Higienos instituto Sveikatos informacijos centro specialistai parengė metodines rekomendacijas „Sveikatos informacijos komunikacija“, kuriose supažindinama su sveikatos informacijos paruošimo, pateikimo ir sklaidos ypatumais.

Šlapimo rūgšties ir ksantino oksidazės reikšmė širdies nepakankamumui

2019-06-17

Doc. J. Laukaitienė, KK Kardiologijos klinika

Hiperurikemijos, kaip širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnio, vaidmuo jau keletą metų yra svarbus diskusijų objektas. Nors ryšys tarp padidėjusios šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje ir mirštamumo jau patikimai įrodytas, išlieka klausimas, ar šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje padidėjimas yra nepriklausomas širdies nepakankamumo (ŠN) eigą bloginantis veiksnys, ar tik viena iš sudedamųjų dalių, susijusių su dar sudėtingesniu rizikos veiksnių mechanizmu (įskaitant metabolinius, uždegimo ir hemodinaminius veiksnius). Įrodyta ne tik padidėjusios šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje nepriklausoma prognostinė ir funkcinė vertė; tam tikrais aspektais ištirti ir patofiziologiniai mechanizmai bei tikslinės terapinės intervencijos. Įvertinus naujai atsirandančius duomenis siūloma, kad pagrindiniu žymeniu, turinčiu įtakos ŠN progresavimui, būtų laikomas fermento ksantino oksidazės sukeliamas laisvųjų deguonies radikalų išsiskyrimas, kurio aktyvumą atspindi padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje. Ši koncepcija suteikia pagrindo svarstyti apie naują metabolinį gydymo pasirinkimą ir priemones, kurios galėtų padėti atrinkti pacientus, tinkamus gydyti šiuo būdu.

Širdies nepakankamumas (ŠN) vis labiau suvokiamas kaip sindromas, apimantis daugelio organų bei jų sistemų hemodinaminį nepakankamumą ir neuroendokrininę aktyvaciją. Šis kompleksas ir metaboliniai sutrikimai yra svarbūs ŠN aspektai, turintys įtakos tiek simptominiam, tiek struktūriniam ligos progresavimui, didelėms gydymo išlaidoms bei žymiam mirštamumui nuo ŠN [1–3].

Hiperurikemija – viena iš dažnai stebimų ŠN metabolinių komplikacijų. Įrodyta, kad serumo šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas tarp ŠN sergančių pacientų dažnai susijęs su ŠN sunkumu, vertinant jį pagal Niujorko širdies asociacijos (NŠA) klasifikaciją arba spiroergometrijos krūvio mėginio rezultatus [4]. Daugybė stebimųjų studijų nurodo, kad šlapimo rūgštis ŠN patofiziologijoje yra stiprus veiksnys, turintis įtakos aerobiniam metaboliniam pajėgumui – šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas susijęs su oksidacinio metabolizmo pablogėjimu [5], anaerobinio metabolizmo pradžia [6], pablogėjusiu gliukozės metabolizmo efektyvumu [7].

Šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje reikšmė yra susijusi ir su daugeliu kitų ŠN žymenų, pavyzdžiui, miokardo mechaniniu [8] ir energiniu našumu [9], kairiojo skilvelio išmetimo frakcija [10], kairiojo skilvelio sistoliniu tūriu ir širdies minutiniu tūriu [11], širdies remodeliacija [12], endotelio disfunkcija [13], plazmos BNP lygiu [14] ir ŠN progresavimu [15].

Šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje ir mirštamumas nuo ŠN

Atlikus daug tyrimų įrodyta, kad padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje yra stiprus ir nepriklausomas sergančių ŠN mirštamumo veiksnys. Pastebėta, kad kuo aiškesnis koncentracijos padidėjimas, tuo didesnė mirštamumo nuo ŠN rizika. Esant šlapimo rūgšties koncentracijai >600 mcmol/l ir >800 mmol/l, mirštamumo nuo ŠN rizika padidėja atitinkamai 6 ir 18 kartų [16]. Yra studijų, nurodžiusių panašius rezultatus tarp pacientų su lengvu ir vidutinio sunkumo lėtiniu ŠN [17] ir tarp pacientų su ūminiu ŠN [18, 19]. Tarp pacientų, sergančių ne išeminės kilmės, ne vožtuvinės kilmės ŠN, šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje padidėjimas buvo naudingesnis, vertinant ŠN prognozę nei NTpro-BNP (vertinant širdinės mirties ir hospitalizacijos dėl ŠN požiūriu) [20]. Atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau nei 25 tūkst. pacientų, sergančių ŠN; jame analizuojama kliniškai reikšmingos hiperurikemijos (pvz., esant podagros priepuoliams) įtaka [21]. Tiek buvęs praeityje, tiek ūminis (ne seniau nei prieš 60 dienų įvykęs) podagros priepuolis yra susijęs su padidėjusia mirties rizika ir pakartotiniais apsilankymais ligoninėje dėl ŠN paūmėjimo. Savo ruožtu, alopurinolio vartojimas buvo susijęs su retesniais pakartotiniais apsilankymais ligoninėje bei sumažėjusiu mirštamumu. Metaanalizė, apimanti 6 studijas (imtis – 1456 pacientai), paskelbė, kad mirštamumas padidėja, esant šlapimo rūgšties koncentracijai kraujyje >300 mcmol/l (RR 2,13, 95 proc. PI 1,78–2,55) (tiesinė priklausomybė tarp šlapimo rūgšties padidėjimo ir mirštamumo rizikos) [22].

