Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, per pirmuosius keturis šių metų mėnesius (sausio - balandžio mėn.) nuo tymų, epideminio parotito ir raudonukės pasiskiepijo dvigubai daugiau asmenų nei pernai per tą patį laikotarpį atitinkamai 28 061 ir 13 553 asmenys.

Priklausomų nuo narkotinių medžiagų pacientų ūmaus skausmo gydymas

2019-05-31

Neseniai publikuotame straipsnyje apžvelgiamos pacientų, vartojančių įvairias narkotines medžiagas, taip pat receptinius vaistus nemedicininiais tikslais ūmaus skausmo gydymo strategijos. Šie asmenys patiria vadinamąjį priklausomybės sindromą. Priklausomybės sindromas apibūdinamas kaip elgesio, pažintinių ir fiziologinių sutrikimų derinys, atsirandantis daug kartų pavartojus medžiagos. Jis paprastai sukelia stiprų ir sunkiai įveikiamą norą vėl pavartoti preparato, nepaisant kenksmingo jo poveikio, padidėjusią toleranciją veikliajai medžiagai ir fizinę priklausomybę. Žmonės, patiriantys šį sindromą, visada teikia pirmenybę narkotiko vartojimui, o ne kitoms veikloms ar įsipareigojimams. Pacientų priklausomybė gali būti aktyvi, kai narkotinės medžiagos vartojamos esamu laiku, arba kontroliuojama, kai jie, prižiūrimi specialistų, vartoja pakaitinius vaistus arba šiuo metu laikosi abstinencijos. Pacientai, kurie laikosi abstinencijos, nebėra fiziškai priklausomi nuo narkotinių medžiagų, tačiau jie ypač jautrūs galimam atkryčiui dėl lėtinių organizmo pokyčių, atsiradusių nuo ilgalaikio preparato vartojimo. JAV priklausomybių medicinos asociacija apibūdina priklausomybės sindromą kaip lėtinį smegenų pažeidimą, susijusį su motyvacijos, pasitenkinimo, atminties sutrikimais. Tačiau būtina nepamiršti ir galimos pseudopriklausomybės, kuriai būdingas probleminis elgesys, siekiant gauti didesnę vaistų nuo skausmo dozę, kai skausmas gydomas neužtektinai. Pseudopriklausomybės sindromas nuo tikrojo skiriasi tuo, kad jis praeina, kai pradedama veiksmingai malšinti skausmą.

Maždaug 5 % pasaulio suaugusiųjų bent vieną kartą yra pavartoję nelegalių vaistinių preparatų. Alkoholis – viena iš dažniausiai vartojamų priklausomybės sindromą sukeliančių medžiagų. Opiodais piktnaudžiaujama rečiau nei kanapėmis, kokainu ar amfetaminu, tačiau net 82 % jų vartotojų mirtinai perdozuoja. Naujausi duomenys rodo, kad Europos Sąjungoje yra beveik 1,3 mln. didelės rizikos opioidų vartotojų. Jungtinėse Valstijose beveik 435 000 žmonių vartoja heroiną, o beveik 5 kartus daugiau – 1,9 mln. – turi priklausomybę receptiniams opioidams. Pastebimas piktnaudžiavimo opioidais padidėjimas ir Australijoje. Receptiniais opioidais piktnaudžiaujantys pacientai gali pakeisti tabletinę vaisto formą, pritaikyti ją inhaliacijoms, rūkymui ar intraveniniam vartojimui, todėl gamintojai nuolat tobulina vaisto formules, siekdami išrasti kuo saugesnį ir atsparesnį perdirbimui preparatą.

Priklausomybės problemų turinčių pacientų priežiūra ir gydymas reikalauja ne tik farmakologijos žinių ir supratimo apie priklausomybės atpažinimą ir diagnostiką, bet ir puikių bendravimo ir bendradarbiavimo įgūdžių, neteisiančio, empatiško požiūrio į pacientą. Svarbu užmegzti gerą paciento ir gydytojo ryšį, sukurti keliančią pasitikėjimą ir supratingą aplinką. Prieš pradedant priklausomybės sindromą išgyvenančio paciento skausmo gydymą, skausmo gydymo specialistas turi susisiekti su paciento šeimos gydytoju ir (ar) priklausomybių centro darbuotoju ir išsiaiškinti apie visus paciento vartojamus vaistus. Be to, priklausomybių patiriantiems pacientams atsiranda nemenkas polinkis kartu sirgti ir kitomis psichiatrinėmis ligomis, tokiomis kaip nerimo ir afektiniai sutrikimai, įskaitant depresiją. Šios ligos gali paveikti elgesį ir bendravimą su medicinos personalu gydymo įstaigoje. Baigus gydymą visa komanda turėtų pasirūpinti bendra pagalba, organizuojant tolimesnę paciento priežiūrą ir skausmo mažinimą jam sveikstant.

Gydant ūmų skausmą priklausomiems pacientams dažnai susiduriama su keliomis problemomis. Patekę į gydymo įstaigą, pacientai dažniausiai nerimauja: (1) dėl nutraukimo sindromo reiškinių, kai pakaitinei terapijai vartotini opioidai dėl įvairių priežasčių ne iš karto paskiriami, pvz., ilgai laukiant skubios pagalbos skyriuje; (2) kad bus netiksliai įvertintas skausmas ir galimai paskirtos per mažos pakaitinio vaisto dozės; (3) kad bus diskriminuojami (tai lemia ankstesnio bendravimo su medikais patirtis, dėl kurios kyla nepasitikėjimas sveikatos sistema); (4) dėl galimo atkryčio, jei būtų paskirta pakaitinė terapija kitais vaistais.

