Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, susirgimų lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) pernai Lietuvoje užregistruota mažiau, lyginant su užpernai: atitinkamai 459 ir 625 atvejai. 2018 m. didžiausias sergamumas sifiliu ir chlamidioze nustatytas Vilniaus ir Kauno, o sergamumas gonorėja – Tauragės, Telšių ir Kauno apskrityse.

Klubo sąnario patologijos gydymas minimaliai invazyviu būdu

2019-05-31

Valdemar Loiba

LSMU MA Ortopedijos traumatologijos klinika

 

Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, kasmet vis didėja atliekamų klubo sąnario artroskopinių/endoskopinių operacijų kiekis bei spektras. Pasiekti klubo sąnarį nėra lengva, nes tai yra giliausiai esantis sąnarys, apsuptas daugelio raumenų, šalia praeina a. femoralis, n. ischiadicus ir kitos svarbios struktūros. Klubo sąnarys yra gilus riešutinis daugiaašis sąnarys, apsuptas labai tvirta kapsule, sutvirtintas trimis labai stipriais raiščiais. Tai labai tvirtas sąnarys ir norint patekti į sąnarį reikia papildomos įrangos, kurios pagalba galima ištempus koją įvesti instrumentus tarp šlaunikaulio galvos ir gūžduobės krašto. Klubo sąnario patologijos minimaliai invazyviam gydymui progresuoti leidžia šiuo metu žymiai patobulėjusi ortopedinė įranga, specialiai klubo artroskopijai pritaikyti ilgi instrumentai, naujų operacinių technikų įdiegimas, nauji klubo artroskopijai pritaikyti implantai bei kur kas didesnės diagnostikos galimybės. Lietuvoje daugiausia klubo sąnario artroskopinių operacijų yra atliekama Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje Kauno klinikose. Jas atlieka profesorius Rimtautas Gudas ir gydytojas Valdemar Loiba.

Indikacijos artroskopiniu/endoskopiniu būdu gydyti klubo sąnario patologijas yra: klubo sąnario ankštumas, sąnarinės lūpos plyšimai, klubo sąnario laisvi kūnai/svetimkūniai, kremzlės pažeidimai, sinovijos ligos, šlaunikaulio galvos raiščio (ligamentum teres) pažeidimai, psoas sausgyslės patologija (vidinis spragsintis klubas), trochanterinis bursitas/m.gluteus medius ir minimus plyšimai, iliotibialinio trakto sindromas (išorinis spragsintis klubas), m.Piriformis sindromas (n. ischiadicus spaudimas), ischiofemoralinis ankštumas, klubo sąnario infekcija, klubo sąnario audinių biopsija.

Artroskopinės operacijos vaizdas – psoas ankštumas (vidinis spragsintis klubas): I – instrumentas (radiodažnuminės sistemos elektrodas), Psoas – psoas raumens sausgyslė, K – klubo sąnario kapsulė, SL – plyšusi sąnarinė lūpa (dėl psoas sausgyslės sukeliamo ankštumo), ŠG – šlaunikaulio galvos sąnarinis paviršius, G – gūžduobės sąnarinis paviršius.

Klubo sąnario (femoroacetabulinis) ankštumas

Klubo sąnario ankštumas angliškai yra vadinamas femoroacetabular impingement (FAI). Tai dažniausia indikacija klubo sąnario artroskopijai (apie 85 % atvejų). Tai būklė, kai dėl šlaunikaulio galvos ar gūžduobės nekongruentiškumo yra žalojama sąnarinė lūpa ir sąnario kremzlė. Manoma, kad ilgą laiką negydant šios būklės ir jai progresuojant, išsivysto klubo sąnario osteoartrozė. Dažniausia deformacijos ir pažeidimo vieta yra anterolateralinė klubo sąnario sritis. Šlaunikaulio galvos/kaklo srities deformacija vadinama CAM, arba lietuviškai kumšteliniu ankštumu. Esant CAM tipo ankštumui deformuota šlaunikaulio galvos/kaklo sritis žaloja gūžduobės kremzlę ir sąnarinę lūpą. Kremzlė dažniausiai būna delaminuota (atsisluoksniavusi kaip lukštas), o sąnarinė lūpa nuplėšta nuo gūžduobės krašto. Gūžduobės krašto deformacija vadinama PINZER, arba lietuviškai žnyplių deformacija. Šio ankštumo metu sąnarinė lūpa būna degeneruota, kartais su kalcio sankaupomis, o gūžduobės kremzlė degeneruota, suplonėjusi. Dažniausiai (80–90 % atvejų) diagnozuojamas mišraus tipo ankštumas.

