Skausmo medicina 2017/1

TURINYS

Redakcijos skiltis             

 

Aktualijos

Sveikatos apsaugos ministras prof. Aurelijus Veryga:  „Visiems skausmą kenčiantiems ligoniams laiku turi būti prieinama daugiafunkcė pagalba“                    

 

Portretas

Profesorius Kęstutis Petrikonis: „Pokyčius daryti sudėtinga, bet tai vienintelis kelias, kuriuo reikia eiti“                     

Metų kampanija – 2017

Ką visuomenė turi žinoti apie skausmą po operacijos                

Skausmas po operacijos: ką medikai turi žinoti     

Ūminio pooperacinio skausmo patofiziologija       

 

Redakcinėse skiltyse

Judesių programa pacientams, sergantiems lėtiniu sąnarių skausmu            

Kas gydymo taikinys – osteoartritas ar skausmas?                     

Vėžinio skausmo proveržis                 

Neuropatinis nugaros apatinės dalies skausmas   

 

Apžvalginis straipsnis

Neuroraumeninė blokada anestezijoje                   

 

Kongresai

Europos skausmo federacijos simpoziumas Dubrovnike           

16-ojo Pasaulio skausmo kongreso Japonijoje pamokos           

 

Skausmo ABC

Nugaros apatinės dalies ūminis skausmas              

 

Skausmas ir vaistai

Deksketoprofeno trometamolis – skausmui po operacijos malšinti

ASU poveikis gydant osteoartritą       

Aceklofenako veiksmingumas gydant lėtinį sąnarių skausmą    

 

Skausmo klinikos priimamasis

Kairiosios veido pusės neuropatinis skausmas: poherpinė neuralgija – varicella zoster viruso vaskulopatija?                     

 

GYDYMO REKOMENDACIJOS

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: saugaus vartojimo rekomendacijos

 

Skausmo teisė

SAM projektas: skausmo klinikos be skausmo medicinos specialistų

 

Kronika

Pavasarinė Lietuvos skausmo draugijos konferencija                

Kalėdinė skausmo draugijos konferencija              

Iš skausmo medicinos stažuočių sugrįžus               

 

 

Sveikatos apsaugos ministras prof. Aurelijus Veryga: „Visiems skausmą kenčiantiems ligoniams laiku turi būti prieinama daugiafunkcė pagalba“

Lietuvos skausmo draugijos pirmininkas doc. Arūnas Ščiupokas su kolegomis bendraminčiais prieš daugiau nei dešimtmetį iškėlė licencijuotų skausmo specialistų rengimo klausimą, tačiau ir šiandien medicinos paslaugas skausmo klinikose teikia gydytojai bei slaugytojai entuziastai. Nors specializuotas paslaugas teikiančių specialistų rengimą įteisinantys teisės aktai seniai parengti, jie kažkodėl dūla Sveikatos apsaugos ministerijos stalčiuose. Gal naujoji ministerijos vadovybė Lietuvos skausmo draugijos narius ir visus skausmo klinikose dirbančius gydytojus bei slaugytojus pagaliau išgirs? Apie tai kalbamės su sveikatos apsaugos ministru prof. Aurelijumi Veryga.

Profesorius Kęstutis Petrikonis: „Pokyčius daryti sudėtinga, bet tai vienintelis kelias, kuriuo reikia eiti“

Apie neurologiją, skausmo medicinos viziją, sveikatos mokslų edukologiją, apie naujas idėjas bei jaunimo skatinimą nebijoti imtis atsakomybės įgyvendinant savo troškimus, taigi – apie atsakingą akademinį bei klinikinį darbą ir gyvenimą kalbamės su naujuoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto prorektoriumi studijoms profesoriumi dr. Kęstučiu Petrikoniu.

Ką visuomenė turi žinoti apie skausmą po operacijos

Kasmet pasaulyje atliekama daugiau kaip 300 milijonai operacijų: nuo mažiausių chirurginių procedūrų iki didelių, valandomis trunkančių svarbiausių organų operacijų. Skausmas po operacijos yra neišvengiamas, bet kažkaip išgyvenamas. Iš tikrųjų beveik pusė pacientų, kurie buvo apklausti po operacijų 20-ojo amžiaus pabaigoje, nurodė patyrę stiprų pooperacinį skausmą. Ilgalaikis skausmas po operacijų buvo tirtas prieš 25 metus Tarptautinės skausmo studijų asociacijos iniciatyva.

