Toksoplazmozė yra viena iš užkrečiamųjų ligų, kuri ypač pavojinga nėščiosioms. Pasak Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) gydytojos epidemiologės Aušros Bartulienės, toksoplazmozė pavojinga nėščiosioms, nes per placentą nuo užsikrėtusios motinos gali užkrėsti vaisius ir dėl to gali išsivystyti įgimta toksoplazmozė.

Paciento konsultacija skausmo klinikoje

2020-05-27

Žurnalo priedas „Skausmo ABC“ skirtas gydytojui praktikui padėti geriau susivokti skausmo medicinos labirintuose. Dauguma čia nušviečiamų klausimų ne vienam bus naujiena, bet tai neturėtų stebinti – tiek skausmo medicinos teorija, tiek praktika yra dar visai naujos, nors sparčiai besivystančios sritys. Taksonomijos žinios čia pateikiamos stengiantis neatsilikti nuo svarbiausių skausmo medicinos naujienų ir taip, kad gydytojui praktikui būtų patogu šiomis žiniomis naudotis.

Šiame „Gydytojo žinyno“ numeryje bandoma atsakyti į visiems gydytojams aktualų klausimą – kada aš turėčiau siųsti savo pacientą į Skausmo kliniką? Žinynas suteiks informacijos apie pagrindines sąvokas, kuriomis reikia vadovautis atėjus skausmą patiriančiam pacientui: a) kaip vertinti jo skausmą; b) kaip pradėti jį gydyti; c) kaip nustatyti skirto gydymo efektyvumą. Žinynas padės gydytojui suprasti, kada paciento patiriamas skausmas jau įgauna lėtinio skausmo arba skausmo ligos požymių ir jam reikalingos specializuotos skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugos. Siuntimo tvarka, kaip ir visa šiame žinyno numeryje pateikta medžiaga, yra parengta vadovaujantis LR SAM 2018 m. lapkričio 23 d. įsakymu „Dėl skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugų suaugusiesiems ir vaikams teikimo reikalavimų ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“.

PAGRINDINĖS SAVOKOS

 

Skausmas – nemalonus jutiminis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas atitinkamo pažeidimo terminu. 

 

Ūminis skausmas – vidutiniškai iki 3 mėnesių trunkanti normali fiziologinė reakcija, kylanti dėl audinius žalojančio operacijos, traumos ar ligos poveikio ir pasibaigianti audiniams sugijus (pasveikus).

 

Lėtinis skausmas – ilgiau nei 3 mėnesius besitęsiantis ir nesibaigiantis pažeistiems audiniams sugijus skausmas. Lėtinis skausmas laikomas atskira liga, slopinančia organizmo funkcines galias ir neigiamai veikiančia gyvenimo kokybę (pilnatvę).

 

Skausmo proveržis – nuolatinio gerai kontroliuojamo skausmo trumpalaikis staigus ir ryškus sustiprėjimas

 

Skausmo gydymo efektyvumas – santykinis dydis, kuris išreiškiamas skausmo intensyvumo mažėjimu (skausmo intensyvumo sumažėjimas daugiau kaip 50 proc. vertinamas kaip labai geras gydymo efektas, nuo 30 proc. iki 50 proc. –  kaip geras gydymo efektas, mažiau kaip 30 proc. – kaip kliniškai nereikšmingas ar neefektyvus gydymas) ir paciento funkcinės būklės bei gyvenimo kokybės pagerėjimu.

 

Nespecializuotas skausmo malšinimas – ūminio, lėtinio skausmo ir (ar) skausmo proveržio intensyvumo vertinimas pagal rekomenduojamas skausmo vertinimo skales, nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo skyrimas ir koregavimas, vadovaujantis skausmo diagnostikos ir gydymo protokolais, metodikomis ar tvarkos aprašais; skausmo gydymo efektyvumo įvertinimas.

 

Specializuotos skausmo diagnozavimo ir gydymo paslaugos (toliau – specializuotos SDG paslaugos) – pacientams teikiamos specializuotos asmens sveikatos priežiūros paslaugos: visapusiškai tiriamas, įvertinamas ir diagnozuojamas skausmas, parenkami ir (ar) taikomi specialūs skausmo gydymo būdai.

 

NESPECIALIZUOTAS SKAUSMO MALŠINIMAS

  1. 1.      Skausmo vertinimas ir medikamentinis gydymas

Vertinant skausmą rekomenduojama taikyti: a) trumpąją skausmo vertinimo formą; b) lietuviškas skausmo vertinimo skales (1 ir 2 pav.).

