Insulto diagnostika

2018-03-21

Prof. dr. Saulius Lukoševičius

LSMU MA Radiologijos klinika

 

Nepaisant didelės medicinos mokslo pažangos, galvos smegenų insulto gydyme per paskutinius du dešimtmečius ši liga vis dar tebėra pagrindinė neįgalumo ir trečia pagal svarbumą mirtingumo priežastimi pasaulyje. Net ir taikant moderniausius gydymo būdus didelei pacientų daliai lieka neurologinių ar pažinimo funkcijų pažeidimų, nemažai jų miršta.

 

Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas ir toliau tebėra labai svarbi sudedamoji viso insulto diagnostikos ir gydymo proceso dalis. Šis tyrimo metodas yra plačiai prieinamas, greitas, puikiai atskiria galimą pakraujavimą į galvos smegenų audinį. KT pakankamai tiksliai galima nustatyti ir ankstyvuosius galvos smegenų parenchimos išeminius pažeidimus – jie matomi kaip mažesnio tankio židiniai. Dabar yra naudojamos ir specialios standartizuotos pagalbinės priemonės, padedančios susikalbėti skirtingų specialybių gydytojams (pvz., radiologams ir neurologams), planuoti individualų gydymo planą, vertinti hemoraginės transformacijos riziką, kaip antai ASPECTS (angl. Alberta Stroke Program Early CT score) vertinimo skalė (1 pav.). Šių ir kitų panašių skalių ir jų modifikacijų esmė yra ta, jog standartiškai vertinami ankstyvi išeminiai pakitimai, pavyzdžiui, dešimtyje standartinių vietų, esančių vidurinės smegenų arterijos maitinamojoje zonoje (pvz., ASPECTS skalėje 4 požievio sritys ir 6 žievės sritys). Nustačius pažeidimus 4-iose vertinamose srityse, išeminio insulto hemoraginės transformacijos rizika vertinama kaip didelė ir pacientui nėra taikoma fibrinolizinė terapija. Taikant įvairias skales ir modifikacijas galima vertinti ne tik išemizacijos laipsnį, bet ir vertinti kolateralinę kraujotaką, prognozuoti baigtis, planuoti gydymą.

Didesnio tankio smegenų arterijos kamieno simptomas – taip pat svarbus požymis, kurį nustačius galima daryti prielaidą apie įvykusią arterijos trombozę; pakitusio kamieno ilgis atvirkščiai proporcingas trombolizinės terapijos sėkmei – kuo jis trumpesnis, tuo efektas gali būti geresnis.

Paskutiniuoju metu labai plačiai naudojama KT metodo modifikacija – kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA), – kurios metu galima įvertinti kaklo-galvos smegenų arterijas ir pakankamai smulkius jų pakitimus, kalcifikacijas, galimą trombozę, okliuziją. Ūmaus insulto atveju atlikus KTA ~60 proc. atvejų nustatoma galvos smegenų arterijų trombozė (2 pav.). KTA ištyrimas yra būtinas planuojant mechaninę trombektomiją. KTA metodu galima įvertinti kolateralinę kraujotaką Wiliso rato lygmenyje, taip pat retrogradinę tėkmę į žievines arterijas leptomeninginėmis jungtimis. Kaip žinia, kolateralių buvimas sumažina nervinio audinio pažeidimo greitį ir apimtį, taip pat gerina baigtis.

Labiau sudėtingi tyrimo metodai, padedantys atskirti tikrą negrįžtamą nekrozę nuo potencialios rizikos (grįžtamų pakitimų) zonos, yra KT perfuzija bei magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) difuzija ir perfuzija. Tačiau daugumoje gydymo centrų šie metodai nėra tapę sudėtine ūmaus insulto diagnostikos ir gydymo proceso dalimi, nes šie tyrimai ilgai trunka, pacientai dažnai būna sunkios būklės, neramūs, taip pat dėl logistikos priežasčių. Šiuos tyrimo metodus siūloma naudoti jau vėlesnėse pažeidimo stadijose, gydymo eigoje.

