Plaučių arterijos trombinės embolijos diagnostika ir gydymas

2018-08-01

Alicija Pažus-Maškalo

VUL SK Pulmonologijos ir alergologijos centras

 

Plaučių arterijos trombinė embolija (PATE) yra dažna plaučių kraujagyslių liga, pasižyminti dideliu mirštamumu ankstyvuoju ligos laikotarpiu. PATE gali būti mirtina arba sukelti plautinę hipertenziją ir negalią ilgalaikėje perspektyvoje, todėl ankstyvas ir tikslus diagnozės nustatymas bei sisteminga pacientų priežiūra galėtų lemti mažesnę medicininę naštą bei geresnę pacientų gyvenimo kokybę.

 

Apibrėžimas ir epidemiologija

 

Plaučių arterijos trombinė embolija yra plaučių arterijos ar jos šakų užkimšimas trombiniu embolu. Trombai dažniausiai susidaro giliosiose kojų ar dubens venose, rečiau – kitose kūno srityse ir kraujagyslėmis atkeliauja iki plaučių arterijų. Tikslus PATE paplitimas nėra žinomas, nes daugeliu atvejų liga yra besimptomė, tačiau naujausiose kohortinių tyrimų apžvalgose minimas bendrasis metinis paplitimas Europoje siekia 95–100 100 tūkst. gyventojų per metus.

 

Rizikos veiksniai

 

Rizikos veiksniai, lemiantys PATE, apima įvairių paties paciento veiksmų, ilgalaikių ar laikinųjų sveikatos, aplinkos ir genetinių veiksnių visumą. Klinikinėje praktikoje ypatingas dėmesys turi būti skiriamas pacientams, turintiems šiuos rizikos veiksnius:

  • operacinis gydymas, sąnarių endoprotezavimo procedūros ir ankstyvasis pooperacinis periodas (didžiausia rizika per pirmąsias 2 sav. gali trukti iki 3 mėn.);
  • po stambiųjų kaulų lūžių ar ilga imobilizacija;
  • navikinės ligos (didžiausia rizika sergant plaučių, virškinamojo trakto, kasos, galvos smegenų ar kraujo vėžiu);
  • veninė trombozė (iki 40–50 proc. sergančiųjų);
  • širdies ritmo sutrikimai;
  • nėštumas ir gimdymas (III nėštumo trimestras ir 6 sav. po gimdymo);
  • geriamųjų kontraceptinių priemonių vartojimas ar pakeičiamoji hormonų terapija.

Kiti su padidėjusia PATE atsiradimo rizika susiję veiksniai yra rūkymas, nutukimas, hipercholesterolemija, padidėjęs arterinis kraujo spaudimas, cukrinis diabetas, vyresnis amžius, lėtinės ligos, sunki infekcija, esant įgimtai trombofilijai. Nepaisant to, iki 30 proc. susirgusiųjų PATE nėra randama jokių provokuojančių veiksnių.

 

Klinikinė išraiška

 

Neretai PATE gali būti diagnozuojama pavėluotai, nes klinikiniai požymiai ir simptomai yra nespecifiniai, priklauso nuo embolų dydžio ir užkištų arterijų kalibro, bendros paciento būklės, gretutinių ligų. Daugeliui pacientų PATE įtarti galima ūmiai atsiradus dusuliui (50 proc. atvejų), krūtinės skausmui (39 proc.), sąmonės sutrikimui ar sinkopei (6 proc.), iškosėjus kraujo (8 proc.). Masyvios PATE atveju pasireiškia hipotenzija, šokas, nestabili hemodinamika – šie simptomai yra blogos baigties prognozės rodikliai. Įtarus PATE, nedelsiant turi būti imtasi tolesnio objektyvaus ištyrimo.

 

Diagnostika

 

D dimerų koncentracija kraujo plazmoje padidėja esant ūminei trombozei dėl vienalaikio krešėjimo ir fibrinolizės aktyvavimo. Tyrimas yra jautrus, tačiau nespecifinis rodiklis diagnozuojant PATE. Šis rodiklis taip pat gali padidėti po chirurginių operacijų, kraujavimo, uždegimo ar esant nekrozei, III nėštumo trimestro metu, sergant onkologine liga, sepsiu ar miokardo infarktu, pacientui senstant. Daugumos autorių nuomone, padidėjusi D dimerų koncentracija vertinama jai esant >500 mcg/l, vyresniems nei 50 m. ribinė koncentracija apskaičiuojama pagal formulę: amžius (metais) x 10 mcg/l.

Sergant ūmine PATE ir esant širdies pažeidimui gali padidėti  ir troponino I bei BNP koncentracija.

Plaučių arterijos kompiuterinės tomografijos (KT) angiografija: tai dažniausiai naudojamas vaizdo tyrimas PATE diagnozei patvirtinti, pasižymintis dideliu jautrumu ir specifiškumu. Tyrimas padeda tinkamai vizualizuoti plaučių arterijas iki mažiausiai segmentinio lygio ir aptikti trombus jose. Svarbiausias PATE požymis yra kraujagyslių prisipildymo defektas, taip pat galima pamatyti ir dešiniųjų širdies ertmių išsiplėtimą, plaučių infarkto zoną.

Plaučių ventiliacijos-perfuzijos scintigrafija: radionuklidinis tyrimas. Perfuzinei scintigrafijai naudojamas radiotechneciu žymėtas makroalbuminas (99mTc MAA), kuris suleidus į veną blokuoja nedidelę plaučių kapiliarų dalį ir taip leidžia įvertinti scintigrafinę plaučių perfuziją. Sąlyginai mažos apšvitos, lyginant su plaučių KT angiografija, dažniausiai naudojamas esant mažam PATE įtarimui, nėščioms moterims, pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, mielomine liga, paraproteinemija, turintiems alergiją jodokontrastinei medžiagai.

Elektrokardiograma: gali būti dešiniojo skilvelio perkrova ir išsiplėtimas. Klasikiniai PATE būdingi požymiai yra SIQIIITIII kompleksas ir naujai atsiradusi dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada. Dažnai pasitaiko neigiamas T derivacijose nuo V1 iki V4, gali būti P. pulmonale (aukštas P dantelis II, III ir aVF derivacijose).

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 6

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.