Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido leidinį „Lietuvos sveikatos statistika 2018/Health Statistics of Lithuania 2018“ Jame pateikiami praėjusių metų pagrindiniai Lietuvos sveikatos statistikos rodikliai, pavaizduoti lentelėse ir diagramose, bei trumpas gyventojų sveikatos rodiklių apibendrinimas lietuvių ir anglų kalbomis.

2019 m. EKD dislipidemijos gairės: naujas sergančiųjų CD rizikos stratifikavimas ir dar mažesnės MTL-C tikslinės vertės

2019-11-06

Apie reikšmingas neigiamas sergančiųjų cukrinio diabeto (CD) bei dislipidemijos sąsajas žinome, kaip prognostiškai jos blogina širdies ir kraujagyslių ligų eigą bei atokiąsias išeitis. Geroms išeitims visais atvejais svarbu ne tik tinkamas ankstyvos kardiovaskulinės rizikos įvertinimas, bet ir optimali didžiųjų širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) veiksnių korekcija. Apie cukrinio diabeto, komplikuoto lipidų apykaitos sutrikimais, diagnostikos ir gydymo ypatumus, 2019 m. Europos kardiologų draugijos Dislipidemijos gairių naujoves, liečiančias sergančiuosius cukriniu diabetu, kalbiname VUL Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro gydytoją kardiologę doc. dr. Vilmą Dženkevičiūtę.

Kiek aktuali dislipidemijos problema sergantiesiems CD ir jų išeitims?

Cukrinis diabetas yra viena iš pagrindinių veiksnių atsirasti priešlaikinei aterosklerozei. Padidėjusi vainikinių arterijų aterosklerozinės ligos rizika prasideda esant gliukozės kiekiui dar kiek žemiau 7 mmol / L ir didėja didėjant gliukozės kiekiui. Dar 2010 m. atlikta meta analizė apimanti 102 perspektyvinių tyrimų parodė, kad sergant cukriniu diabetu (duomenys apie CD tipą neanalizuoti) kraujagyslių sistemos susirgimai (išeminė širdies liga, išeminis insultas ir kraujagyslių mirtys) yra dvigubai dažnesni, nepriklausomos nuo kitų rizikos veiksnių buvimo; taip pat šios meta analizės duomenimis kraujagysliniai reiškiniai, cukrinis diabetas buvo dažnesni jaunesniame amžiuje ir moterims. Tiek santykinė, tiek absoliuti rizika yra didesnė tiems, kurie turi ilgesnę CD trukmę, mikrovaskulines komplikacijas, įskaitant lėtinį inkstų pažeidimą ar proteinuriją. Švedijos nacionalinis diabeto registras pateikė naujų svarbių įžvalgų apie ŠKL paplitimą ir kardiovaskulines mirtis sergant 1 tipo CD. Registro duomenys parodė, kas susirgus 1 tipo CD jauname amžiuje nuo 1 iki 10 metų moterys praranda 17,7, o vyrai – 14,2 gyvenimo metų. Amžius diagnozuojant CD, glikemijos kontrolė, inkstų komplikacijos buvo pagrindiniai veiksniai, lemiantys šį rezultatą. Taigi nors 2 tipo CD yra kur kas labiau paplitęs nei 1tipo CD, šie rezultatai patvirtina abiejų CD tipų neigiamą įtaką žmonių išgyvenamumui. Šiuo metu mes turėtume atkreipti dėmesį į ypač jaunus žmones ir jaunas moteris sergančias 1 tipo CD, stengiantis nustatyti bei gerai sukoreguoti visus rizikos veiksnius, nepamirštant ir medikamentinio poreikio reikšmės šioms grupėms.

Kada sergantiems CD būtina atlikti ir vertinti lipidogramą?

Jei mes kalbame apie 2 tipo CD, tai lipidograma turi būti atlikta tik nustačius šią diagnozę, kartu su kitų rizikos veiksnių išaiškinimu. Jei mes susiduriame su sergančiuoju 1 tipo CD, tai ją reiktų atlikti praėjus 20 metų nuo susirgimo pradžios ar atsiradus CD komplikacijoms; jei pacientui pradėtas, titruojamas ar koreguojamas gydymas, lipidogramą vertinti kas 4-6 sav; jei pacientas gydomas pastovia statino doze, pakanka 1-2 kartus per metus.

Sergantieji CD priskiriami labai didelės ŠKL rizikos grupei. Kokie diagnostikos principai pirminei ir antrinei ŠKL profilaktikai?

