Lietuvos gydytojo žurnalas 2016/5

TURINYS


Numerio tema


Išeminė širdies liga

Pratarmė

Stabilūs skausmai krūtinėje. Kaip pradėti tirti pacientą

ambulatorijoje? Paciento tyrimo algoritmas

Kompiuterinės tomografijos vaidmuo vertinant

vainikinių arterijų aterosklerozinius pakitimus

Miokardo perfuzinės scintigrafijos privalumai ir trūkumai

Ką mes žinome apie vainikinių arterijų stentus 2016 metais?

Implicor – fiksuotas ivabradino ir metoprololio derinys jau

Lietuvoje: ką kalba klinikiniai tyrimai?

Mildronate.: moksliniai tyrimai ir klinikinė patirtis

Širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika

 

LGŽ rekomenduoja

 

Europos širdies ritmo asociacijos ne vitamino K antagonistų

geriamųjų antikoaguliantų skyrimo, esant ne vožtuvinės

kilmės prieširdžių virpėjimui, atnaujintos rekomendacijos

Naujoji statinų kompensavimo tvarka:

pagrindiniai aspektai, esminiai pokyčiai

Zikos virusinė infekcija

 

Šeimos medicina

 

Žmonių, sergančių sąnarių skausmu, gydymas

Periferinių arterijų liga: šiuolaikinio gydymo

principai ir galimybės

Gydymo taikinyje – centrinis aortos kraujospūdis

Centrinio veikimo vaistų vieta gydant arterinę hipertenziją

H2 receptorių blokatoriai mažina skrandžio sulčių

rūgštingumą ir nedidina didžiųjų škl komplikacijų rizikos

Moterų ir vyrų hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymo naujovės

Aktyvi stebėsena – viena prostatos vėžio gydymo alternatyvų

Individualus erekcijos sutrikimų gydymas:

ko tikisi vyrai ir moterys?

Makšties sausumas ir nehormoninis gydymas

Centrinio poveikio antihipertenzinių vaistų

klinikinis efektyvumas

Onkologinių ligų gydymo alternatyvos... Natūralioji medicina

Infekcijų kontrolės ir valdymo revoliucija...

Šviesos terapijos naudojimas medicinoje

Urologinės komplikacijos po insulto: kaip spręsti šias problemas?

 

Portretas

Kai visas gyvenimas prilygsta kelionei...

 

 

Mažiausios vaistų kainos ir profesionaliausios

konsultacijos – vaistinėse „Camelia“

Kreipimasis į kolegas

Mieli Kolegos, širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, tebėra pagrindinė mirties priežastis. Lietuvoje mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų sudaro 56 proc. Dažniausia šios ligų grupės staigiųjų mirčių, hospitalizavimo ir neįgalumo priežastis – išeminė širdies liga ir jos komplikacijos. Tradiciškai ir dauguma atvejų pagrįstai išeminės ligos priežastimi laikoma anatominio širdies vainikinių arterijų (ŠVA) spindžio susiaurėjimas. Tačiau širdies raumens išemiją gali lemti ir kiti mechanizmai – endotelio, mikrovaskulinė disfunkcija, padidėjęs arterijų standumas, viduląsteliniai ir tarpląsteliniai mechanizmai, trombogeniniai veiksniai, ŠVA mikroembolizacija, mitochondrijų defektai, uždegimas. Daugeliu atvejų simptomas vienas ir tas pats – krūtinės angina. Tenka sutikti, jog dažniausiai pirmasis šį simptomą nustato šeimos gydytojas, kuriam be specialių funkcinių tyrimų ši diagnozė lieka tik preliminari. Kita vertus, ir kardiologui greitai bei patikimai patvirtinti krūtinės anginos diagnozę ir įrodyti esant miokardo išemiją nėra paprasta. Be abejo, mums labai padeda stabiliosios krūtinės anginos gairės, kurios siūlo pradėti diagnostiką nuo paprastos pretestinės ŠVA tikimybės nustatymo, o vėliau pataria funkcinių fizinio krūvio mėginių, išemijos vaizdo, radiologinių bei branduolinių tyrimų seką – diagnostikos algoritmą. Tačiau nė vienas šių tyrimų nėra absoliučiai jautrus ir specifiškas, todėl diagnozei nustatyti dažnai reikalingi keli tyrimai. Deja, nors ir kaip patrauklu tai būtų, ne visada galime dėti lygybės ženklą tarp ŠVA stenozės ir išemijos. Nėra ir šimtaprocentinio ryšio tarp ŠVA spindžio pokyčių ir prognozės. Tad neretai mums tenka atlikti ŠVA frakcinio tėkmės rezervo (FTA) tyrimą, siekiant patikslinti ŠVA angioplastikos ir stentavimo indikacijas. Šiandien labai populiarus tampa ŠVA kompiuterinės tomografijos tyrimas, padedantis nustatyti kalcio kiekį ŠVA ir jų spindžio pakitimus. Šis tyrimas, ypač esant mažai pretestinei ŠVA stenozių tikimybei, gali padėti mums išvengti perkutaninės VA angiografijos (PVAA), bet anaiptol nepaneigia miokardo išemijos galimybės. Neretas atvejis, kai nenustačius ŠVA susiaurėjimų, krūtinės anginos, o dažnai ir tipinės, simptomai lieka. Idealiu atveju, paneigus neširdines skausmo priežastis, mums reiktų ieškoti kitų išemijos mechanizmų, tačiau šių mechanizmų tyrimų paieška nėra standartinė, neteko matyti ir jos algoritmų.

