stadija prieš IST buvo cT1-T2a, biopsijos Gleasono skaičius buvo 6, PSA prieš IST buvo ≤10 ng/ml, BA išsivystė praaėjus daugiau nei 3 metams po ST, o PSA dvigubėjimo laikas BA nustatymo metu buvo ilgesnis nei 12 mėnesių ir pats PSA nesiekė 10 ng/ml.

 

Gelbstinčioji radikali prostatektomija

Daugiausia duomenų šiandien apie gelbstintįjį vietinį gydymą po IST yra surinkta atliekant gelbstinčiąsias radikalias prostatektomijas (RP). Tačiau publikuojami duomenys yra retrospektyviai rinkti ilgą laikotarpį, pavienių centrų ir analizuojamos pacientų imtys yra mažos, siekiančios kelis šimtus. Po gelbstinčios RP penkerių metų išgyvenamumas be BA svyruoja tarp 37–65 proc., o dešimties metų specifinis sergančiųjų vėžiu išgyvenamumas – 65–83 proc. Didžiausią apžvalgą atlikęs Chade analizavo 404 pacientų grupę, kuriems 1995–2009 m. buvo atliktos gelbstinčiosios RP. Jo duomenimis, 10 metų išgyvenamumas be BA siekė 30 proc., o apskaičiuotas 10 metų specifinis sergančiųjų vėžiu išgyvenamumas – 82 proc. Wade 2005 m. publikavo 199 pacientų duomenų analizę: jo duomenimis, 10 metų išgyvenamumas be BA siekia 58 proc., o 10 metų specifinis išgyvenamumas – 65 proc.

Pastarąjį dešimtmetį pradėtos atlikti ir robotu asistuojančios RP (RARP). Kol kas yra surinkta nedaug duomenų, tačiau jie nėra blogesni, nei atliekant atvirą gelbstinčiąją RP. Trejų metų išgyvenamumas be BA po RARP siekia 80–85 proc. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po gelbstinčiosios RP yra šlaplės jungties nesandarumas bei šlapimo pūslės kaklelio striktūros, pasitaikančios 15–25 proc. pacientų. Šių operacijų metu tris keturis kartus dažnesni, nei operuojant pirminį naviką, tiesiosios žarnos pažeidimai, kurie neretai baigiasi tiesiosios žarnos-šlapimo takų fistulių susiformavimu. Dažniausia vėlyvoji komplikacija yra šlapimo nelaikymas, kuris pasitaiko net 33–65 proc. atvejų. Įvairaus laipsnio bendras komplikacijų skaičius, lyginant pirminę RP su gelbstinčiąja RP, yra 19 proc. ir 53 proc., o sunkių komplikacijų skaičius – atitinkamai 5 proc. ir 21 proc.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2017 m. Nr. 4

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.