 

 

1 pav. Trumpoji skausmo vertinimo forma

Vardas, pavardė   Data

Prašome pažymėti ir užtušuoti kūno dalį (-is), kurią (-ias) Jums skauda

Neskauda Vertikaliu brūkšneliu pažymėkite skausmą, kurį jaučiate dabar

Pats stipriausias skausmas

Neskauda Vertikaliu brūkšneliu pažymėkite stipriausią ir silpniausią skausmą, kurį jautėte vakar

 

Trumpojoje skausmo vertinimo formoje paciento prašoma simboliu „X“  pažymėti skausmo patiriamas vietas, o simboliu “>“ – skausmo plitimo laukus. Vizualinės analogijos skalėje (VAS, 100 mm atkarpa) vertikaliu brūkšneliu pacientas pažymi tyrimo metu patiriamo skausmo intensyvumą (viršutinė skalė), taip pat dviem vertikaliais brūkšneliais praėjusios dienos silpniausio ir stipriausio skausmo intensyvumą (apatinė skalė). Taip paciento nusakomos trys skausmo intensyvumo pozicijos leidžia patikslinti per parą patiriamo skausmo svyravimus, kurie priklauso nuo įvairių veiksnių (medikamentų vartojimo, funkcinio krūvio, emocinis poveikio, miego ir kt.).

 

2 pav. Lietuvoje taikomos skausmo vertinimo skalės

Veidukų skalė 1  2  3 4  5   0 1 2 3  4 5  6 7 8 9 10

Nėra skausmo Silpnas skausmas Vidutinis skausmas   Stiprus skausmas Nepakeliamas skausmas

BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS KATEGORIJOS IR MASTAI

Skubiosios medicinos pagalbos kategorija  2 kategorija  3 kategorija

Skausmo intensyvumas   Laikas, per kurį turi būti pradėta teikti pagalba

nepakeliamas skausmas stiprus skausmas

Paciento būklės vertinimas ir gydymas atvykus į asmens sveikatos priežiūros įstaigą turi būti pradėtas ne vėliau kaip per 10 min.

Paciento būklės vertinimas ir gydymas atvykus į asmens sveikatos priežiūros įstaigą turi būti pradėtas ne vėliau kaip per 30 min.

 

Lietuviškos skausmo vertinimo skalės yra patvirtintos LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu,  privalomos naudoti asmens sveikatos priežiūros įstaigose ir leidžia nustatyti, ar skausmo pacientas priskirtinas būtinosios medicinos pagalbos kategorijai. Lietuviškos skausmo skalės – tai vienoje lentelėje išdėstytos tarpusavyje suderintos trys atskiros skalės: a) veido grimasų (veidukų); b) skaitmeninė; c) žodinė. Būtina suprasti, kad įvertinus paciento patiriamo skausmo intensyvumą viena skale, jį galima patikslinti kita ir dar kita skale, galiausiai išvesti bendrą patiriamo skausmo intensyvumo vardiklį, perskaičiuotą į skaitmeninę (0–10) ar vizualinę (0–100 mm) skales. Lietuviškos skausmo skalės – tai originalus pasaulio skausmo skalių derinio pavyzdys. Skalių derinimas apskaičiuotas pagal Lietuviškojo skausmo klausimyno (A. Pakula, 1986) žodinę skausmo intensyvumo išraišką (silpnas, vidutinis, stiprus, nepakeliamas).

Teikiant nespecifinio skausmo malšinimo paslaugas, taip pat būtina vadovautis analgezinėmis pakopomis (3 pav.). Tai priemonė, paruošta pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) 1986 m. pateiktą onkologinio skausmo malšinimo skalę (4). Vadovaujantis analgezinėmis pakopomis, skausmo malšinimui skirti medikamentai yra suskirstyti į tris klases: a) neopioidiniai analgetikai; b) opioidiniai analgetikai; c) adjuvantiniai analgetikai. Be to, neopioidiniai analgetikai yra suskirstyti į poklasius: paprastuosius (acetaminofenas) ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), opioidiniai analgetikai – į silpnuosius (kodeinas, tramadolis) ir stipriuosius (morfinas, oksikodonas, fentanilis, metadonas ir kt.), o adjuvantiniai analgetikai – į antidepresantus (tricikliai, serotonino noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) ir vaistus nuo epilepsijos (gabapentinas, karbamazepinas, pregabalinas ir kt.). Vaistai skiriamis pakopinės analgezijos pagal skausmo intensyvumą principu. Pagrindinis (bazinis) skausmą malšinantis preparatas parenkamas pagal skausmo intensyvumą (pirma, antra ar trečia pakopa), adjuvantinis analgetikas pridedamas kiekvienoje analgezijos pakopoje, o pradedant antrąja analgezijos pakopa skiriami visų trijų skausmo malšinimo klasių vaistai. Toks suderintas skausmo gydymas yra efektyvus ir padeda išvengti rizikingų, šalutinius poveikius sukeliančių reiškinių. Taip pat būtina nepamiršti, kad skausmas gydomas „pagal valandas“, t. y. skiriant medikamentus reguliariai taip, kad skausmas būtų nuolat slopinamas 24 val. 

