Toksoplazmozė yra viena iš užkrečiamųjų ligų, kuri ypač pavojinga nėščiosioms. Pasak Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) gydytojos epidemiologės Aušros Bartulienės, toksoplazmozė pavojinga nėščiosioms, nes per placentą nuo užsikrėtusios motinos gali užkrėsti vaisius ir dėl to gali išsivystyti įgimta toksoplazmozė.

Paracetamolis ir NVNU skausmui malšinti: naproksenas

2020-05-27

2018 m. išleista metodinė priemonė „Paracetamolis ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ūminiam ir lėtiniam skausmui“ (1) – pirmoji Lietuvoje svarbi gydytojo darbo stalo knyga, padedanti racionaliai skirti labiausiai paplitusius medikamentus. Analgetikų vartojimo tendencijos Lietuvoje yra panašios kaip ir kitose Baltijos šalyse, bet iš esmės skiriasi nuo kitų Europos valstybių. Netinkamas, neracionalus analgetikų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas gali būti dažna hospitalizacijų dėl nepageidaujamų šalutinių vaistų poveikių ir didesnių sveikatos priežiūros išlaidų priežastis. Šiame rašinyje trumpai apžvelgsime leidinyje pateiktas rekomendacijas ir kokią vietą jose užima naproksenas.

 

Vadovaujantis gerąja medicinos praktika bei Europos vaistų agentūros ir kitomis tarptautinėmis rekomendacijomis paracetamolis ir NVNU turi būti skiriami: a) pagal pakopas – rekomenduojama vadovautis PSO pakopine skausmo gydymo metodika (1 pav.); b) pagal valandas – besitęsiantis skausmas turi būti gydomas fiksuota analgetikų doze reguliariai, o ne pagal reikalą; c) per burną – visuomet, jei tik galima, NVNU ir paracetamolis turi būti skiriami geriamosios formos per os; d) individualiai – konkretaus NVNU parinkimas priklauso nuo paciento veiksnių: skausmo priežasties ir pobūdžio, amžiaus, gretutinės ligos, kiti vartojami vaistai; e) ribotą laiką – NVNU ar paracetamolis turi būti skiriami mažiausia efektyvia doze ir įmanomai trumpiausią gydymo laikotarpį.

 

1 pav. Pasaulinės sveikatos organizacijos skausmo malšinimo pakopos (2)

Nestiprus skausmas    Vidutinio stiprumo skausmas   Stiprus skausmas

± ne opiatų grupės vaistas (pvz., paracetamolis, NVNU)  ± adjuvantas

Silpnas opiatas (pvz., kodeinas)   ± ne opiatų grupės vaistas      ± adjuvantas

Stiprus opiatas (pvz., morfinas)    ± ne opiatų grupės vaistas      ± adjuvantas

 

 

Gydant specifinius skausmo sindromus pracetamolis ir NVNU veikia kiek skirtingai:

1. Raumenų ir kaulų skausmas. Esant silpnam ir vidutiniam skausmui, pirmojo pasirinkimo vaistas yra paracetamolis; jei paracetamolis yra nepakankamai veiksmingas, skiriamas NVNU. Šiuo atveju rekomenduojama rinktis ibuprofeną ar naprokseną, atsižvelgiant į jų palankiausią naudos ir rizikos santykį. Vietinės farmacinės formos yra tinkamas pasirinkimas, kai skausmas yra lokalus, lengvai pasiekiamoje vietoje, nėra odos pažeidimo, ypač vyresniems pacientams bei esant polifarmacijai (3).

2. Neuropatinis skausmas. Paracetamolis ir NVNU nėra veiksmingi tikrajam (ne mišriam) neuropatiniam skausmui malšinti (4).

3. Nugaros apatinės dalies skausmas. Paracetamolis ir NVNU yra pirmo pasirinkimo preparatai nugaros apatinės dalies skausmui malšinti; paracetamolis šiek tiek mažiau veiksmingas nei NVNU. Esant nugaros apatinės dalies skausmui ir neuropatiniam komponentui, reikėtų skirti NVNU su vaistais nuo epilepsijos ar antidepresantais (5).

4. Įtampos galvos skausmas. Paracetamolis ir NVNU yra pirmo pasirinkimo vaistai (6).

