Kas gydymo taikinys - osteoartritas ar skausmas?

2017-02-09

Sąnarių skausmą, kuris gali būti įvairios patologijos simptomas, jaučia milijonai žmonių. Osteoartritas yra pati dažniausia liga, diagnozuojama 20 proc. populiacijos. Skausmo, kurį sukelia osteoartritaspriežasčių ir efektyvaus gydymo suvokimas yra klaidingas, kaip ir daugelio kitų ligų atveju. Kai kurie žmonės suvokia osteoartritą kaip komplikuotą, kintančią ir nelogišką ligą, susijusią su amžiumi. Osteoartrito sąlygotas skausmas kyla dėl daugybės patofiziologinių mechanizmų, įskaitant neuropatinius periferinius bei centrinius pokyčius ir vietinį uždegimą, kuris apima visas sąnario struktūras. Klinikiniai ligos požymiai rodo, kad ši būklė nėra stabili, kad skausmo jutimas nepriklauso nuo struktūrinių pokyčių, o skausmo jutimą lemia daugelis veiksnių: paciento psichologija, genetinė predispozicija, meteorologiniai pokyčiai. Potencialūs taikiniai osteoartrito sukelto skausmo atveju yra osteoartritui specifiniai patofiziologiniai mechanizmai, tačiau svarbesnė yra paties skausmo patofiziologija. Pacientams, jaučiantiems osteoartrito sąlygotą skausmą, reikalingi efektyvesni analgeziniai vaistai, nes šiuo metu skiriami vaistai nuo skausmo, nors ir veikia daug skirtingų skausmo mechanizmų, bet dažnai tinkamai jo neslopina, arba pacientai turi nutraukti gydymą dėl jų sukeltų nepageidaujamų reakcijų.

 

Skausmo teorija nuo Hipokrato laikų

420 m. prieš Kristų Hipokratas apibūdino skysčių teoriją, kuria remiantis teigiama, kad sąnarių skausmas kyla iš smegenų. Buvo manoma, kad nukreipdamos skysčius į apatines kūno dalis, smegenys sukelia skausmą visuose apatinių galūnių sąnariuose. Naujausių tyrimų duomenys atskleidė centrinių mechanizmų svarbą osteoartrito skausmo patogenezėje, o anksčiau daugiausia dėmesio buvo skiriama periferiniams mechanizmams. Skausmas sergant kaulų ir sąnarių ligomis yra pagrindinis simptomas, dažnesnis nei sąstingis ar funkcijos sutrikimas. Kelio, klubo ar plaštakų sąnarių osteoartritu serga apie 20–30 proc. suaugusiųjų. Šios ligos paplitimas nuolat didėja. Tai siejama su vyresniu amžiumi ir nutukimu. Didėjantis osteoartrito dažnumas yra susijęs su neįgalumu ir didina išlaidas, skiriamas sveikatos priežiūrai. Daugelį metų į sąnarių skausmo patofiziologiją kreipta per mažai dėmesio, taigi į daug svarbių klausimų atsakymų nėra. Paradoksalu, bet, pastaraisiais metais išplitus uždegimo ir imuninių procesų pažinimo tyrimams, sąnarių skausmo patofiziologija liko nuošalyje, todėl nemaža dalis klausimų lieko neatsakyti.

 