 

3 pav. Skausmo malšinimo pakopos (modifikuota pagal PSO, 1986)

Skausmas tęsiasi arba stiprėja

Skausmas I pakopa II pakopa III pakopa

Neopioidai ± adjuvantai Silpni opioidai arba stiprūs opioidai mažomis dozėmis ± neopioidai ± adjuvantai

Stiprūs opioidai ± neopioidai ± adjuvantai

Skausmas Silpnas (VAS 1–3) Vidutinis (VAS 4–5)  Stiprus ir/ ar nepakeliamas (VAS 6–10)

 

  1. 2.      Lėtinio skausmo pirminis vertinimas

Sveikatos priežiūros specialistas turi gebėti skirti tokius lėtinio skausmo klinikinius požymius kaip:

-          nesiliaujant skausmui kartu pasireiškia nerimas, depresija ar kita psichopatologinė reakcija;

-          skausmas yra rezistentiškas gydymui;

-          skausmas pagal paciento įsitikinimus ir interpretaciją skiriasi nuo gydytojo nusakomos skausmo  interpretacijos, priežasties, gydymo.

Lėtinio skausmo vertinimui reikia gerai surinkti paciento ligos gydymo bei reabilitacijos anamnezę, žinoti paciento šeimos anamnezę. Pradinis lėtinio skausmo vertinimas gali trukti ilgai, gali prireikti pakartotinės konsultacijos.

Rekomenduojama, kad pirminis vertinimas apimtų:

-          Skausmo charakteristikų vertinimą: būkles ir aplinkybes, dėl kurių skausmas atsirado, skausmo topografiją, stiprumą, veiksnius, kurie paūmina ar silpnina skausmą, skausmo trukmę ir jo svyravimus per laiko matą. Šiam vertinimui paprastai naudojamas struktūrizuotas interviu, pokalbiai, atitinkami klausimynai, paciento apžiūra ir kai kada papildomi testai.

-          Paties paciento skausmo įsivertinimą ir kontrolę arba žinias apie paciento skausmą, surinktas iš šeimos narių, draugų, ypač jei pacientas yra vaikas arba turi bendravimo sunkumų.

-          Paciento lėtinio skausmo poveikį visuomeninei, socialinei, edukacinei, darbinei veiklai, įskaitant nedarbo atvejus, nedarbingumo išmokas.

-          Ankstesnio medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo rezultatus (atsakas į tipiškus analgetikus, šalutiniai poveikiai).

-          Sisteminį nerimo, depresijos ir kitų psichopatologinių reakcijų, atsiradusių dėl skausmo, registravimą, taip pat paciento įsitikinimų apie skausmą ir jo priežastis, gydymo efektų, kurie gali skirtis nuo tų, kurie vertinti gydytojo, fiksavimą.

Labai pravartu skausmo istoriją fiksuoti specialioje struktūrizuotoje anketoje (4 pav.), kurią pacientas gali pats užpildyti namuose. Tai bus svarbus pirminis paciento skausmo vertinimo dokumentas, padedantis tęsti tiek nespecializuotą skausmo malšinimą, tiek suteikiant specializuotas SDG paslaugas. 

 

 

5 pav. Struktūrizuota lėtinio skausmo pirminio vertinimo anketa

SKAUSMO LIGONIO PRIEŽIŪROS ISTORIJA

  1. DOKUMENTINĖ DALIS (pildo poskyrio slaugytoja)

Pacientas Registr. Nr Ligos ist. Nr.

