Valstybinė ligonių kasa primena, kad Europos sveikatos draudimo kortelė (ESDK) patvirtina apdraustųjų teisę laikinai viešint Europos Sąjungos šalyse, Islandijoje, Lichtenšteine, Norvegijoje ir Šveicarijoje gauti būtinosios medicininės pagalbos paslaugas, kurių išlaidas visiškai arba iš dalies apmoka ligonių kasos.

Silpnumo sindromas ir lėtinė inkstų liga: įrodymai ir neatsakyti klausimai

2019-05-08

Silpnumo sindromas (angl. frailty) yra būklė, kai padidėja organizmo jautrumas fiziniams stresą sukeliantiems veiksniams (trauma, liga), o tai yra susiję su didesne blogos prognozės rizika. Silpnumo sindromas yra progresuojančio ir ilgalaikio įvairių fiziologinių sistemų funkcijos išsekimo bei galbūt nepakankamos socialinės paramos pasekmė. Silpnumo sindromas išsivysto dėl daugelio veiksnių visumos. Paskutiniais metais bandoma sukurti silpnumo sindromo apibrėžimą bei jo sunkumo vertinimo sistemą. Šiuo metu yra aprašyti du pagrindiniai silpnumo sindromo apibrėžimai ir vertinimo būdai: vienas labiau koncentruotas į paciento fizinę būklę, kitas – labiau holistinis, apimantis tiek medicinines, tiek fiziologines, tiek psichologines būkles.

 

Silpnumo sindromas (vyresniems nei 65 m. pacientams dažai vadiname senatviniu silpnumo sindromu, – red. pastaba) dažnai stebimas asmenims, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL). Jo paplitimas yra apie 11 proc., tačiau kai kurie tyrimai atskleidžia, kad tarp LIL sergančių asmenų, kuriems taikomos hemodializės, silpnumo sindromo paplitimas yra didesnis nei 60 proc. ARIC (angl. The Atherosclerosis Risk in Communities) tyrimas parodė, kad silpnumo sindromas yra stipriai susijęs su progresuojančiu inkstų funkcijos nepakankamumu. Be to, jis yra nepriklausomai susijęs su nepageidaujamomis klinikinėmis išeitimis visų LIL stadijų metu bei su didesne hospitalinio gydymo ir mirštamumo rizika. Europos inkstų geriausios praktikos (angl. The European Renal Best Practice (ERBP)) darbo grupė neseniai išleido klinikinės praktikos rekomendacijas apie vyresnių žmonių, sergančių 3b ar didesnės stadijos LIL, gydymą. Šiose gairėse pabrėžiama funkcijos sumažėjimo įvertinimo vyresnio amžiaus silpniems pacientams, sergantiems pažengusia LIL, svarba. Tačiau nesurinkta pakankamai įrodymų, kad būtų galima sudaryti rekomendacijas šių pacientų silpnumo sindromui įvertinti. Taigi lieka neaišku, kaip nefrologas klinikinėje praktikoje turėtų nustatyti ir vertinti silpnumo sindromą.

 

Kodėl fizinis silpnumo sindromas išsivysto pacientams, sergantiems LIL?

Pacientai, sergantys pažengusia LIL, dažnai gauna mažiau energijos, o tai prisideda prie sarkopenijos vystymosi, lemiančio fizinį silpnumo sindromą. Tyrimai rodo, kad blogėjant inkstų funkcijai pacientai suvalgo vis mažiau maisto. Mažiau suvartojamo maisto – mažiau energijos. Anoreksija pasireiškia 1/3 pacientų, sergančių galutinės stadijos LIL. Apetito sumažėjimą ar praradimą sukelia daug veiksnių – uremija, uždegimas, vartojami medikamentai, gretutinės ligos, nuotaikos sutrikimai. Ureminių toksinų kaupimasis gali sukelti pokyčius pogumburyje, o tai daro įtaką apetito reguliacijos sutrikimams. Kognityvinės funkcijos pablogėjimas yra dažnas tarp LIL sergančių pacientų, be to, gali daryti įtaką sumažėjusiam maisto suvartojimui. Dar vienas su mityba susijęs iššūkis sergant LIL yra adekvataus baltymų ir energijos poreikio gavimas, kartu ribojant fosfatų suvartojimą siekiant užkirsti kelią antrinio hiperparatiroidizmo ir su kaulų mineralizacijos sutrikimu susijusių kaulų ligų vystymuisi. Tai ypač sunku padaryti pacientams, gydomiems hemodializėmis, kadangi jos metu neišvengiamai netenkama aminorūgščių.

