Mechaninė trombektomija – 24 valandos vilties

2018-03-21

Marius Kurminas

VUL SK Radiologijos ir branduolinės medicinos centras

 

Išeminis insultas yra ūminė invalidizuojanti galvos smegenų kraujotakos liga, dažnai sukelianti pastoviai išliekantį neurologinį deficitą ar mirtį. Išeminis insultas sudaro apie 87 proc. visų insultų ir pasauliniu mastu yra antroji pagal dažnį mirties priežastis tarp vyresnių nei 60 m. amžiaus asmenų. Kasmet Lietuvoje registruojama daugiau kaip 10 tūkst. naujų susirgimo atvejų, miršta apie 3,5 tūkst. žmonių – daugiau nei nuo ūminio miokardo infarkto ir arterinės hipertenzijos kartu paėmus.

Tyrimų duomenimis, mirštamumas užsikimšus stambiai galvos smegenų priekinio baseino arterijai per pirmąsias 90 dienų siekia nuo 60 iki 80 proc., nepaisant konservatyvaus gydymo, todėl labai svarbu taikyti efektyviausius gydymo metodus, įgalinančius atverti kraujagyslę, atkurti galvos smegenų pažeistos srities kraujotaką ir pagerinti insulto baigtis.

 

Mechaninė trombektomija (MT) – reperfuzinės terapijos metodas, kuriuo siekiama atkurti sutrikusią galvos smegenų kraujotaką, specialiais ištraukikliais ištraukiant iš užsikimšusių smegenų arterijų trombus – embolus, sukėlusius galvos smegenų išeminį insultą. Greita, saugi ir efektyvi arterijos rekanalizacija, atkurianti pažeisto galvos smegenų baseino arterinę kraujotaką, išlieka pirminiu taikiniu šiuolaikiniame ūminiu išeminiu insultu sergančių pacientų gydyme. Sisteminio intraveninio gydymo nauda pacientams, sergantiems vidutine ir sunkia išeminio insulto forma, yra ribota, ankstyva rekanalizacija pasiekiama tik mažiau nei 30 proc. pacientų, kuriems yra miego arterijos, viduriniosios smegenų ar pamatinės arterijos okliuzija [1]. Nuo 2015 metų devyni klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai įrodė revoliucinę MT klinikinę naudą išeminiu insultu būtent dėl užsikimšusios stambios arterijos sergantiems pacientams.

Iki 2014 m. pabaigos vienintelis oficialiai rekomenduojamas išeminio insulto gydymas buvo medikamentinis – intraveninė rekombinantinio žmogaus audinių plazminogeno aktyvatoriaus (IV r-tPA) injekcija iki 4,5 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios [2, 3]. Tačiau medikamentiniu gydymu pasiekiama iki 25 proc. gerų klinikinių baigčių esant proksimalinei priekinio galvos smegenų arterinio baseino ar pamatinės arterijos okliuzijai [4]. Trombo ilgis ir lokalizacija lemia intraveninės trombolizės (IVT) efektyvumą – kuo stambesnė arterija užsikimšusi ir kuo ilgesnis trombas, tuo mažesnė tikimybė jį ištirpdyti. Sisteminį trombolitiką leidžiant selektyviai į patį trombą galima pasiekti geresnių rezultatų, tai pirmasis patvirtino PROACT II klinikinis tyrimas, kuriame buvo lyginamos 180 pacientų, sergančių ūminiu išeminiu insultu dėl viduriniosios smegenų arterijos okliuzijos, klinikinės baigtys jau po selektyvios intraarterinės trombolitiko injekcijos. Net 40 proc. gerų klinikinių baigčių paskatino dar aktyviau ieškoti agresyvesnės intraarterinio gydymo taktikos [5].

 

Stentai ištraukikliai

 

Iki mechaninio intraarterinio trombo pašalinimo eros pacientai, sergantys išeminiu insultu dėl stambios arterijos okliuzijos, turėjo mažai galimybių visiškai pasveikti, tik dalį jų gelbėdavo gerai išsivysčiusios kolateralės. MERCI (Merci Retrieval System) buvo pirmasis oficialiai patvirtintas mechaninis trombų ištraukiklis (1 pav.), kurio dėka buvo galima pasiekti 46 proc. rekanalizacijos laipsnį ir santykinai nedidelio (7,8 proc.) intrakranijinių hemoragijų dažnio sąskaita [6]. Svarbu paminėti, jog gerų klinikinių baigčių dažnis siekė net 34 proc. – taigi net trečdalis pacientų, kurie dėl ūminio išeminio insulto nesėkmingai buvo gydomi IVT (nepagerėjo 2 val. po trombolizės), po mechaninio trombo pašalinimo tapo funkciškai nepriklausomi.

Senosios (MERCI) ir naujosios kartos stentų ištraukiklių (Solitaire FR ir Trevo ProVue, 2 pav.) efektyvumas buvo lyginamas keliuose klinikiniuose tyrimuose. Vienas jų – SWIFT buvo nutrauktas jau po pirminių rezultatų paskelbimo dėl akivaizdaus Solitaire pranašumo atkemšant arterijas (lyginant su MERCI, 83 proc. ir 48,1 proc.), taip pat mažesnio mirštamumo per 3 mėn. (17,2 proc. ir 38,2) [7]. Nors nuo 2009 m. naujosios kartos stentai ištraukikliai buvo vis plačiau naudojami atskiruose centruose, tik 2015 m. šių trombektominių sistemų efektyvumas galutinai įrodytas klinikiniais perspektyviaisiais daugiacentriais atsitiktinių imčių tyrimais [8, 9). The new England Journal of Medicine per pirmus 9 lemtingųjų 2015 metų mėnesius paskelbė 5 klinikinių tyrimų rezultatus, įrodančius šio gydymo metodo saugumą ir efektyvumą [10-14]. Kiek vėliau tai patvirtino dar 4 klinikiniai tyrimai.

 

Klinikiniai tyrimai

MR CLEAN (angl. Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) [5] rezultatai pirmieji parodė, kad pacientams, sergantiems išeminiu insultu dėl okliuzijos priekinėje arterinėje galvos smegenų cirkuliacijoje, endovaskulinis gydymas yra efektyvus ir saugus, kai atliekamas per pirmas 6 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios. Tyrimo metu atsitiktinai atrinkta 500 suaugusių pacientų. 223 iš jų buvo taikytas endovaskulinis gydymas, kurį sudarė arterinė kateterizacija mikrokateteriu ir okliuzijos vietos mechaninis ir/arba trombolizinis gydymas, likusiems – standartinė terapija (IVT). Mechaniniam gydymui naudotas stentas ištraukiklis (97 proc. atvejų) ar trombo aspiracija. 90 dienų po gydymo pacientai struktūrizuotai apklausti telefonu, būklė vertinta pasitelkiant mRS (modifikuota Rankino skalę).

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 2

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.