Skausmas po operacijos: ką medikai turi žinoti

Kasmet pasaulyje atliekama šimtai milijonų operacijų: nuo mažiausių chirurginių procedūrų iki didelių, valandomis trunkančių svarbiausių organų operacijų. Dabartinė karta mato, kad pooperacinio skausmo kontrolės srityje įvyko didelis postūmis – nuo lemtingo tvarumo iki visiško pasitikėjimo kontroliuojant ir stiprinant fiziologinį bei psichologinį procesus (Wilder-Smith, 2014), net jei skausmas tęsiasi ar net kai kuriais atvejais tampa lėtiniu (Nira, 2011).

ŪMINIO POOPERACINIO SKAUSMO PATOFIZIOLOGIJA

Dešimtmečius atliekamais tyrimais nustatyta, kad ūminio skausmo po operacijos patofiziologija yra išskirtinė: tai rodo periferinė ir centrinė sensibilizacija, taip pat humoraliniai faktoriai, kurie turi svarbos skausmui ramybėje ir judesio metu. Dėl to gali sutrikti funkcionavimas ir dažnai užsitęsia sveikimas [1, 2, 3].

JUDESIŲ PROGRAMA PACIENTAMS, SERGANTIEMS LĖTINIU SĄNARIŲ SKAUSMU

Daugeliui įvairių ligų, kaip antai: osteoartritui, reumatoidiniam artritui, bursitui, podagrai, sausgyslių patempimui, yra būdingas sąnarių skausmas. Skausmas gali pasireikšti bet kuriuose sąnariuose, bet pacientai vienu metu gali jausti ir daugelio sąnarių skausmą. Osteorartrito, lėtinio juosmens skausmo ar fibromialgijos gydymo gairėse pateikti įrodymai apie įvairias skausmo gydymo galimybes dažnai yra nepakankami. Vienintelis visada tinkamas gydymo būdas sąnarių skausmingumui sumažinti yra fizinis aktyvumas arba mankšta. Mankšta yra viena iš fizinio aktyvumo rūšių, kuriai būdingas planavimas, struktūra, kartojimas ir kryptingumas. Mankštos tikslas – pagerinti arba palaikyti fizinę būklę. Medikai stengiasi taikyti mankštą gydymo tikslais, ypač pacientams, kurie skundžiasi lėtiniu skausmu, bet įdiegti ją klinikinėje praktikoje gana sunku. Kas tam kliudo ir kaip kliūtis įveikti, pateikiama užsienio literatūros apžvalgoje.

KAS GYDYMO TAIKINYS – OSTEOARTRITAS AR SKAUSMAS?

Sąnarių skausmą, kuris gali būti įvairios patologijos simptomas, jaučia milijonai žmonių. Osteoartritas yra pati dažniausia liga, diagnozuojama 20 proc. populiacijos. Skausmo, kurį sukelia osteoartritaspriežasčių ir efektyvaus gydymo suvokimas yra klaidingas, kaip ir daugelio kitų ligų atveju. Kai kurie žmonės suvokia osteoartritą kaip komplikuotą, kintančią ir nelogišką ligą, susijusią su amžiumi. Osteoartrito sąlygotas skausmas kyla dėl daugybės patofiziologinių mechanizmų, įskaitant neuropatinius periferinius bei centrinius pokyčius ir vietinį uždegimą, kuris apima visas sąnario struktūras. Klinikiniai ligos požymiai rodo, kad ši būklė nėra stabili, kad skausmo jutimas nepriklauso nuo struktūrinių pokyčių, o skausmo jutimą lemia daugelis veiksnių: paciento psichologija, genetinė predispozicija, meteorologiniai pokyčiai. Potencialūs taikiniai osteoartrito sukelto skausmo atveju yra osteoartritui specifiniai patofiziologiniai mechanizmai, tačiau svarbesnė yra paties skausmo patofiziologija. Pacientams, jaučiantiems osteoartrito sąlygotą skausmą, reikalingi efektyvesni analgeziniai vaistai, nes šiuo metu skiriami vaistai nuo skausmo, nors ir veikia daug skirtingų skausmo mechanizmų, bet dažnai tinkamai jo neslopina, arba pacientai turi nutraukti gydymą dėl jų sukeltų nepageidaujamų reakcijų.