Stabilūs skausmai krūtinėje. Kaip pradėti tirti pacientą ambulatorijoje? Paciento tyrimo algoritmas

Tiek į šeimos gydytojus, tiek į kardiologus kreipiasi nemažai žmonių dėl skausmo krūtinėje. Todėl šiame straipsnyje norima panagrinėti konkretų klinikinį atvejį ir pateikti algoritmą, kaip reikėtų tokius ligonius tirti.

Kompiuterinės tomografijos vaidmuo vertinant vainikinių arterijų aterosklerozinius pakitimus

Vainikinių arterijų tyrimas kompiuterine tomografija (KT) gali pateikti daug vertingos informacijos kardiologiniams pacientams. KT vaizduose galima nustatyti aterosklerozinius pakitimus, jų sunkumo, spindžio siaurinimo laipsnį, aterosklerozinių plokštelių morfologiją. KT yra neinvazyvus, nesudėtingai atliekamas ambulatoriniams pacientams ir palyginti nebrangus tyrimas.

Miokardo perfuzinės scintigrafijos privalumai ir trūkumai

Tiriant pacientus, kuriems įtariama išeminė širdies liga (IŠL), atliekama daug įvairių tyrimų: elektrokardiografija (EKG), krūvio mėginiai, echokardiografija, daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos (DKT) angiografija, miokardo perfuzijos tyrimai ar intervencinė koronarografija, siekiant diagnozuoti IŠL ir prognozuoti tolesnę jos eigą, numatyti miokardo infarkto tikimybę, norint užkirsti jam kelią. Šių tyrimų metu gauta diagnostinė informacija nėra lygiavertė, nes kiekvienu iš jų įvertinami tik tam tikri anatominiai ar funkciniai pokyčiai, gauti duomenys papildo vieni kitus. Skiriasi diagnostinių tyrimų kaina, prieinamumas, apšvitos dozės (radiologinių tyrimo metodų), taip pat atlikimo bei vertinimo metodikos.

Ką mes žinome apie vainikinių arterijų stentus 2016 metais?

Nuo 1977 metų, kai šveicarų gydytojas A. Grünzig atliko susiaurėjusios širdies vainikinės arterijos išplėtimą paties pasigamintu balioniniu kateteriu, prasidėjo intervencinės kardiologijos vystymasis. Iki tol buvo atliekamos tik diagnostinės širdies vainikinių arterijų intervencinės procedūros. Greitai atsirado ir pramoniniu būdu pagamintų įvairių dydžių balioninių kateterių, o procedūra buvo pavadinta perkutanine transliuminaline vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA).

Mildronate: moksliniai tyrimai ir klinikinė patirtis

Pirmieji klinikiniai meldonio (Mildronate®) tyrimai parodė, kad šis preparatas efektyviai gydo miokardo išemiją ir gerina jos baigtis. Vėliau buvo nustatyta, kad meldonis palankiai veikia esant smegenų kraujotakos sutrikimų ir centrinės nervų sistemos disfunkcijoms. Dabar Mildronate veiksmingai vartojamas ne tiktai kardiologijos, bet ir neurologinėje praktikoje galvos smegenų kraujotakos sutrikimams ir jų pasekmėms gydyti: aktyvina pacientą, gerina nuotaiką, mažina motorinę disfunkciją, asteniją, galvos svaigimą.

Širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika

Širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) profilaktika skiriama į pirminę, antrinę ir tretinę. Pirminė profilaktika taikoma sveikiems asmenims. Jos tikslas – apsaugoti nuo susirgimo ŠKL. Antrinė profilaktika skiriama sergantiesiems jau diagnozuota lėtine ŠKL, kad ligonis būtų apsaugotas nuo ligos komplikacijų, sunkių sutrikimų bei neįgalumo. Tretinės profilaktikos jau reikalingi neįgalūs dėl ŠKL asmenys – siekiama užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms, kurios keltų nuolatinę grėsmę paciento gyvybei ar turėtų būti nuolatos intensyviai gydomos.

Europos širdies ritmo asociacijos ne vitamino K antagonistų geriamųjų antikoaguliantų skyrimo, esant ne vožtuvinės kilmės prieširdžių virpėjimui, atnaujintos rekomendacijos

Racionalu NGAK dozę mažinti pacientams, kuriems kraujavimo rizika yra didelė ir kai tikėtina didesnė vaisto koncentracija kraujo plazmoje. RE-LY ir ENGAGE duomenys rodo priklausomybę tarp dozės, paciento ypatybių, koncentracijos plazmoje ir baigčių. Post hoc RE-LY analizė įrodė, kad dabigatrano dozės korekcija (pvz., 110 mg x 2 k./d. dozė vyresniems nei 80 metų ar kartu vartojantiems verapamilį pacientams) gali turėti didesnę klinikinę naudą. Be to, gydytojas turėtų priimti pasvertą sprendimą prieš skirdamas pacientui tinkamą vaisto dozę. Siūlomas skirtingų NGAK dozavimo algoritmas įvertintas, gerai pritaikomas, vaistas išlieka saugus ir efektyvus. Todėl gydytojai turėtų mažinti vaisto dozę pagrįstai ar remdamiesi šiuo algoritmu. Tačiau jis aprėpia ne visas galimas klinikines situacijas. Sukūrėme tris vaistų sąveikų ir kitų klinikinių veiksnių įtakos NGAK koncentracijai plazmoje atsargumo lygmenis: 1) raudonosios sąveikos, draudžiančios skirti NGAK kartu su kitu vaistu; 2) oranžinės sąveikos – rekomenduojama koreguoti NGAK dozę, nes kinta vaisto koncentracija plazmoje ar poveikis, o tai gali turėti klinikinę reikšmę; 3) geltonosios sąveikos – rekomenduojama skirti įprastinę dozę, nebent yra dvi ar daugiau geltonųjų sąveikų. Dvi ar daugiau geltonųjų sąveikų reikalauja atskiro vertinimo – gali tekti neskirti vaisto ar koreguoti jo dozę. Deja, apie daugumą galimų sąveikų su vaistais, kurie skiriami PV atvejais, informacijos vis dar nėra. Jie išvardyti lentelėje. Tokiu atveju rekomenduojama neskirti NGAK, kol bus turima daugiau informacijos.

Naujoji statinų kompensavimo tvarka: pagrindiniai aspektai, esminiai pokyčiai

Nuo 2015 m. gruodžio 31 d. įsigaliojo naujos statinų kompensavimo sąlygos. Kokie esminiai pokyčiai joje atsispindi? Kokių klausimų dėl šios tvarkos taikymo gali kilti gydytojams specialistams, šeimos gydytojams? Kalbamės su Lietuvos insulto asociacijos prezidentu profesoriumi Daliumi Jatužiu.

Periferinių arterijų liga: šiuolaikinio gydymo principai ir galimybės

Periferinių arterijų liga (PAL) vadinama dažniausiai aterosklerozės sukelta patologija, pasireiškianti raumenų skausmu, kurį galima išprovokuoti ar sukelti fiziniu krūviu. Vakarų šalių medicinos literatūroje neretai vartojamas platesnis, okliuzinės periferinių arterijų ligos, pavadinimas. PAL būdingas raumenų skausmas, atsirandantis fizinio krūvio metu, palengvėjantis ar praeinantis po trumpalaikio poilsio. Skausmą sukelia neadekvati raumenų kraujotaka, kurios nepakankamumas paryškėja išaugus deguonies poreikiui – atliekant fizinį krūvį. PAL diagnostikos aukso standartas – vaizdo kompiuterinė angiografija.

Gydymo taikinyje – centrinis aortos kraujospūdis

Klinikinių tyrimų CAFÉ, ASCOT-BPLA rezultatai akivaizdžiai rodo, kad padidėjęs centrinis aortos kraujospūdis yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnių ir geriau atspindi šią riziką nei periferinių arterijų (žasto) kraujospūdis. Todėl gydant arterinę hipertenziją (AH) ieškoma tokių vaistų ar jų derinių, kurie efektyviai ir stabiliai sumažintų padidėjusį centrinį (aortos) kraujospūdį.