Siuntimo įstaiga   Siuntimo diagnozė

Atvykimo data   Gimimo data Gydantis gyd. Siunčiantis specialistas

II SKAUSMO ANAMNEZĖ (pildo ligonis)

1. Skausmo alokacija (kur skauda?), žymėti X

2. Skausmo intensyvumas (kaip stipriai skauda?)

3. Skausmo pobūdis (į ką skausmas panašus?)

4. Skausmo pradžia (nuo kada skauda?)

5. Skausmo trukmė (nuolatinis, priepuolinis)

6. Skausmo priežastis

7. Skausmą mažinantys faktoriai

      8. Dabartiniai vaistai nuo skausmo ir jų dozės

      9. Gretutiniai simptomai

          Skrandžio skausmai

Pykinimas Vėmimas Apetito trūkumas Vidurių užkietėjimas Miego sutrikimas

Ištisinio miego trukmė (val.)   Nuovargis  Išsekimas  Baimė   Nerimas  Nuotaikos nebuvimas

Aktyvumo sumažėjimas

 

10. Kiti simptomai ir ligos

11. Patirtos traumos

12. Chirurginės operacijos

 

 

SPECIALIZUOTOS SKAUSMO DIAGNOZAVIMO IR GYDYMO PASLAUGOS

  1. 1.      Specializuotų SDG rūšys 

Skausmo gydytojo ir slaugytojo teikiamos ambulatorinės specializuotos SDG paslaugos:

a)      ambulatorinė specializuota SDG paslauga, kai neatliekamos invazinės skausmo gydymo procedūros;

b)      ambulatorinė specializuota SDG paslauga, kai atliekamos invazinės skausmo gydymo procedūros;

Skausmo gydymo specialistų komandos teikiama ambulatorinė specializuota SDG paslauga.

Ambulatorinė specializuota SDG paslauga, teikiama paciento namuose (gydymui ilgalaikio naudojimo kateteriu ir išorine automatine infuzine pompa):

a)       slaugytojo ambulatorinė specializuota SDG paslauga, pacientui teikiama jo namuose;

b)      gydytojo ir slaugytojo ambulatorinė specializuota SDG paslauga, pacientui teikiama jo namuose.

Dienos stacionaro specializuota SDG paslauga, kai atliekamos tik invazinės skausmo gydymo procedūros.

  1. 2.      Indikacijos specializuotoms SDG paslaugoms ir siuntimo tvarka

Specializuota SDG paslauga teikiama:

a)      ūminio skausmo atveju, kai visiškai ištyrus dėl skausmą sukėlusios priežasties paciento gydymas ilgiau kaip 1 mėnesį yra neefektyvus, skausmas išlieka vidutinio intensyvumo ar stipresnis (4 ar daugiau balų) ir trikdo paciento funkcinį pajėgumą ir (ar) gyvenimo kokybę;

b)      lėtinio skausmo atveju, kai pacientas yra visiškai ištirtas dėl skausmą sukėlusios priežasties ir atitinkamai gydomas, bet skausmas trunka ilgiau kaip 3 mėnesius ir trikdo paciento funkcinį pajėgumą ir (ar) gyvenimo kokybę.

c)      paslauga pagal šeimos gydytojo siuntimą pacientui, kuriam buvo įstatytas ilgalaikio naudojimo kateteris ir prijungta išorinė automatinė infuzinė pompa ilgalaikei vaistų, skirtų skausmui gydyti, infuzijai atlikti, tačiau jis pats negali atvykti į ASPĮ dėl sunkios fizinės būklės (kai Bartelio indeksas yra ne didesnis kaip 30 balų arba kai Karnovskio indeksas yra ne didesnis kaip 50 proc., arba kai pacientas yra neįgalus ir jam yra nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis).

Gydytojas pildo siuntimo formą Nr. 027/a arba Nr. 028-1/a, kurioje nurodyta:

-          ASPĮ, kurioje dirba siuntimą išduodantis gydytojas, pavadinimas, kodas, adresas ir telefonas;

-          ASPĮ, prie kurios pacientas prisirašęs;

-          siuntimo išdavimo data ir galiojimo laikas;

-          paciento duomenys (vardas ir pavardė; gimimo data; gyvenamoji vieta);

-          ligos diagnozė ir (ar) ligos kodas pagal TLK-10-AM (nuo 2022 m. – pagal TLK-11);

 

Kartu su siuntimu į Skausmo kliniką gydytojas turi pateikti laišką su šia informacija:

-          administracinė informacija, įskaitant medikus, kurie tyrė pacientą, kokios buvo išvados;

-          bet koks svarbus kontekstas, galintis turėti įtakos skausmo buvimui (šeimyninis, socialinis, kultūrinis, edukacinis, darbo);

-          paciento ir šeimos anamnezė;

-          siuntimo į Skausmo kliniką tikslas;

-          bet kokie papildomi tyrimai, jei jie buvo atlikti, bet kokia papildoma specialisto nuomonė;

tyrimo rezultatai;

-          koks gydymas buvo skirtas (atsakas į įprastus analgetikus, atsakas į bet kuriuos kitus medikamentus ir nemedikamentinį gydymą).