NEUROPATINIS NUGAROS APATINĖS DALIES SKAUSMAS

Nugaros apatinės dalies skausmas (NADS) – tai skausmas ir diskomfortas nugaros topografinėje srityje, kurią viršuje riboja šonkaulių lankai, o apačioje – sėdmenų raukšlės. Kartu gali būti atspindžio skausmas ar jo nebūti. NADS yra viena iš labiausiai klinikinėje praktikoje paplitusių lėtinio skausmo būklių. Per gyvenimą ekonomiškai stipriose šalyse jį patiria daugiau kaip 70 proc. gyventojų, o per metus – 15–45 proc. NADS laikomas lėtiniu, jei tęsiasi 12 ir daugiau savaičių. Tai neįgalumą sukelianti ir daug kainuojanti būklė, kuri pagal 2010 m. atliktą pasaulinę ligų naštos studiją (angl. Global Burden of Disease Study) yra pirmoji tarp visų ligų pagal gyvenimo su negalia metų trukmę ir šeštoji pagal prarastų dėl ligos gyvenimo metų (angl. disability-adjusted life-years (DALYs) priežastis. Gyvenimo su NADS metų rodiklis 1990 m. buvo 58,2 mln., o 2010 m. jis siekė 83,1 mln.

VĖŽINIO SKAUSMO PROVERŽIS

Nuolatinio skausmo svyravimai yra labai svarbus klinikinis požymis, o ilgainiui buvo suprasta, kad, skausmą gana gerai valdant analgetikais, gali pasireikšti ūminio skausmo epizodai, kurie pacientams sukelia didelį stresą ir labai trikdo funkcionavimą. Pritarus nuolatinio vėžinio skausmo ilgalaikei terapijai opioidais, atsirado būtinybė stebėti vėžiu sergančių pacientų ūminio skausmo priepuolių dažnumą ir kitus jų ypatumus. Tai vėžinio skausmo proveržis (VSP) – reiškinys, kuris literatūroje minimas daug metų, o visa apžvalga siekia 25 metus.

EUROPOS SKAUSMO FEDERACIJOS SIMPOZIUMAS DUBROVNIKE

Gražiai rudenėjant, 2016 m. rugsėjo 21–23 dienomis, Dubrovnike (Kroatija) įvyko pirmasis Europos skausmo federacijos (EFIC) simpoziumas. Nors federacijai jau daugiau kaip 20 metų, tokio pobūdžio jos renginys buvo pirmasis. Simpoziumo tema pasirinkta savaime suprantamai – „Ūminis ir lėtinis sąnarių skausmas“, ji skirta Pasauliniams skausmo pažinimo metams. Išskirtinis simpoziumas buvo ir tuo, kad EFIC jį organizavo bendradarbiaudama su Europos lyga prieš reumatizmą (EULAR), Europos fizinės medicinos ir reabilitacijos sąjunga (ESPRM), Tarptautine manualinės ir raumenų–griaučių medicinos asociacija, Stuburo intervencinės medicinos sąjunga (SIS). Taigi simpoziumo pagrindinė tema – sąnarių skausmas – buvo nagrinėtas įvairiapusiškai. Simpoziumas sulaukė per 400 delegatų, deja, tarp jų nesimatė mūsų šalies medikų. Vienintelis lietuviškas akcentas Dubrovnike buvo Lietuvos skausmo draugijos prezidentas, kuris čia dalyvavo EFIC tarybos posėdyje.

16-OJO PASAULIO SKAUSMO KONGRESO JAPONIJOJE PAMOKOS

2016 m. rugsėjo mėn. 26–30 d. Jokohamoje (Japonija) vyko 16-asis Pasaulio skausmo kongresas. Tai kasdvimetis Tarptautinės skausmo studijų asociacijos (angl. IASP) renginys, pritraukiantis skausmo medicina gyvenančius ir besidominčius specialistus iš viso pasaulio. Jis pirmą kartą buvo surengtas Azijos žemyne. Pagrindinis pasaulio renginys visuomet pristato skausmo srities perspektyviausių tyrimų ir gydymo galimybes, jis skirtas tiems, kurie tik pradeda skausmo pažinimo kelią, ir tiems, kurie siekia atnaujinti įgūdžius ir žinias. Tai daugiadalykis kongresas, skirtas mokslininkams, gydytojams, psichologams, gydytojams odontologams, slaugytojams, kineziterapeutams, vaistininkams, dėstytojams, mokslo darbuotojams, studentams, stažuotojams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams. Šiemet į kongresą susirinko 4400 delegatų, o dalyvių sąraše buvo ir trys Lietuvos skausmo draugijos nariai: doc. Dalia Skorupskienė, prof. Kęstutis Petrikonis ir šių eilučių autorius, kuriam pasaulinis kongresas jubiliejinis – dešimtasis, o pirmas kartas buvo dar 1993 m. Paryžiuje, kur vyko septintasis kongresas.

