Kolorektalinio vėžio sisteminis gydymas

2018-07-08

Dr. Skaistė Tulytė

VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras

 

Kolorektalinio vėžio (KRV) gydymo strategijos paskutinį dešimtmetį nuolat keitėsi. Naujieji taikinių terapijos preparatai atvėrė daug galimybių, tačiau nepakeitė chemoterapijos. Šie vaistai veikia specifines molekules, dalyvaujančias ląstelių karcinogenezėje, taigi daugiau vėžio ląstelėse, mažiau pažeisdami paties organizmo audinius. Deja, dauguma pacientų, sergančių metastazavusia liga, nėra išgydomi ir jų gydymo tikslais tampa: ligos progresavimo atitolinimas, išgyvenimo prailginimas bei gyvenimo kokybės palaikymas [1]. Gydymo planas sudaromas, įvertinus naviko (kairėje ar dešinėje storosios žarnos dalyje) ir metastazių vietą, auglio ląstelių mutacijų buvimą, gretutines ligas. Jei metastazės aptinkamos tik viename organe, svarstoma dėl chirurginio jų šalinimo vertės [2].

 

Kolorektalinio vėžio gydymas chemoterapija

 

1996–2008 m. buvo sukurti 6 chemoterapijos junginiai, kurie pacientų, sergančių metastazavusiu KRV, vidutinį bendrą išgyvenamumą prailgino nuo 9 iki 24 mėn.[3]. Chemoterapija taikoma ikioperaciniu, pooperaciniu periodu ir vėliau metastazavusiai ligai gydyti. Ji naudinga ligos atsinaujinimui išvengti, mažina metastazių dydį ir prailgina išgyvenimą, todėl skiriama tiek ankstyvų, tiek pažengusių stadijų ligai gydyti.

Pooperaciniu periodu, esant didelei atsinaujinimo rizikai, kai siekiama atitolinti ligos progresavimą, taikomas oksaliplatinos ir fluoropirimidino derinys 3–6 mėn. po naviko pašalinimo operacijos[4]. Septynių atsitiktinių imčių tyrimų duomenų analizė parodė, kad taikant chemoterapiją fluorouracilu po operacijos 5 m. išgyvenamumas be ligos progresavimo padidėja nuo 42 iki 58 proc. ir 5 metų bendras išgyvenimas nuo 51 iki 61 proc. pacientams, sergantiems III stadijos KRV[5]. Oksaliplatinos ir fluorouracilo derinys šiai pacientų grupei buvo dar naudingesnis, 5 metų bendras išgyvenamumas siekė 77,9 proc. ir 3 m. išgyvenamumas be ligos progresavimo 76,7 proc. [6]. Nuolat diskutuojama apie pooperacinės chemoterapijos reikšmę ir režimų intensyvumą II ligos stadijos bei vyresnių nei 70 metų amžiaus pacientų gydymui.

IV stadijos KRV gydymui chemoterapija skiriama tik deriniuose su taikinių terapijomis.

 

KRV gydymas taikinių terapija

 

Jau keliolika metų KRV gydyti taikomi angiogenezės inhibitoriai bei epidermio augimo faktoriaus receptoriaus (angl. epidermal growth factor receptor) inhibitoriai. Šie preparatai kol kas rekomenduojami tik esant metastazėms ir vartojami deriniuose su įvairiais chemopreparatų režimais bei monoterapija palaikomajam gydymui.

Bevacizumabas – vienas pirmųjų ir iki šiol plačiausiai vartojamas angiogenezės inhibitorius. Jau 2008 m. buvo nustatyta, jog, pridėjus bevacizumabą prie oksaliplatinos, fluoropirimidino derinio, pailgėja išgyvenamumas sergant metastazavusiu KRV. Klinikinio atsitiktinių imčių tyrimo, kuriame dalyvavo 1401 pacientas, duomenimis, vidutinis bendras išgyvenamumas buvo 21,3 mėn. bevacizumabo grupėje ir 19,9 mėn. grupėje (santykinė rizika (SR) 0,89–97,5 proc., PI 0,76–1,03; p = 0,077) [7]. Pirmaeilio gydymo bevacizumabu naudą patvirtino ir 6 klinikinių tyrimų (3060 pacientų) metaanalizė[8]. Jeigu siekiama sumažinti metastazių dydį, kad būtų galima jas pašalinti, galima taikyti trijų chemopreparatų ir bevacizumabo derinį, kuris sąlygoja net 69 proc. (95 proc. PI 65–72) objektyvaus atsako dažnį, kaip parodė 11 tyrimų metaanalizė  [9]. Angiogenezės inhibitorių panaudojimo galimybes riboja šalutinių reiškinių profilis: arterinė hipertenzija, padidėjusi kraujavimo, perforacijos rizika, proteinurija, tromboemboliniai įvykiai, sulėtėjęs žaizdų gijimas[10].

Antraeiliam gydymui vartojami kiti šios grupės preparatai: afliberceptas, ramucirumabas, kurie vartojami derinant su chemoterapija irinotekanu, fluorouracilu, kai liga tampa atspari skirtam gydymui [11, 12].

Panitumumabas ir cetuksimabas – epidermio augimo faktoriaus receptorių inhibitorių grupės preparatai, kurių efektyvumas įrodytas gydant metastazavusį KRV. Prieš pradedant gydymą reikia įsitikinti, kad RAS (KRAS ir NRAS) raiška yra laukinio tipo. Mutacijos būklę turi nustatyti patirties turinti laboratorija, taikant validuotus testavimo metodus, skirtus KRAS ir NRAS (2-ajame, 3-iajame ir 4-ajame egzonuose) mutacijoms aptikti [13, 14]. Į perspektyvinę-retrospektyvinę analizę buvo įtraukta 512 pacientų, neturinčių RAS mutacijų, gydytų chemoterapija oksaliplatinos, fluorouracilo pagrindu arba derinant šį režimą su panitumumabu. Tyrėjai nustatė, kad bendras išgyvenamumas buvo 26,0 mėn. panitumumabo-chemoterapijos grupėje, lyginat su 20,2 mėn. chemoterapijos grupėje (mirties SR 0,78; 95 proc. PI, 0,62–0,99; p = 0,04) [15]. Esant išnaudotoms kitoms gydymo galimybėms ar negalint vartoti sudėtingų vaistų derinių, galima rinktis monoterapiją cetuksimabu. Jis įrodė savo pranašumą prieš geriausią palaikomąjį gydymą, pasiekdamas iki 6,1 mėn. vidutinį bendrą išgyvenamumą cetuksimabo grupėje, lyginant su 4,6 mėn. geriausio palaikomojo gydymo grupėje (mirties SR 0,77; 95 proc. PI 0,64–0,92; p = 0,005) [16]. Dažniausi šių preparatų šalutiniai reiškiniai yra specifinės odos reakcijos.

Tiriami ir kiti taikiniai: BRAF mutacija, mikrosatelitų nestabilumas, kuriuos galėtų veikti taikinių terapijos preparatai (BRAF inhibitoriai), imunoterapija ir tikimasi tolesnių postūmių personalizuotos medicinos link.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 6

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.