Diagnostika

Ilgą laiką klubo sąnario ankštumas būna asimptominė būklė. Tačiau ilgainiui progresuojant pažeidimams atsiranda klubo sąnario skausmas, judesių per klubo sąnarį ribojimas. Esant FAI praktiškai visada būna teigiamas ankštumo testas (Impingement test) – esant 90° klubo ir kelio sąnarių fleksijai koja sukama į vidų (tokioje padėtyje deformuota šlaunikaulio galvos/kaklo zona pradeda remtis į deformuotą ir pažeistą gužduobės anterolateralinį kraštą). Esant stipriam skausmui ankštumo testas yra teigiamas. Klubo sąnario ankštumui diagnozuoti labai svarbus yra geras radiologinis ištyrimas. Atliekamos klubo sąnario rentgenogramos – tiesinė dubens rentgenograma, Leunsteino projekcija („varlytės“ padėtis) bei kitos. Tiesinėje klubo sąnario rentgenogramoje įvertiname gūžduobės padėtį, gylį, Wiberg‘o kampą (norma 25–40°), klubo sąnario displaziją, CAM tipo deformacijai būdingą „pistoleto rakenos“ (pistol grip) deformaciją. Leunsteino rentgenogramoje įvertiname α kampą (kampas tarp šlaunikaulio kaklo ašies ir linijos, jungiančios šlaunikaulio galvos centrą su tašku, kur prasideda šlaunikaulio galvos/kaklo asferiškumas) bei šlaunikaulio galvos/kaklo ofsetą (atstumą tarp dviejų linijų, lygiagrečių šlaunikaulio kaklo vidurio linijai. Viena linija išvesta per priekinį šlaunikaulio galvos kraštą, kita linija išvesta per priekinį šlaunikaulio kaklo kraštą). Normoje α kampas turi būti mažesnis už 55°, o šlaunikaulio galvos/kaklo ofsetas turi būti mažesnis už 10 mm. Echoskopinis ištyrimas yra vertingas diagnozuojant sąnarinės lūpos plyšimus, tačiau daugiau informacijos suteikia MRT. Kadangi klubo sąnarys yra giliai, rekomenduojama atlikti MRT su didelio galingumo aparatais (3 Teslų arba 1,5 Teslos su papildomu intrasąnariniu kontrastavimu). Atliekant MRT galima įvertinti praktiškai visą galimą klubo sąnario patologiją (sąnarinės lūpos plyšimus, kremzlės būklę, sinovijos ligas, laisvus kūnus, avaskulinę šlaunikaulio galvos nekrozę ir t. t.). Klubo sąnario kompiuterinė tomografija dažniausiai atliekama su 3D režimu, norint įvertinti deformacijas ir apskaičiuoti reikalingos kaulinės rezekcijos apimtį.

Rentgenologiniai vaizdai prieš ir po klubo sąnario artroskopijos: A – tiesinė dubens rentgenograma, atlikta prieš operaciją. Raudona rodykle pažymėtas Pinzer tipo ankštumas. B – Leunsteino projekcija prieš operaciją. Raudona rodykle pažymėtas Pinzer tipo ankštumas, žalia rodykle pažymėtas CAM tipo ankštumas. C – tiesinė dubens rentgenograma po operacijos, Pinzer ankštumas panaikintas.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2019 m. Nr. 3

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.