 

Kalbant apie NVNU veiksmingumą, visi NVNU (įskaitant selektyvius COX-2 inhibitorius), skiriami ekvivalentinėmis dozėmis, yra vienodai veiksmingi, bet gretutinės ligos yra svarbiausias faktorius, lemiantis tam tikro NVNU pasirinkimą. Jei sutrikusi paciento kepenų funkcija, NVNU neskiriami, jei kepenų pažeidimas sunkus. Esant sutrikusiai inkstų funkcijai, visi NVNU yra neskiriami, jei inkstų funkcijos sutrikimas sunkus (aGFG < 30 ml/min./1,73m2, o deksketoprofenas neskiriamas, kai aGFG < 60 ml/min./1,73m2). Esant didelei širdies kraujagyslių rizikai, (kai neopioidiniai analgetikai yra būtini), turi būti skiriamas paracetamolis, naproksenas ar nedidelės (≤ 1200 mg per parą) ibuprofeno dozės. Jei yra didelė skrandžio ir žarnyno ligų rizika, pacientai turi būti gydomi ypač atsargiai, geriausia NVNU apskritai vengti, bet, jei juos būtina skirti, rekomenduojama rinktis COX-2 inhibitorius kartu su protono pompos inhibitoriais (PPI). Jei yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų bei maža/ vidutinė gastropatijų rizika, pacientai turi būti gydomi tik naproksenu arba maža ibuprofeno doze kartu su atitinkama skrandžio gleivinės apsauga (gastroprotekcija). Esant didelei gastropatijų bei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai, pacientai neturėtų būti gydomi NVNU ar koksibais, rekomenduojama rinktis paracetamolį arba kitas analgezijos formas.

Vertinant įvairių NVNU saugumą, pirmojo pasirinkimo vaistiniai preparatai yra mažos ibuprofeno dozės (≤ 1200 mg per parą) ir/ ar naproksenas, tačiau naprokseno vartojimo rodikliai Lietuvoje smarkiai skiriasi nuo kitų Europos šalių, ypač Skandinavijos, rodiklių (2 pav.)

 

 

 

 

2 pav. Naprokseno vartojimo tendencijos Lietuvoje ir Skandinavijos šalyse

DDD 1000 gyventojų per parą    Švedija   Danija    Norvegija   Lietuva

 

Kaip nurodyta anksčiau, konkretaus NVNU ar paracetamolio parinkimas labiausiai priklauso nuo skirtingų saugumo savybių ir pacientui diagnozuotų gretutinių ligų. NVNU vartojimas (ypač ilgalaikis) yra susijęs su reikšmingu nepageidaujamu poveikiu virškinimo, širdies ir kraujagyslių sistemai, inkstams bei kepenims.

NVNU gali įvairiais būdais sukelti neigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Jie trikdo aspirino trombocitus slopinantį poveikį, sunkina širdies nepakankamumą, didina kraujospūdį bei didina širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų (miokardo infarkto, nestabiliosios krūtinės anginos ar insulto) riziką (7). Sutrikimų rizika yra įvairi ir priklauso nuo klinikinio konteksto, vartojamų vaistų ir dozės. Su šia rizika susiję neselektyvaus poveikio NVNU ir selektyvūs ciklooksigenazės 2 (COX-2) inhibitoriai. Net širdies ir kraujagyslių liga nesergantiems pacientams dauguma NVNU didina širdies ir kraujagyslių sutrikimų: miokardo infarkto, insulto, širdies nepakankamumo, prieširdžių virpėjimo bei mirties nuo širdies ir kraujagyslių sutrikimų – riziką. Didesnė širdies ir kraujagyslių sutrikimų rizika yra susijusi su prostaglandinų sintezės slopinimu. Nepageidaujamo poveikio širdžiai rizika pirmą kartą buvo pastebėta atliekant Vioxx GI Outcomes Research (VIGOR) tyrimą, kuriame buvo lygintas rofekoksibas ir naproksenas. Nustatyta, kad rofekoksibas buvo susijęs su didesniu miokardo infarkto atvejų skaičiumi nei naproksenas (8). 2013 m. atliktos metaanalizės, kurioje analizuota daugiausia individualių asmenų, dalyvavusių atsitiktinių imčių tyrimuose, skirtuose palyginti neselektyvius NVNU arba COX-2 inhibitorius su placebu ar kitu neselektyviu NVNU arba COX-2 inhibitoriumi, duomenys, gauti rezultatai parodė, kad vartojant didelę diklofenako dozę, palyginti su placebu, padidėjo svarbiausių širdies ir kraujagyslių sutrikimų (kompleksinis mirties nesukėlusio miokardo infarkto, mirties nesukėlusio insulto ar mirties nuo kraujagyslių sutrikimų kriterijus) dažnis. Vartojant didelę naprokseno dozę pagrindinių širdies ir kraujagyslių ar vainikinių kraujagyslių sutrikimų nedaugėjo. Taip pat nustatyta, kad širdies nepakankamumo rizika vartojant visus COX-2 inhibitorius ir neselektyvius NVNU preparatus padidėjo du kartus, bet neselektyvūs NVNU buvo susiję su mažesne rizika nei COX-2 inhibitoriai.