Ne visi pacientai sergantys CD yra vienodi. ŠKL riziką dažniausiai sukelia ne tik dislipidemija, bet daugialypiai, sąveikaujantys rizikos veiksniai, kurie ir nulemia sergančiojo CD kardiovaskulinę riziką. Naujosios 2019 m. Europos kardiologų draugijos Dislipidemijos diagnostikos ir gydymo gairės, išskiria tris rizikos grupes sergant CD:

  1. Labai didelės rizikos grupei priskiriami CD sergantys ir kuriems yra nustatyta ŠKL ar organo taikinio pažeidimas arba turi tris ar daugiau pagrindinių rizikos veiksnių; arba ankstyvas, ilgai trunkantis (> 20 metų) I tipo CD;
  2. Didelės rizikos grupei priskiriami pacientai, kurių CD trukmė > 10 metų, bet neturi organo taikinio pažeidimo, tačiau turi kitą papildomą rizikos veiksnį;
  3. Vidutinės rizikos grupei priskiriami: jauni pacientai (sergantysis 1 tipo CD

Paciento rizika ir nulemia jo gydymo intensyvumą

Pacientams, sergantiems 2 tipo CD tipo ir turintiems:

-  vidutinę ŠKL išsivystymo riziką rekomenduojama pasiekti MTL-C tikslinę vertę  < 2,5 mmol / l;

-  didelę ŠKL išsivystymo riziką rekomenduojama pasiekti MTL-C tikslinę vertę

Pacientams, sergantiems 2 tipo CD, turintiems labai didelę ŠKL išsivystymo riziką, rekomenduojama MTL-C tikslinė vertė

Kuo ypatinga šios grupės pacientų dislipidemija ir kokios šiandienės jų gydymo galimybės?

Hipertrigliceridemija yra pagrindinė ŠKL vystymosi priežastis sergant CD, kuri lemia tiek sumažėjusį lipidų šalinimą kepenyse, tiek sumažėjusį lipoproteinų lipazės aktyvumą ir padidėjusią organizmo gamybą labai mažo tankio cholesterolio.

Diabetinei dislipidemijai vienareikšmiškai būdingas padidėjęs trigliceridų, sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) kiekis, kartu su trigliceridais turtingų lipoproteinų, įskaitant remantinius chilomikronus, labai MTL-C ir super mažo-MTL sumažėjimas, tačiau gausiu apo B kiekiu.

Remiantis gairėmis, pacientams, sergantiems CD ir turintiems padidintą MTL-C koncentraciją kraujyje, statinai yra rekomenduojami kaip pirmojo pasirinkimo lipidų kiekį mažinantys vaistai, kurie skiriami pagal ŠKL išsivystymo riziką ir rekomenduoja pasiekti MTL-C (arba ne-DTL-C) tikslinę koncentraciją.

Ezetimibas, o po to PCSK9 inhibitoriai turėtų būti laikomi pirmosios ir antros eilės „nestatino farmakoterapija“ sergantiesiems CD ir dislipidemija, jei statinas netoleruojamas ar nepasiekama tikslinė MTL-C koncentracija. Gyvenimo būdo intervencija (daugiausia dėmesio skiriant svorio mažinimui; greitai pasisavinamiems angliavandeniams mityboje, alkoholio kiekio sumažinimui) ir fibratas bus naudingas tiems pacientams, kuriems yra mažas DTL-C ir didelis trigliceridų kiekis. Prieš pradedant kombinuotą gydymą, visada reikia apsvarstyti galimybę sustiprinti gydymą statinu.

2019 m. gairės išskirtinį dėmesį skiria 1 tipo CD.

Pacientams, sergantiems 1 tipo CD, turintiems didelę ŠKL išsivystymo riziką, statinų skyrimas turėtų būti apsvarstytas, neatsižvelgiant į pradinę MTL-C koncentraciją. O vyresniems nei 30 metų ir sergantiems 1 tipo CD, nors ir besimptomiams pacientams, galima skirti statinus. Statinai nerekomenduojami tik vaisingo amžiaus moterims.

Kaip adekvatus dislipidemijos ir ŠKL gydymas bei tikslinių verčių pasiekimas keičia jų išeitis ir atitolina komplikacijas?

Metaanalizė, apimanti 18 686 pacientų, sergančių CD, parodė, kad statino sukeltas MTL-C sumažėjimas 1,0 mmol / L buvo susijęs su 9 proc. visų priežasčių mirštamumo sumažėjimu ir 21 proc. didžiųjų KV įvykių sumažėjimu. Panaši nauda buvo stebėta tiek sergant 1, tiek 2 tipo CD. Esant ūmiam išeminiam širdies sindromui intensyvus gydymas statinu sumažino bendrą mirštamumą ir ŠKL mirčių skaičių bei prisidėjo prie ateromos sumažėjimo. Tačiau šiandien dar nėra pakankamai įrodymų rodančių amžių, nuo kurio gydymas statinu turėtų būti pradėtas sergantiesiems 1 tipo CD, ar jauname amžiuje 2 tipo CD. Jei nėra kraujagyslių pažeidimo ir ypač mikroalbuminurijos, rekomenduojama atidėti gydymą statinu besimptomiams CD sergantiems pacientams iki 30 metų.

Terapija statinais taip pat siejama su naujų CD atvejų atsiradimu: 4 mmol / L  MTL-C sumažinimas statinu, padidina 1 proc. naujų CD atvejų atsiradimą. Nepaisant to, KV įvykių labai ženkliai sumažėjo ir tai viršija gydymo statinais riziką. 

 

Kalbino Ramutė Pečeliūnienė

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 7

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.