Metabolinė širdies apsauga sergantiesiems išemine širdies liga ir cukriniu diabetu

2018-05-10

Pacientų, sergančių išemine širdies liga (IŠL) ir cukriniu diabetu, mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų dažnis yra dvigubai didesnis nei IŠL sergančių pacientų, neturinčių cukrinio diabeto. Galima to priežastis yra pagreitėjusi aterogenezė, kurią sukelia pakitęs ląstelių metabolizmas. Iš tiesų išeminius metabolinius pokyčius, atsirandančius dėl aprūpinimo kraujo ir širdies metabolinių poreikių disbalanso, sustiprina pačiam cukriniam diabetui būdingi pokyčiai.

 

Padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių ir sumažėjęs gliukozės, kaip energijos šaltinio, sunaudojimas streso ir išemijos metu lemia padidėjusį diabetinės širdies jautrumą miokardo išemijai ir didesnį miokardo funkcijos sumažėjimą nei nediabetinės širdies esant tai pačiai išemijai. Atsižvelgiant į tai, terapinis požiūris, kuriuo siekiama pagerinti širdies metabolizmą koreguojant metabolinių medžiagų panaudojimą, turėtų sumažinti miokardo išemiją. Trimetazidinas, veikdamas tiesiogiai širdies ląstelių lygmenyje, iš dalies slopina riebalų rūgščių oksidaciją, gerina bendrą širdies metabolizmą ir dėl to padidina širdies atsparumą išemijai ir sumažina kairiojo skilvelio funkcijos blogėjimą dėl lėtinio perfuzijos nepakankamumo ir pasikartojančių miokardo išemijos epizodų. Todėl miokardo metabolizmo moduliavimas yra svarbiausias pacientų, sergančių IŠL ir cukriniu diabetu, uždavinys. Dėl savo poveikio širdies metabolizmui ir gerai žinomo teigiamo poveikio miokardo išemijai bei kairiojo skilvelio funkcijai trimetazidinas turėtų būti laikomas esminiu cukriniu diabetu ir IŠL sergančių pacientų gydymu (Heart Metab. 2017;73:24-28).

 

Antrojo tipo (2 tipo) cukrinis diabetas yra svarbus būsimų kardiovaskulinių įvykių prognozės veiksnys nepriklausomai nuo to, serga pacientas IŠL ar ne [1, 2]. Cukriniu diabetu sergančių pacientų, nesant aiškios IŠL, prognozė yra panaši į nesergančių IŠL pacientų, o sergančių IŠL ir kartu cukriniu diabetu pacientų mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų yra dvigubai didesnis nei nesergančių cukriniu diabetu, bet tuirnčių IŠL, pacientų [3, 4]. Gliukozės metabolizmo sutrikimas ir atsparumo insulinui sindromas yra per se esminiai greitesnio aterosklerozės vystymosi ir dėl to vėliau kliniškai išsivystančių širdies ir kraujagyslių ligų veiksniai. Pakitęs gliukozės metabolizmas kenkia širdžiai ir kraujagyslėms dviem lygmenimis: a) per kraujagyslių sienelių funkciją ir b) ląstelių energijos metabolizmo reguliavimą.

 

Metobolizmo sutrikimas ir jo žalingas poveikis

Žinoma, kad 2 tipo cukrinio diabeto tiesioginis poveikis kraujagyslėms yra susijęs su endotelio disfunkcija [5]. Be to, esant pažeistam endoteliui, vazoaktyviųjų medžiagų, kurios gali sukelti vazokonstrikciją (per endoteliną-1 [ET-1] ir tromboksaną A) arba vazodilataciją (per azoto oksidą ir kitus prostaglandinus, kaip antai prostacikliną), pusiausvyra gali nukrypti prie didesnės vazokonstrikcinių medžiagų gamybos, o tai lemia ydingą ratą ir toliau skatina aterosklerozę [6]. Ūminė hiperglikemija gali pati savaime pabloginti nuo endotelio priklausančią vazodilataciją [7].

Dabar žinoma, kad negebėjimas padidinti kraujo tėkmės miokarde yra nepriklausomai susijęs su ilgalaike gliukozės kiekio kraujyje kontrole[8], tai rodo, kad hiperglikemija pati savaime turi didelę įtaką kraujagyslių funkcijos sutrikimui. Be to, esant 2 tipo cukriniam diabetui nustatytas ir insulino veikimo sutrikimas tiek širdies [9], tiek skeleto raumenyje [10]. Širdies ir rankos skeleto raumenų gliukozės suvartojimas yra atvirkščiai proporcingas laisvųjų riebalų rūgščių (LRR) koncentracijai serume ir padidėjusiam LRR srautui iš riebalinio audinio į neriebalinį [11], kuris atsiranda dėl riebalų apykaitos sutrikimų, dalyvauja ir stiprina daugelį pagrindinių metabolinių sutrikimų, būdingų atsparumo insulinui sindromui ir 2 tipo cukriniam diabetui [12]. Ankstesni rezultatai taip pat rodo, kad padidėjęs LRR kiekis ne tik sumažina gliukozės įsisavinimą širdies ir skeleto raumenyse, bet ir sukelia kraujagyslių endotelio metabolizmo pažeidimus, dėl ko išsivysto ankstyvos širdies ir kraujagyslių ligos [13].

Kadangi gliukozė yra pagrindinis organizmo energijos substratas, netinkamas jos naudojimas diabetinėje širdyje gali būti ypač žalingas. Padidėjusi LRR oksidacija širdyje mažina gliukozės oksidaciją, o didėjanti gliukozės oksidacija slopina LRR oksidaciją. Iš tikro LRR oksidacija yra mažiau efektyvus energijos šaltinis nei gliukozės oksidacijos (pagal adenozino trifosfato (ATF) kiekį, pagamintą sunaudojus tą patį deguonies molekulių kiekį), tai padeda paaiškinti, kodėl padidėjęs LRR oksidacijos rodiklis sumažina širdies efektyvumą [14].

 

Miokardo išemijos poveikis miokardo metabolizmui

Net ir nesergant cukriniu diabetu miokardo išemija pati savaime sukelia reikšmingas širdies metabolizmo pasekmes, dėl to išemija iš esmės yra metabolinė problema. Sveika širdis didžiąją savo energijos dalį gauna iš LRR oksidacijos kelio, kas sudaro maždaug du trečdalius energijos gamybos (ATF), kitas energijos šaltinis – iš gliukozės oksidacijos ir laktato. Hipoksijos sąlygomis miokardo ląstelės reaguoja į lengvą-vidutinę išemiją, pagreitindamos gliukozės įsisavinimą tam, kad galėtų pagaminti pakankamai ATF, reikalingą jonų gradientų ir kalcio homeostazės išlaikymui, nes glikolizei reikia mažiau O2 nei LRR oksidacijai pagaminti tam pačiam ATF kiekiui. Kita vertus, sunki išemija greitai sukelia disbalansą tarp širdies audinio O2 poreikio ir koronarinio kraujo tiekimo, dėl to įvyksta funkcinis, metabolinis ir morfologinis miokardo pažeidimas. Ląstelių lygmenyje gliukozė įsisavinama mažiau, greičiau virsta į laktatą; širdis, užuot įsisavindama laktatą, pradeda jį gaminti, piruvatas daugiausia verčiamas laktatu, todėl padidėja ląstelių acidozė ir mažėja ATF gamyba.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 3

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.