Svarbu tai, kad ryšys tarp šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje ir NŠA klasės stebimas tiek tarp pacientų, kurių ŠN yra išeminės kilmės, tiek tarp tų, kurių ŠN nėra nulemtas išemijos. Tai parodo, jog sąsaja tarp šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje ir ŠN nėra lemiama klasikinio metabolinio sindromo, įprastai nulemiančio išeminės širdies ligos atsiradimą. Tokiu atveju hiperurikemija yra ŠN patofiziologijoje.

Remiantis tyrimų duomenimis, šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje, kaip ŠN prognostinis žymuo, buvo įtraukta į keletą sergančių ŠN prognozės vertinimo modelių – Sietlo širdies nepakankamumo modelį (angl. – Seattle Heart Failure Model) [23], SENIORS mirštamumo rizikos modelį [24], Mirštamumo dėl ŠN prognozės skalę (angl. – MHF prognosis score), be to, padidino Širdies nepakankamumo išgyvenamumo skalės (angl. – HFSS Score) vertę [16].

Šlapimo rūgštis – pagrindinis žaidėjas ar tik netiesioginis žymuo?

Įrodyta prognostinė šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje vertė esant ŠN. Nepaisant šio veiksnio ryšio su daugeliu aukščiau nurodytų ŠN klinikinių žymenų, pasaulyje vis dar diskutuojama, ar šlapimo rūgštis, skatindama ligos progresavimą, veikia savarankiškai, ar yra tik netiesioginis žymuo. Svarbi šlapimo rūgšties koncentracija, esant sutrikusiai inkstų funkcijai ir padidėjus šlapimo rūgšties akumuliacijai dėl sumažėjusios ekskrecijos. Be to, gydymas diuretikais, atsižvelgiant į dozę, gali pabloginti šlapimo rūgšties ekskreciją ir ŠN eigą. Remiantis šia idėja, suvokiama, kad šlapimo rūgšties svarba, kaip netiesioginio kardiorenalinės sąveikos žymens, yra ribota, kai įtaka sergančių ŠN prognozei neabejotina.

Atsiranda vis daugiau įrodymų, kad pagrindinė hiperurikemijos, esant ŠN, priežastis yra ne pablogėjusi šlapimo rūgšties ekskrecija, o padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba dėl pagreitėjusios purinų apykaitos ir tolimesnės ksantino oksidazės fermentinio kelio reguliacijos. Padidėjęs ksantino oksidazės aktyvumas tiesiogiai didina deguonies radikalų gamybą, lydimą daugybės žalingų poveikių. Remiantis šia patofiziologine koncepcija, padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija vertinama kaip netiesioginis žymuo, atspindintis padidėjusį ksantino oksidazės aktyvumą. Be to, verta pastebėti, kad šlapimo rūgšties koncentracijos (atspindinčios ksantino oksidazės aktyvumą) įvertinimas, yra paprastas, nebrangus ir beveik idealus prognostinis ŠN žymuo [25].

Koks šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas lemia rizikos didėjimą? Keletas atspirties taškų jau nurodyta, tačiau vis dar nėra pasiekta bendro susitarimo. Šios ribos svyruoja nuo ≥250 mcmol/l [17] ir 300 mcmol/l [16], esant staziniam ŠN, ir nuo 300 mcmol/l [18] iki 370 mcmol/l, esant ūminiam ŠN [19]. Remiantis aukščiau nurodytų tyrimų rezultatais, 550 mcmol/l riba buvo įvardyta kaip kliniškai patikimas atspirties taškas jau atliktose [26] ir vykdomose [27] intervencinėse studijose. > 416,36 μmol/l – vyrams; > 356,88 μmol/l – moterims – yra nepriklausomas mirtingumo nuo ŠN rizikos veiksnys (reliatyvi rizika 2,05, 95 proc. PI 1,11–3,78).

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2019 m. Nr. 4

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.