Medicinos personalas dažniausiai nerimauja: (1) dėl priklausomybę patiriančių pacientų nepasitikėjimo ir nebendradarbiavimo; (2) dėl per didelėmis dozėmis skiriamų opioidų sukeliamų plaučių ventiliacijos sutrikimų; (3) kad pacientai gali suteikti neteisingą informaciją apie patiriamą skausmą, norėdami gauti didesnes opioidų dozes; (4) dėl vartojamų opioidų įvairovės ir galimo skirtingo jų sukeliamo poveikio; (5) kad pacientai nebaigs paskirto gydymo kurso ar nevisiškai išsigydys kitas gretutines patologines būkles (pvz., įvairias infekcijas).

Pagrindiniai uždaviniai, kuriuos reikia išspręsti prieš hospitalizuojant pacientą dėl priklausomybės sindromo, yra šie: (1) pakaitinei opioidų terapijai vartojamų vaistų (metadono ir buprenorfino) dozių apskaičiavimas; (2) anamnezės apie kitus vartojamus receptinius ir nereceptinius preparatus, įskaitant heroiną, alkoholį, nikotiną, benzodiazepinus, kanapes ir kokainą, surinkimas; (3) narkotinių medžiagų skyrimo išaiškinimas – kurie pacientai gali vartoti intraveninius, kurie geriamuosius, transderminius ar poliežuvinius narkotikus; (4) kitų paciento ligų, galinčių turėti įtaką skausmo potyriui (tokių kaip ŽIV / AIDS, hepatitas, cirozė, tuberkuliozė, endokarditas ir kt. , išaiškinimas; (5) psichiatrinių ligų, tokių kaip nerimas, depresija, asmenybės sutrikimas ar potrauminio streso sindromas, įvertinimas; (6) galimų neigiamų socialinių veiksnių, tokių kaip smurtas, prievarta ar benamystė, išaiškinimas; (7) tolesnės pagalbos užtikrinimas, išrašius pacientą iš ligoninės.

Pagrindiniai opioidus vartojančių pacientų ūmaus skausmo gydymo tikslai yra užtikrinti tinkamą skausmo malšinimą, užkirsti kelią galimam paciento savavališkam gydymo nutraukimui ir išvengti galimo atkryčio. Gali būti trys tarpusavyje susijusios kliūtys efektyviam ūmaus skausmo gydymui:

1)      opioidų sukeltas padidėjęs jautrumas skausmui, sukeliantis jautrumo skausmui slenksčio sumažėjimą;

2)      tolerancija opioidams, sukelianti sumažėjusį opioidų efektyvumą gydant skausmą;

3)      šalutiniai reiškiniai, pasireiškiantys nutraukus opioidų vartojimą, sukeliantys simpatinės nervų sistemos stimuliaciją ir padidėjusį stresinį atsaką.

Pacientams, ilgą laiką vartojantiems opioidų, heroino ir, taikant pakaitinę terapiją, gydomiems metadonu ar buprenorfinu, ilgainiui gali išsivystyti padidėjęs jautrumas skausmui. Nutraukus opioidų vartojimą jautrumas skausmui sumažėja, tačiau deginimo ir skausmo pojūčiais pacientai skundžiasi dar kelis mėnesius. Todėl svarbu nepamiršti, kad pacientams, patiriantys abstinenciją nuo opioidinių preparatų, kyla rizika, kad padidės jautrumas skausmui. Tai turi būti įveikiama derinant opioidus su kitų grupių skausmą malšinančiais preparatais, tokiais kaip paracetamolis (acetaminofenas), nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitoriai ar vietiniai ir regioniniai anestetikai. Skiriami neopioidiniai preparatai labai svarbūs gydant skausmą: ketaminas susilpnina opioidų sukelto skausmo jautrumo padidėjimą; gabapentinas ir pregabalinas veikia panašiai. Yra įrodymų, kad alfa-2 agonistai – klonidinas ir deksmedetomidinas – gali sumažinti jautrumą skausmui.

Tolerancija opioidams – dėl ilgalaikio vartojimo sumažėjęs opioidų poveikis. Atsiradus tolerancijai, reikia didesnių dozių tam pačiam efektui pasiekti. Opioidai yra vieni iš pagrindinių vaistų nuo stipraus ūminio skausmo, tačiau dėl tolerancijos opioidams ir padidėjusio jautrumo skausmui kyla rimtų problemų – šių preparatų veiksmingumas tampa ribotas. Išsivysčius tolerancijai opiodams, pacientai savo patiriamą skausmą įvertina didesniais balais, jį jaučia ilgiau ir dažniausiai praleidžia daugiau laiko ligoninėje nei nevartojantieji opioidų. Skiriama opioidų dozė kiekvienam pacientui turi būti titruojama individualiai, atidžiai stebint, ar nepasireiškia galimų opioidų toksiškumo simptomų. Tolerancija opioidams gydoma kitais preparatais. Nustatyta, kad ketaminas palengvina pooperacinį skausmą pacientams, kurie tolerantiški opioidams. Taip pat kelių klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad gabapentinas, pregabalinas, paracetamolis, NVNU, COX-2 inhibitoriai ir alfa-2 agonistai gali sumažinti pacientų toleranciją opioidams.

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 1

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.