Skausmo ABC

Žurnalo priedas „Skausmo ABC“ skirtas gydytojui praktikui padėti geriau susivokti skausmo medicinos labirintuose. Dauguma čia nušviečiamų klausimų ne vienam bus naujiena, bet tai neturėtu stebinti – tiek skausmo medicinos teorija, tiek praktika yra dar visai naujos, bet sparčiai besivystančios sritys. Taksonomijos žinios čia pateikiamos stengiantis neatsilikti nuo svarbiausių skausmo medicinos naujienų tokia forma, kad gydytojui praktikui būtų patogu šiomis žiniomis naudotis.

ACEKLOFENAKO VEIKSMINGUMAS GYDANT LĖTINĮ SĄNARIŲ SKAUSMĄ

Prabėgo 2016-ieji, sąnarių skausmo pažinimo metai, tačiau labiausiai paplitęs lėtinio skausmo sindromas niekur nedingo, jo smarkiai žalojanti jėga toliau vargina ir funkcinį neįgalumą sukelia milijonams žmonių pasaulyje. Vis dėlto Tarptautinės skausmo asociacijos vykdoma kasmetinė kampanija turėjo didelės svarbos visuomenei geriau pažinti, o profesionalams sėkmingiau įgyvendinti įvairias priemones, kurios sumažina sąnarių skausmo pasekmes. Gydant lėtinį sąnarių skausmą, vaistai ir toliau išlieka svarbiausias pasirinkimas, o nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – pirmieji iš jų. Aktyvus 2016 metų kampanijos dalyvis buvo aceklofenakas – siųsta informacija, kad tai „saugus, efektyvus, derus“ pasirinkimas, kartu pabrėžiant sąnarių skausmui svarbų stiprų chondroprotekcinį poveikį ir išskirtinį saugumą, kuris yra penkis kartus didesnis už diklofenako atsižvelgiant į kraujavimą iš virškinimo trakto. Kuo gi paremtos tokios drąsios žinutės apie aceklofenaką?

DEKSKETOPROFENO TROMETAMOLIS – SKAUSMUI PO OPERACIJOS MALŠINTI

Deksketoprofeno trometamolis – išskirtinis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo šeimos atstovas. Deksketoprofeno trometamolis yra S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propiono rūgšties trometamino druska, kurio analgezinis poveikis, nulemtas struktūros (S(+) enantiomero) ir prilygsta dvigubos ketoprofeno dozės veiksmingumui [1]. Kaip ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), deksketoprofeno veikimo mechanizmas yra susijęs su mažesne prostaglandinų sinteze dėl ciklooksigenazės slopinimo. Konkrečiai deksketoprofenas slopina arachidono rūgšties virsmą į ciklinius endoperoksidus, PGG2 ir PGH2, iš kurių susidaro prostaglandinai PGE1, PGE2, PGF2 ir PGD2, prostaciklinas PGI2 ir tromboksanai (TxA2 ir TxB2). Bet deksketoprofenas ciklooksigenazę slopina 3 tūkst. kartų stipriau nei S enantiomeras. Įrodyta, kad veiklioji medžiaga deksketoprofeno trometamolis mažina tiek periferinę, tiek centrinę sensibilizaciją, t. y. deksketoprofenas pasižymi ir centriniu analgeziniu poveikiu [2]. Inovatyviomis biotechnologijomis gaminamo deksketoprofeno trometamolio veikimo mechanizmas yra kitoks nei opioidinių analgetikų, tačiau jis tinka skausmo proveržiams malšinti, nes pasižymi greita veikimo pradžia ir veikia palyginti neilgai. Tai svarbi žinia skausmo po operacijų pasaulinio pažinimo metams.