Fizinis aktyvumas mažėja didėjant amžiui. Tačiau fizinio aktyvumo mažėjimas ypač stebimas sergant LIL. Gydomi dialize fiziškai aktyvūs pacientai greičiau eina, jų kojų jėga yra stipresnė, kūno svoris geriau kontroliuojamas. Mažas fizinis aktyvumas yra susijęs su padidėjusiu mirštamumu tiek bendroje populiacijoje, tiek tarp pacientų, sergančių LIL. Fizinio aktyvumo stoka gali daryti įtaką sarkopenijos vystymuisi ir silpnumo sindromui.

Tyrimai atskleidė ryšį tarp uždegiminėmis savybėmis pasižyminčių citokinų ir leukocitų bei silpnumo sindromo tarp vyresnio amžiaus asmenų. LIL metu stebimas uždegiminių citokinų, įskaitant interleukiną (IL) 6 ir tumoro nekrozės faktoriaus alfa (TNF-alfa), padidėjimas. Šie pokyčiai gali atsirasti dėl pablogėjusio citokinų klirenso, sukelto inkstų funkcijos nepakankamumo, bei uždegimo stimuliatorių (ureminių toksinų, dializės ir infekcijų) poveikio. Anabolinių hormonų insulino ir į insuliną panašaus augimo faktoriaus 1 (angl. insulin-like growth factor 1 (IGF-1)) signalinis kelias yra sutrikdytas dėl uždegimą skatinančių citokinų sukelto gliukokortikoidų aktyvumo bei tiesioginio poveikio, sukeliančio skeleto raumenų atsparumą insulinui ir IGF-1. Tai skatina raumenų baltymų suardymą per kaspazės-3 ir ubikvitino proteosomų sistemą. Uždegiminė būklė yra susijusi su padidėjusiu energijos išeikvojimu, o tai gali prisidėti prie raumenų baltymų homeostazės balanso sutrikimo ir sukelti silpnumo sindromą.

Metabolinė acidozė vystosi progresuojant inkstų funkcijos nepakankamumui, kadangi sutrinka nefronų gebėjimas pašalinti rūgščių perteklių. Metabolinė acidozė aktyvuoja kaspazę-3 ir ubikvitino proteosomų sistemą, slopina insulino ir IGF-1 intraląstelinį signalinį kelią ir didina antinksčių gliukokortikoidų produkciją. Visa tai lemia baltymų katabolizmą, o jei šie veiksniai užsitęsia, gali vystytis sarkopenija.

Prolaktino susilaikymas atsiranda progresuojant inkstų nepakankamumui. Tai blogina gonadotropinių hormonų (pvz., testosterono) gamybą. Testosteronas yra anabolinis hormonas, skatinantis raumenų baltymų sintezę. Testosterono trūkumas dažnai stebimas vyrams, sergantiems galutinės inkstų ligos stadija, ir yra nepriklausomai susijęs su nepageidaujamomis išeitimis. Ankstyvų LIL stadijų metu testosterono kiekis yra nepriklausomas prognostinis raumenų masės ir jėgos rodiklis. Mažas testosterono kiekis vyrams gali būti vienas iš veiksnių, dalyvaujančių sarkopenijos patofiziologijoje.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2019 m. Nr. 2

Panašūs straipsniai

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.