Centrinio veikimo vaistų vieta gydant arterinę hipertenziją

Arterinė hipertenzija yra vienas pagrindinių rizikos veiksnių, didinančių pacientų mirtingumą, dažninančių priešlaikines mirtis dėl širdies ir kraujagyslių patologijos bei skatinančių lėtinės inkstų ligos progresavimą. Vertinama, kad daugiau nei pusė širdies ir kraujagyslių ligų bei 75 proc. insultų atvejų yra sukelti padidėjusio arterinio kraujo spaudimo, o pirminė hipertenzija sukelia 6 proc. visų mirčių pasaulyje [1].

H2 receptorių blokatoriai mažina skrandžio sulčių rūgštingumą ir nedidina didžiųjų ŠKL komplikacijų rizikos

Gastroezofaginis refliuksas pelnytai gali būti vadinamas amžiaus liga. Dėl spartėjančio gyvenimo tempo, pasikeitusių mitybos principų, žalingų įpročių, daugėjančių stresinių situacijų dažnas skundžiasi padidėjusiu rūgštingumu. Antisekrecinių vaistų vartojimas įgauna pagreitį ne tik dėl efektyvaus rūgštingumą mažinančio efekto. Neretai šie vaistai skiriami ir profilaktiškai – siekiant išvengti stresinių opų, tiesioginio kitų vartojamų vaistų žalojančio poveikio skrandžiui. Protonų siurblio inhibitoriai dabar yra vieni dažniausiai gydytojų išrašomų antisekrecinių vaistų pasaulyje. Kelia nerimą pastebėti ilgo protonų siurblio inhibitorių vartojimo sąlygoti nepageidaujami reiškiniai, padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizika net ir anamnezėje jomis nesirgusiems pacientams. Alternatyva – H2 receptorių blokatoriai, pakankamai efektyviai mažinantys skrandžio sulčių rūgštingumą ir su juo susijusius nemalonius pojūčius ir, remiantis tyrimų rezultatais, nedidinantys didžiųjų ŠKL komplikacijų rizikos.

Aktyvi stebėsena – viena prostatos vėžio gydymo alternatyvų

Prostatos vėžys (PV) yra dažniausia vyrų onkologinė liga pasaulyje. Remiantis statistika, PV yra vyrų dažniausia onkologinė liga Šiaurės Amerikoje ir Europoje – 85,6 ir 59,3 atvejų 100 tūkst. vyrų [1]. Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 3,5 tūkst. PV atvejų, o mirštamumas nuo šios ligos 2000–2010 metais nekito – 36,62 atvejų 100 tūkst. gyventojų, tai yra dažniausia vyrų mirčių priežasčių dėl onkologinių ligų [2].

Makšties sausumas ir nehormoninis gydymas

Makšties sausumas, arba atrofinis vaginitas, – tai makšties gleivinės uždegimas, sąlygotas sumažėjusio estrogenų kiekio. Atrofinis vaginitas vystosi senstant, dažniausiai po menopauzės, kada sumažėjus estrogenų atsiranda urogenitalinės sistemos pokyčių. Makšties gleivinės pokyčiai ir atsiradęs makšties sausumas gali pasireikšti ir įvairiais gyvenimo tarpsniais, kuomet sumažėja estrogenų gamyba: po kiaušidžių pašalinimo, po gimdymo, žindymo laikotarpiu, prasidėjus menopauzei. Jaunos moterys, kurios gydosi nuo endometriozės, vartoja estrogenų koncentraciją mažinančius preparatus, o tai gali sąlygoti makšties sausumą. Taip pat makšties sausumas gali atsirasti esant tam tikriems medžiagų apykaitos sutrikimams (pvz., sergant cukriniu diabetu), vartojant kai kuriuos vaistinius preparatus, taikant spindulinę terapiją, o kartais net patiriant stresą. Moterys, kurioms pasireiškia atrofinis vaginitas, dažniau susiduria su bakterine infekcija ar kandidoze.

