Kada ir kokį pasirinkti sisteminį žvynelinės gydymą?

2017-01-02

Doc. dr. Vesta Kučinskienė, Oresta Kriukelytė

LSMU MA Odos ir venerinių ligų klinika

 

Svarbiausias sunkios plokštelinės žvynelinės gydymo principas yra efektyvaus ir saugaus sisteminio vaisto parinkimas ir reguliari paciento priežiūra gydymo metu. Sisteminiai vaistai žvynelinei gydyti skiriami, kai gydymas vietinio poveikio vaistais bei fototerapija yra nepakankamas ir žvynelinė reikšmingai keičia paciento gyvenimo kokybę. Gydymo tikslas – pasiekti pacientą tenkinančią ligos kontrolę. Sisteminis gydymas tokiais vaistais, kaip antai metotreksatu, ciklosporinu ir acitretinu, yra įprastinė klinikinė praktika pasauliniu mastu. Paskutiniame dešimtmetyje sukurti biologiniai vaistai: etanerceptas, infliksimabas, adalimumabas, ustekinumabas, sekukinumabas [1, 2, 3]. Atsirandant naujoms žvynelinės gydymo galimybėms, kartu kyla ir nauji iššūkiai gydytojui, kurį vaistą pasirinkti, siekiant ne tik užtikrinti veiksmingą ir saugų gydymą, bet ir patenkinti paciento lūkesčius. Dažnai pacientas nori greito ligos pagerėjimo, sumažėjusio niežėjimo, vaisto prieinamumo bei patogaus jo vartojimo.

 

Tradiciniai sisteminiai vaistai žvynelinei gydyti

 

Metotreksatas

Metotreksatas (MTX) išlieka pirmos eilės tradicinis sisteminis vaistas sunkiai žvynelinei gydyti. JAV maisto ir vaistų tarnyba patvirtino metotreksatą žvynelinei gydyti 1972 m., o pirmosios žvynelinės gydymo gairės, kuriose minimas šis vaistas, parengtos 1973 m. MTX yra folio rūgšties antagonistas. Vis dar tęsiami tyrimai, analizuojantys MTX veikimo mechanizmą, gydant sistemines uždegimo ligas. Didelės MTX dozės pasižymi antiproliferaciniu poveikiu ir citotoksiškai veikia kraujodaros ląsteles, o mažos šio vaisto dozės turi uždegimą slopinantį poveikį, kuris pasireiškia per kitą metabolinį kelią nei folio rūgšties antagonistinio veikimo atveju (1 pav.). MTX metabolitas, konkuruodamas su folatais, slopina fermentą dihidrofolato reduktazę, trukdydamas tolesniam folatų skilimui. Slopinamos metionino ir timidilato sintazės, GAR (glicinamido ribonukleotido) transformilazė ir tokiu būdu sutrikdomas DNR metilinimas, kartu ir pirimidinų ir purinų sintezė. Sutrikdomas DNR ir RNR susidarymas. MTX, neleisdamas toliau skilti folatams, išeikvoja vidines ląstelėje aktyvintų folatų atsargas ir taip sustabdo ląstelės dalijimąsi, sumažina epidermio ląstelių proliferaciją. MTX metabolitas taip pat slopina AIKAR (aminoimidazolo-karboksiamino-ribonukleozido) transformilazę, todėl mažiau sintetinama purinų ir vėl sutrikdoma DNR ir RNR sintezė. Mažos MTX dozės pasižymi uždegimą slopinančiu poveikiu; slopinama AIKAR transformilazė ir padidėja AIKAR kiekis, dėl kurio padidėja viduląstelinio ir tarpląstelinio adenozino kiekis. Adenozinas jungiasi su specifiniais ląstelių paviršiaus receptoriais ir slopina uždegimą [4]. Didelės MTX dozės skiriamos leukemijų, ne Hodžkino limfomų, solidinių navikų (krūties, galvos ir kaklo, osteogeninių sarkomų, šlapimo pūslės vėžio, gestacinės trofoblastės ligos) atvejais. Mažos MTX dozės – 7,5–30 mg kartą per savaitę – skiriamos sisteminėms uždegiminėms ligoms gydyti [5].

Planuojant gydymą MTX pirmiausia įvertinama, ar pacientas neturi absoliučių kontraindikacijų, tokių kaip: nėštumas, žindymas, ar neplanuoja šeimos, ar nėra sunkių infekcinių ligų, sunkios kepenų ligos, inkstų funkcijos nepakankamumo, kaulų čiulpų disfunkcijos ir hematologinės ligos, imunodeficito, ūmių virškinamojo trakto opų, sunkaus kvėpavimo funkcijos nepakankamumo ar priklausomybės nuo alkoholio [1, 3]. Vokietijos žvynelinės gydymo gairėse prie absoliučių kontraindikacijų taip pat priskiriama: netinkama kontracepcija, žinomas jautrumas metotreksatui [1]. Santykinės šio vaisto skyrimo kontraindikacijos yra: inkstų ir kepenų ligos, opinis kolitas, gastritas, cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas, hepatitas anmnezėje [1, 3]. Netinkamas gydymo režimo laikymasis taip pat priskiriamas prie santykinių kontraindikacijų pagal Vokietijos gaires [1]. Jei nėra nustatoma kontraindikacijų, pacientui gali būti skiriamas gydymas MTX, nustačius kontraindikacijas sprendžiama apie galimą riziką bei alternatyvius gydymo metodus.

Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas. Dermatologijos aktualijos“ 2016

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.