Eksperimentiniai modeliai

Osteoartrito sąlygotas skausmas paprastai laikomas nocicepciniu. Gydytojai mano, kad skausmas yra pavojaus signalas, turintis ryšį su sąnario pažeidimo laipsniu. Dauguma autorių, atlikdami tyrimus su osteoartritu sergančiais pacientais, dėmesį sutelkia į sąnario architektūrą ir vietinį pažeidimą, o skausmą laiko tik simptomu, išsivysčiusiu dėl sąnario pokyčių. Tiriant osteoartritą, kaip ir kitas ligas, tyrimų su gyvūnais modelį stengiamasi priartinti prie žmogaus būklės. Ikiklinikiniai tyrimai yra svarbi vaistų kūrimo dalis, o tyrimai su laboratoriniais gyvūnais dažniausiai naudojami tobulinant osteoartrito sukelto skausmo gydymo būdus. Deja, tyrimų su laboratoriniais gyvūnais duomenų specifiškumas numatant analgezinį poveikį žmogui yra silpnas, o keli vaistai, kurie ikiklinikiniuose tyrimuose atrodė perspektyvūs, nebuvo efektyvūs klinikiniuose tyrimuose. Kruopšti mokslo literatūros apžvalga rodo, kad dauguma eksperimentinių tyrimų buvo vykdomi remiantis uždegimo modeliu. Terminas „osteoartritas“ yra susijęs su uždegimu, tačiau tiksliai neapibūdina ligos patogenezės mechanizmų. Keli modeliai buvo pritaikyti siekiant išsiaiškinti nocicepcinį skausmo jutimą po kryžminio raiščio perpjovimo, meniskektomijos ir monojodoacetato injekcijos. Tačiau tyrimuose su gyvūnais dažniausiai analizuojamas uždegimo kilmės lėtinio sąnarių skausmo mechanizmas. Nesutapimas tarp dažniausiai atliekamų tyrimų su gyvūnais modelių mažina galimybę palyginti intervencinių tyrimų rezultatus, kuriuose tiriami skausmo ir struktūrinio ligos progresavimo mechanizmai esant osteoartritui. Eksperimentiniuose tyrimuose, kuriuose vertinamas nocicepcinis mechanizmas, dažniausiai naudojami mechaniniai ar terminiai dirgikliai. Bet daugelio tyrimų su gyvūnais rezultatai nesutampa su žmonių tyrimų išvadomis. Gyvūno skausmas vertinamas stebint spontaninį elgesį, pvz., judrumą, rangymąsi. Kiti skausmo vertinimo metodai tyrimuose su gyvūnais – tai skirtingų skausmo rūšių analizavimas, pvz., pirminė hiperalgezija (matuojamas sąnario jautrumas čiuopiant ar spaudžiant), alodinija (matuojama naudojant įvairios temperatūros aplikacijas arba von Frey filamento tyrimą) ir statinė ar dinaminė svorio pasiskirstymo tarp pažeisto ir sveiko sąnario analizė. Todėl eksperimentinių tyrimų srityje dar reikia daug pastangų, norint diagnostikos ir gydymo rezultatus priartinti prie klinikinių tyrimų.

 

Sąnario skausmo anatomija...

Sąnario skausmo kilmė buvo nežinoma ilgą laiką, kol 1945 m. Davis paskelbė pirmąjį eksperimentinį sąnario skausmo modelį ir teigė, kad sinovija buvo nejautri, bet sąnario punkcija adata sukėlė difuzinį intrasąnarinį skausmą. 1950 m. Kellgren ir Samuel analizavo kelio sąnario skausmą, sukeltą adatos punkcijos sveikiems asmenims, ir nustatė, kad jautrūs skausmui yra kapsulė ir raiščiai. Kapsulę, raiščius, meniskus, antkaulį ir subchondrinę kaulo dalį inervuoja tankus mielininių ir nemielininių skaidulų tinklas. Sinoviją inervuoja daugiausia nemielininės skaidulos, o kremzlėje nėra jokios inervacijos; daugiau nei 80 proc. skaidulų sąnariuose yra nemielininės, vienodai pasiskirsčiusios tarp C skaidulų ir simpatinių skaidulų. Sąnariuose yra keturi receptorių tipai. I ir II tipo receptoriai (korpuskuliniai organai) yra išsidėstę kapsulėje, raiščiuose ir meniske, bet ne sinovijoje. Jie veikia kaip mechanoreceptoriai, yra jautrūs spaudimui bei tempimui ir perduoda signalą per mielinines skaidulas. III tipo receptoriai, suformuoti iš plonų delta A mielininių skaidulų, yra išsidėstę raiščių paviršiuje ir veikia kaip aukšto slenksčio mechanoreceptoriai, reaguojantys į stiprų mechaninį dirgiklį bei kiek švelnesnį terminį dirgiklį. IV tipo receptoriai, dar vadinami polimodaliniais, susiformavę iš laisvų nemielininių C skaidulų galūnių. Jie patys svarbiausi sąnariuose esantys receptoriai, randami visose sąnario struktūrose, išskyrus kremzlėse. Polimodaliniais šie receptoriai vadinami dėl to, kad yra suaktyvinami mechaninių, terminių ir cheminių dirgiklių ir tik esant patologinei būklei, pvz., uždegimui. III ir IV tipo receptoriai dalyvauja skausmo, sukelto sąnarių pažeidimo, jutime. Jie taip pat jautrūs padidėjusiam intrasąnariniam slėgiui ir vietiniam cheminiam pažeidimui.

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicinos“ žurnale Nr. 1, 2017

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.