Apie 15 proc. atvejų išeminis galvos smegenų insultas komplikuojasi intracerebrine hemoragija. Pagrindinė to priežastis – mikroangiopatija, dėl kurios įvyksta pakraujavimai tipinėse vietose – subkortikaliai, kamieno srityje, smegenėlių pusrutuliuose; ypač tai būdinga pacientams, vyresniems nei 60 metų amžiaus ir sergantiems arterine hipertenzija. Kita kraujavimo priežastis – amiloidinė angiopatija, kada kraujagyslių sienelėse kaupiasi β amiloidas, paprastai vyresniems nei 70 metų amžiaus pacientams, kuriems hemoragijos dažniausiai nustatomos žieviniame galvos smegenų sluoksnyje.

7–14 proc. visų spontaninių hemoragijų sudaro kraujavimai dėl plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos ar arterinės-veninės malformacijos (AVM). Krešėjimo sutrikimai (dažniausiai dėl antikoaguliantų vartojimo) sukelia apie 10 proc. hemoragijų. Rečiau hemoragijas sukelia galvos smegenų navikai, galvos smegenų venų trombozė, endokarditas, kitos rečiau ir sunkiau nustatomos priežastys. Rizika tokiu atveju vertinama apibendrinant tiek klinikos duomenis, tiek radiologinius pakitimus – KT nustatomą hemoragijos dydį, jos lokalizaciją (didieji pusrutuliai ar smegenėlės). KT tyrimas ypač efektyvus vertinant šiuos pakitimus. KT angiografija indikuotina, kai kraujavimas nėra būdingas arterinei hipertenzijai, ypač jei kartu yra subarachnoidinė hemoragija, kalcifikacijos, netipinė kraujavimo vieta, neproporcingai didelė galvos smegenų edema. KT angiografija galima nustatyti aneurizmą, AVM, neovaskulizaciją, smegenų veninių ančių spindžio pakitimus. MR tyrimas gali būti taikomas ieškant netipinės kraujavimo priežasties – naviko, kavernomos ir pan. Tačiau ūmaus insulto fazėje MR naudojimas yra ribotas, pirmiausia dėl paciento būklės, didelių laiko sąnaudų.

Subarachnoidinė hemoragija sudaro apie 5 proc. visų galvos smegenų insultų. Galvos smegenų KT šiuo atveju yra pakankamai informatyvi – šis kraujavimas nustatomas apie 80 proc. visų pacientų, tirtų per pirmąsias 24 valandas nuo simptomų pradžios. Tiriant vėliau KT tikslumas, vertinant SAH, mažėja. Nenustačius SAH KT vaizduose, dažniausiai tenka atlikti lumbalinę punkciją, siekiant nustatyti hemoglobino irimo produktus likvore. Kaip minėta anksčiau, KT angiografija SAH atveju galima nustatyti galvos smegenų arterinę aneurizmą ar AVM, tačiau, jei KT angiografijos rezultatai abejotini, pagrindinis diagnostikos metodas šiuo atveju – invazinė procedūra, skaitmeninė subtrakcinė angiografija. Esant SAH pirmiausia reikia užkirsti kelią pakartotiniam kraujavimui, tai yra viena sunkiausių komplikacijų. Kokiu metodu bus uždaromas plyšusios aneurizmos kaklelis – endovaskuliniu ar neurochirurgine operacija, kartu sprendžia radiologai ir neurochirurgai. Svarbu nedelsti, nes per tris paras po aneurizmos plyšimo gresia kita komplikacija – vazospazmas, kuris gali sukelti išeminį galvos smegenų pažeidimą.

 

Apibendrinant reikia pabrėžti, jog galvos smegenų vaizdo tyrimai, įskaitant ir neinvazinius angiografinius (kaip KTA), vaidina svarbų vaidmenį planuojant ūminiu galvos smegenų išeminiu insultu sergančių pacientų gydymą.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 2

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.