ŪMINIO POOPERACINIO SKAUSMO PATOFIZIOLOGIJA

2017-02-09

Dešimtmečius atliekamais tyrimais nustatyta, kad ūminio skausmo po operacijos patofiziologija yra išskirtinė: tai rodo periferinė ir centrinė sensibilizacija, taip pat humoraliniai faktoriai, kurie turi svarbos skausmui ramybėje ir judesio metu. Dėl to gali sutrikti funkcionavimas ir dažnai užsitęsia sveikimas [1, 2, 3]. 

 

Nociceptorių aktyvacija, sensibilizacija ir hiperalgezija

Chirurginė audinių trauma sukelia nociceptorių aktyvaciją ir sensibilizaciją. To pasekmė – asmuo nuolat junta skausmą, sustiprėja reakcija į stimulus žaizdos vietoje (pirminė hiperalgezija) [4, 5].

  • Skirtingos chirurginės procedūros (įskaitant ir negyvybingų audinių šalinimą po nudegimo) apima skirtingus organus ir specifinius audinius su šalia esančiais audiniais, lemia įvairius nociceptorių sensibilizacijos modelius, pooperacinio skausmo kokybės, lokalizacijos, intensyvumo skirtumus.
  • Vietiškai ir sistemiškai operacijos metu ir po jos išsiskiriantys mediatoriai, kurie įjautrina nociceptorius, yra šie: prostaglandinai, interleukinai, citokinai, neutrofinas (nervų augimo faktorius), iš glijos atsirandantis neurotrofinis faktorius, neutrofinas (NT)-3, NT-5, iš smegenų atsirandantis neutrofinis faktorius (BDNF) [6, 7].
  • Sumažėjęs audinių pH ir sumažėjusi oksigenacija, padidėjusi laktatų koncentracija chirurginės žaizdos srityje būna kelias dienas. Šie reiškiniai gali paskatinti periferinės sensibilizacijos (t. y. raumens C skaidulos) ir savaiminio skausmo dėl pjūvio atsiradimą. Rūgštinė aplinka jaudrina jonų kanalus (ASIC3), o tai virsta išeminiu signalu [1, 8, 9].
  • Periferiniai granuliocitai taip pat prisideda prie periferinės sensibilizacijos ir skausmo po operacijos atsiradimo [10, 11]. Endogenis CD14+ monocitų atsakas (t. y. per TLR4 signalinį kelią) yra susijęs su pooperacinio skausmo trukmės ir eigos skirtumais [12].
  • Operuojant gali būti sužalojami nervai, dėl to vyksta spontaninius iškrūvius. Savaiminiai veikimo potencialai pažeistuose nervuose gali pasireikšti kokybiniais neuropatinio skausmo požymiais jau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, o vėliau gali pereiti į lėtinio neuropatinio skausmo būklę [13].

 

Centrinė sensibilizacija kilus ūminiam pooperaciniam skausmui

  • Žalingas poveikis operacijos metu ir po jos gali paskatinti nocicepcinių neuronų atsaką CNS (centrinė sensibilizacija), o dėl to sustiprėja skausmo intensyvumas [14].
  • Centrinės sensibilizacijos apimtis priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant operacinio lauko vietą ir žaizdos dydį.
  • Alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxalepropiono rūgšties (AMPA) receptorių medijuojama nugaros smegenų sensibilizacija prisideda prie skausmo ir hiperalgezijos po pjūvio [15]:

1) AMPA receptoriaus GluR1 potipio serino-831 fosforilizacija per baltymą.

2) C gama kinazė (PKC), bet ne kitos konvencinės PKC izoformos (PKC-alfa, beta I ir beta II) skatina Ca2+ jonų pernašą pro pralaidžius AMPA receptorius ir neuronų plazmos membraną [16].

3) GLUR1 toje pačioje nugaros smegenų pusėje, kur yra pjūvis, sutrikdo stargazinas, transmembraninis AMPA receptorius reguliuojantis baltymas [17].

  • Kitos molekulės, dalyvaujančios centrinės sensibilizacijos procese po chirurginio pjūvio, yra šios: fosforilizuotos užląstelinį signalą reguliuojančios kinazės (EKR) ½, BDNF, naviko nekrozės faktorius (TNF-alfa), mitogeno suaktyvintas baltymas kinazė fasfatazė (MKP) 3, monoamino oksidazė (MAO) B, toli tipo receptorius (TLR) 4 ir ciklooksigenazė (COX)-2.
  • Nugaros smegenų slopinamieji mechanizmai gali apsaugoti nuo centrinės sensibilizacijos po operacijos, pavyzdžiui, per spinalinius alfa adrenoreceptorius, gama amino sviesto rūgšties (GABA) receptorius ar per sustiprėjusius gliutamato nešiklius [18, 19, 20].
  • Opioidai centrinę sensibilizaciją palaiko keliais būdais. Kai kurie in vitro tyrimai rodo, kad opioidai gali slopinti sensibilizaciją nocicepciniuose skausmo takuose [21, 22]. Klinikiniai tyrimai leidžia teigti, kad opioidai iš tikrųjų didina skausmo transmisiją [23]; vienu iš mechanizmų gali būti spinalinių NMDA receptorių fosforilizacija ketaminu [24].

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicinos“ žurnale Nr. 1, 2017

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.