Atsižvelgdama į anksčiau minėtus NVNU saugumo širdies ir kraujagyslių sistemai svarbius aspektus, Europos vaistų agentūra, siekdama užtikrinti saugesnį ir racionalesnį NVNU skyrimą, apribojo konkrečių NVNU vartojimą. Reikia pabrėžti, kad diklofenako keliama arterijų trombozės rizika yra panaši į selektyvių COX-2 inhibitorių keliamą riziką. COX-2 inhibitoriams saugumo tikslais taikomi tokie būtinieji apribojimai: jokių COX-2 negalima skirti išemine širdies liga ar insultu sergantiems pacientams. Atsižvelgiant į tai, kad yra ryšys tarp širdies ir kraujagyslių sutrikimų rizikos bei COX-2 inhibitorių vartojimo, gydytojams patariama skirti mažiausią veiksmingą dozę ir pacientą vaistu gydyti kiek įmanoma trumpiau (9).

2016 m. Europos kardiologų draugija parengė farmakologinio gydymo nuo kaulų ir raumenų skausmo rekomendacijas pacientams, kuriems gresia įprasta ar didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika (6 pav.). Paracetamolis laikomas pirmojo pasirinkimo vaistu kartu skiriant ar neskiriant silpnų opiatų, tačiau jei pacientui, kuriam yra įprasta ar didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, reikia skirti NVNU, pirmumas teikiamas naproksenui ar mažai ibuprofeno dozei (≤ 1200 mg) (10).

 

3 pav. Etapinis raumenų ir kaulų skausmo gydymas, esant didelei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai

Paracetamolis + nefarmakologinis gydymas (svorio mažinimas, fizioterapija, pratimai)

Paracetamolis + silpni opiatai (pvz., tramadolis, kodeinas)

Neselektyvūs NVNU (naproksenas ≤ 500 mg per parą arba ibuprofenas ≤ 1200 mg per parą)

Kiti NVNU (pvz., diklofenakas, koksibai)

Reikia vengti pacientams, jei yra įprasta ar didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika

Išvados

  1. Skiriant paracetamolį ir NVNU, turi būti laikomasi šių bendrųjų vaisto skyrimo principų: a) pagal pakopas; b) pagal valandas; c) per burną; d) individualiai; e) ribotą laiką.
  2. Gydant specifinius skausmo sindromus, paracetamolis ir NVNU yra pirmo pasirinkimo vaistai esant: a) raumenų ir kaulų skausmui; b) nugaros apatinės dalies skausmui; c) įtampos galvos skausmui. 
  3. Visi NVNU skiriami ekvivalentinėmis dozėmis yra vienodai veiksmingi, bet gretutinės ligos yra svarbiausias faktorius, lemiantis tam tikro NVNU pasirinkimą.
  4. Vertinant įvairių NVNU saugumą, pirmojo pasirinkimo vaistiniai preparatai yra mažos ibuprofeno dozės (≤ 1200 mg per parą) ir/ ar naproksenas, kuris yra pirmiausia pasirinktinas, vertinant naudos ir rizikos santykį.
  5. Parenkant vaistą kaulų ir raumenų skausmui malšinti pacientams, kuriems yra įprasta ar didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, pirmumas turi būti teikiamas naproksenui ar mažai ibuprofeno dozei (≤ 1200 mg).

Parengė gyd. Giedrė Keršienė

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2

 

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.