Onkologinių ligų gydymo alternatyvos... Natūralioji medicina

Natūralioji medicina, skatinanti žmogaus organizmo gynybą (vėžys išsivysto nusilpus imuninei sistemai), apima sveiką gyvenseną, fitoterapiją, homeopatiją. Gana reikšmingi alternatyvūs gydymo metodai psichoterapiniu požiūriu: faktas, jog pacientas pats gali kai ką nuveikti, didina pasitikėjimą ir skatina kovoti su liga. Šiuolaikinė medicina gydo ūmiai (skiriama tabletė ar kas nors išoperuojama), panaikindama ligos simptomus, o natūralioji – gydo daug lėčiau, bet labai efektyviai, šalindama ligos priežastį. Šiuolaikiniams gydytojams lengviau neigti, nei suprasti dalyko esmę. Iš tiesų tiek šiuolaikinė, tiek alternatyvioji medicina turėtų papildyti viena kitą.

Infekcijų kontrolės ir valdymo revoliucija...

Hospitalinės infekcijos (HI) – viena aktualiausių gydymo įstaigų problemų. Tobulėjant medicinos įrangai, didėjant vis sudėtingesnės diagnostikos ir gydymo procedūrų galimybėms, chirurginėms intervencijoms, dėl vartojamų antibiotikų gausos pailgėjus vidutinei žmonių gyvenimo trukmei, daugėjant pacientų, kurių imuninė sistema nevisavertė, ženkliai didėja ir užsikrėtimo HI tikimybė. Visai išvengti HI neįmanoma, tačiau tinkamai kovojant su hospitalinėmis infekcijomis galima sumažinti jų dažnumą.

Šviesos terapijos naudojimas medicinoje

Gydymas šviesa yra naudojamas jau tūkstančius metų. Pirmasis gydymui panaudotas šviesos šaltinis buvo saulė. Manoma, kad gydymas saulės šviesa buvo taikomas jau apie 1400 m. prieš Kristų. V a. prieš Kristų gyvenęs Hipokratas rekomendavo saulės šviesą įvairioms ligoms gydyti. Senovės egiptiečių, graikų, romėnų ir arabų gydytojai gydymui taip pat naudojo šviesos terapiją. XIX a. pabaigoje gydymo saulės šviesa efektyvumą pripažino daugelis gydytojų. 1903 m. Šveicarijos Leizino mieste gydytojas Rollier atidarė pirmąją ligoninę, kurioje tuberkuliozė ir rachitas buvo gydomi saulės voniomis. 1914 m. jis išleido knygą „La Cure du Soleil“, kurioje pristatė rezultatus, pasiektus taikant šį gydymo būdą. Saulės vonios gryname ore buvo plačiai naudojamos žaizdoms gydyti Pirmojo (1914–1918) ir Antrojo (1939–1945) pasaulinio karo metais Jungtinėje Karalystėje, Italijoje, Prancūzijoje ir Vokietijoje.

Urologinės komplikacijos po insulto: kaip spręsti šias problemas?

Insultas yra gana dažna negalią sukelianti liga, kuri paprastai ištinka vyresniojo amžiaus asmenis (vidutiniškai 10 metų vyresnius nei miokardo infarkto atveju). Kitaip nei aterosklerozės sukeltas miokardo infarktas, insultas esti heterogeninė liga (yra hemoraginis ir keletas išeminio insulto tipų). Šis heterogeniškumas trukdo įvertinti įvairių rizikos veiksnių įtaką. Insulto ir jo pasekmių gydymo išlaidos – didžiulės. Kuo daugiau pacientų išgyvena po pirmo patirto insulto, tuo dažniau jie patiria skaudžias insulto sukeltas pasekmes.

Kai visas gyvenimas prilygsta kelionei...

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto MA Chirurgijos klinikos abdominalinės chirurgijos gydytojas profesorius Almantas Maleckas jau beveik 15 metų gyvena tarp savo tėvynės ir Švedijos... Sėkmingai pasirinktu, bet nelengvu keliu žengiantis ir iššūkiams pasiruošęs gydytojas savo žinias, talentą, gebėjimus ir pačius geriausius asmenybės bruožus jau keletą dešimtmečių dalija Lietuvos ir Švedijos pacientams bei būsimiesiems gydytojams – studentams, rezidentams, doktorantams... Ir kai prieš porą metų kauniečiai profesorių išrinko nuoširdžiausiu gydytoju – nieko nenustebino... Ši garbinga nominacija tik patvirtino tiesą, jog šis garbus gydytojas iš tiesų pacientams atiduoda dalelę savęs... Nepaisant, kokioje srityje – klinikinėje ar mokslinėje – darbuotųsi... Tad paklaidžiokime kartu su profesoriumi jo įdomaus ir prasmingo gyvenimo keliu...
 

© 2006 Visos teisės saugomos.