 

  1. 3.      Ambulatorinių SDG paslaugų teikimas skausmo klinikoje 

Skausmo gydytojo ir slaugytojo teikiamos ambulatorinės specializuotos SDG paslaugos apima:

a)      gydytojo atliekamą skausmo diagnozavimą: specialiosios skausmo anamnezės, ankstesnių tyrimų ir taikyto gydymo įvertinimą; paciento būklės, skausmo ir jo įtakos paciento funkciniam pajėgumui, gyvenimo kokybei ir psichikai įvertinimą; klinikinio ištyrimo įvertinimą; skausmo diagnozės nustatymą, medicinos dokumentuose nurodant skausmo vietą, trukmę, intensyvumą, kilmę (nuo 2022 m. vadovaujantis TLK-11);

b)      gydytojo atliekamą skausmo gydymo plano sudarymą ir taikymą: vaistų nuo skausmo ar jų derinių, formų ir dozavimo parinkimą, invazinių skausmo gydymo procedūrų – miofascinių (trigerinių) taškų ar kitų minkštųjų audinių infiltracinių blokadų, injekcijų į sąnarį – atlikimą;

c)      paciento skausmo gydymo rezultatų įvertinimą;

d)     skausmo klinikinės diagnozės, gydymo išvados ir rekomendacijų formulavimą;

a)      slaugytojo pagal kompetenciją atliekamas gydytojo paskirtas procedūras;

b)      gydytojo ir slaugytojo atliekamą paciento, jo artimųjų ir šeimos narių informavimą ir mokymą malšinti skausmą.

Skausmo specialistų komandos teikiamos ambulatorinės specializuotos SDG paslaugos:

a)      dalyvauja ne mažiau kaip 3 šias paslaugas teikiantys specialistai: gydytojas (visais atvejais), slaugytojas, medicinos psichologas, ir (ar) kineziterapeutas;   specialistų komandai vadovauja gydytojas;

b)      konsultacijos metu įvertinama paciento būklė ir sudaromas gydymo planas, atitinkamai derinamos specializuotų SDG paslaugų užduotys pagal kiekvieno specialisto kompetenciją ir gydymo tikslus;

c)      jei nustatytas skausmo poveikis psichologinei paciento būklei, teikiant ambulatorinę specializuotą SDG paslaugą atliekamas pirminis arba tęstinis psichologinis įvertinimas, stebėjimas ir imamasi bent vienos iš psichologinio poveikio priemonių;

d)     pacientui, kuriam nustatytas su skausmu susijęs fizinės sveikatos sutrikimas ar negalia, atliekamas funkcinės būklės vertinimas ir (ar) fizinio pajėgumo atkūrimo vertinimas, taip pat bent viena iš šių kineziterapinių ar kitų fizinės medicinos ir medicininės reabilitacijos procedūrų;

e)      jei nustatytas skausmo poveikis paciento savarankiškumui, atliekami šie slaugos veiksmai: tęstinis skausmo vertinimas, skausmo priežiūros ir slaugos plano sudarymas, jo vykdymo kontrolė bei mokymas valdyti lėtinį skausmą.

Namuose teikiamos ambulatorinės specializuotos SDG paslaugos:

a)      ASPĮ, prieš išrašydama į namus pacientą, kuriam buvo įstatytas ilgalaikio naudojimo kateteris ir prijungta išorinė automatinė infuzinė pompa ilgalaikei vaistų, skirtų skausmui gydyti, infuzijai atlikti, informuoja pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą, kad šiam pacientui reikalinga ši paslauga;

b)      Teikiant paslaugą paciento namuose, atliekama ilgalaikė vaistų infuzija, naudojant ilgalaikio naudojimo kateterį ir išorinę automatinę infuzinę pompą skausmui gydyti.

 

  1. 4.      Dienos stacionaro specializuotų SDG paslaugų teikimas skausmo klinikoje

Dienos stacionaro specializuotas SDG paslaugas teikia atitinkamą kompetenciją turintis skausmo gydytojas ir skausmo slaugytojas.

Dienos stacionaro specializuota SDG paslauga apima:

a)      paciento klinikinį ištyrimą, specialiosios skausmo anamnezės, ankstesnių tyrimų ir taikyto gydymo įvertinimą;

b)      skausmo invazinės procedūros pagal SAM patvirtintą sąrašą atlikimą;

c)      paciento sveikatos būklės stebėseną (pagal pulsoksimetrijos, elektrokardiogramos, kvėpavimo dažnio matavimo, arterinio kraujo spaudimo matavimo duomenis) invazinės specializuotos SDG paslaugos procedūros metu ir po jos iki aštuonių valandų.

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2

 

© 2006 Visos teisės saugomos.