Kairiosios veido pusės neuropatinis skausmas

2016 m. kovo 21 d. naktį 76 m. pacientė I. A. staiga pajuto striprų skausmą kairėje veido pusėje, skruosto srityje (1 pav.). Greitosios medicinos pagalbos atvežta į Marijampolės ligoninės priėmimo skyrių. Atlikus galvos smegenų kompiuterinę tomografiją, nustatytas hiperdensinis židinukas pontocerebeliarinio kampo srityje (~7,3 x 10,7 mm), reikia atskirti, ar tai kavernoma ar arterioveninė malformacija. Toliau gydyti hospitalizuota į Neurologijos skyrių. Skirtas medikamentinis gydymas: deksametazono 8 mg į veną, karbamazepino 200 mg per parą. Skausmas sumažėjo, pacientė po savaitės išleista gydytis ambulatoriškai. 2016-03-31 atlikus galvos smegenų magnetinio rezonanso (MRT) tyrimą nustatytas lokalus T2 signalo židinukas su hemosiderino sankaupa kairėje vidurinės smegenėlių kojytės srityje – nedidelio hemoraginio insulto požymiai, galimai dėl smulkiosios arterijos aneurizmos plyšimo (2 A pav.). Ligonė siųsta neurochirurgo ir neurologo konsultacijų į Lietuvos sveikatos universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikas. Neurochirurgo išvada: operacinis gydymas nerekomenduojamas; neurologo išvada: atlikus transkranijinę doplerografiją, pakitimų nepastebėta, rekomenduotas medikamentinis gydymas po persirgto hemoraginio insulto. 2016 m. spalio mėn. pakartotas galvos smegenų MRT tyrimas: kairėje pontocerebeliariniame kampe/vidurinėje smegenėlių kojytėje T2W/FLAIR režimu matoma hipointensinio signalo juostelė (2 B pav.).

KALĖDINĖ SKAUSMO DRAUGIJOS KONFERENCIJA

Tradiciškai gruodžio mėn. viduryje Lietuvos skausmo draugija metus užbaigė surengusi mokslinę praktinę konferenciją. Į atnaujintų Universiteto centrinių rūmų V. Lašo auditoriją rinkosi ir draugijos veteranai, ir jaunimas. Nemažai atvyko ir „nepartiečių“, stebinčių draugijos žingsnius nuo jos kelio pradžios, kuriems skausmo pažinimo klausimai visada buvo aktualūs.

PAVASARINĖ LIETUVOS SKAUSMO DRAUGIJOS KONFERENCIJA

Pavasarinė LSMU Neurologijos klinikos ir Lietuvos skausmo draugijos konferencija vyko balandžio 15 d. Kaune, „Santakos“ slėnyje. Konferencijos tema – sąnarių skausmas, Tarptautinės skausmo studijų asociacijos (TSSA) paskelbta 2016 m. skausmo pažinimo tema. Konferencijos programa buvo parengta taip, kad kuo plačiau apimtų visus problemų, kurios kyla patiriant sąnariu skausmą, aspektus. Tarp dešimties konferencijos lektorių buvo net devynių specialybių atstovai. Tad sąnarių skausmo problema vertinta įvairiais požiūriais.

Iš skausmo medicinos stažuočių sugrįžus

Praėję 2016-ieji man buvo stažuočių metai. Kaip Europos skausmo federacijos (EFIC) stipendininkė turėjau galimybę atlikti stažuotę dviejuose pasirinktuose skausmo valdymo centruose. Pasirinkau penkių savaičių stažuotę viename geriausių pasaulyje Londono Šv. Tomo ligoninės (St. Thomas and Guy‘s hospital) Skausmo valdymo centre bei penkias savaites Tel Avivo Sourasky medicinos centro Skausmo valdymo institute. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto atvirojo fondo padedama turėjau galimybę atlikti stažuotę Berlyno Charite ligoninės Skausmo valdymo centre.

SAM projektas: skausmo klinikos be skausmo medicinos specialistų

Lietuvoje skausmo diagnozavimo bei gydymo paslaugos teikiamos ir skausmo klinikos veikia pagal 2003 m. liepos 11 d. SAM įsakymą Nr. 430. Lietuvos skausmo draugijos ir Skausmo klinikų asociacijos iniciatyva SAM darbo grupė 2011–2012 m. parengė kokybiškai naują dokumentą, kuriame pirmą kartą skelbiama, kad skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugos yra specializuota sritis, kurią teikia pagal specialią studijų programą parengti specialistai – skausmo gydytojai. Deja, šis dokumentas ilgam laikui nusėdo valdininkų stalčiuose, ir tik 2015 m. pabaigoje LR Sveikatos apsaugos ministerija bei jai pavaldi Valstybinė ligonių kasa atsibudo – dokumentas vėl buvo atverstas Valstybinės ligonių kasos kabinetuose. Tam įtakos turėjo ir 14-ojo Lietuvos skausmo draugijos suvažiavimo kreipimasis į LR Seimo sveikatos reikalų komitetą.
 

© 2006 Visos teisės saugomos.