Šiuo metu vienas pagrindinių pasaulio farmacijos kompanijų uždavinių – kuo greičiau sukurti vaistą nuo koronaviruso infekcijos. Kol jo dar neturime, daugelyje pasaulio šalių taikoma praktika koronaviruso infekciją gydyti vaistais Lopinaviru/Ritonaviru ir Hidroksichlorokvinu. Kol kas šių vaistų Lietuvoje yra užtektinai, nuolat ieškoma kanalų, kur jų gauti daugiau.

Lėtinės išemijos sindromų diagnostikos ir gydymo ypatumai sergant gretutinėmis ligomis

2020-02-06

Dr. Lina Bardauskienė

LSMU MA Kardiologijos klinika  

 

Diagnostikos ir gydymo taktikos ypatumai pacientams, sergantiems lėtinės išemijos sindromais (LIS), priklauso nuo esančių gretutinių ligų ir būklių.

Arterinė hipertenzija (AH), kaip vienas labiausiai paplitusių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, yra glaudžiai susijusi su LIS. Europos kardiologų draugijos išleistose rekomendacijose nurodoma, kad sistoliniam arteriniam kraujo spaudimui (AKS) sumažėjus 10 mm Hg, išeminės širdies ligos (IŠL) atsiradimo rizika sumažėja 17 proc. Sergantiesiems IŠL ir AH sistolinis AKS <120 mm Hg ar ≥140 mm Hg ir diastolinis AKS <70 mm Hg ar ≥ 80 mm Hg didina LIS riziką. Taigi, rekomenduojama kontroliuoti sistolinį AKS iki tikslinių verčių 120–130 mm Hg (vyresniems nei 65 m. amžiaus palaikyti 130–140 mm Hg). AH sergantiems beta adrenoblokatoriai ir renino-angiotenzino  sistemos blokatoriai gali pagerinti baigtis po miokardo infarkto. Simptominės krūtinės anginos atvejais beta adrenoblokatoriai ir kalcio kanalų antagonistai yra pirmo pasirinkimo vaistai. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) derinys nerekomenduojamas, nes blogina inkstų funkciją ir neturi įtakos geresnėms išeitims.

Vožtuvų ligos ir LIS. Invazinė vainikinių arterijų (VA) angiografija rekomenduojama prieš pažeisto vožtuvo operaciją, esant vienam iš šių požymių: IŠL, įtariamai miokardo išemijai, kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai (vyresniems nei 40 metų vyrams ir moterims po menopauzės), vidutinei ir didelei regurgitacijai pro mitralinį vožtuvą arba esant vienam ar daugiau širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksnių. VA angiografijos kompiuterinės tomografijos tyrimas gali būti svarstomas pacientams, kuriems yra didelis vožtuvo pažeidimas ir maža IŠL rizika, arba pacientams, kuriems intervencija yra techniškai neįmanoma ar susijusi su didele rizika. Perkutaninė VA intervencija, esant VA stenozei proksimaliniame segmente >70 proc., galima prieš transkateterinę aortos vožtuvo korekciją. Streso tyrimų IŠL nustatyti nerekomenduojama atlikti pacientams, sergantiems sunkia simptomine vožtuvo liga, dėl mažos tyrimo vertės ir galimos didelės rizikos. Streso tyrimus rekomenduojama atlikti tik vertinant simptomų atsiradimą krūvio metu asimptominių vožtuvų ligų atvejais.

LIS po širdies persodinimo.  Rekomendacijose nurodoma, kad intervencinė VA angiografija, norint įvertinti persodintos širdies IŠL, turėtų būti atliekama praėjus 5 metams po transplantacijos. Jei nėra reikšmingų stenozių, VA angiografija po to gali būti atliekama kas dvejus metus. Intravaskulinis ultragarsinis tyrimas gali būti naudingas įvertinti šunto pažaidą ir aterosklerotinės plokštelės stabilumą.

Navikinės ligos ir LIS. Sergantiesiems aktyviu vėžiu pacientams IŠL greičiau progresuoja dėl senyvo amžiaus ir šalutinio vėžio gydymo poveikio (t. y. krūtinės ląstos ar tarpuplaučio spindulinio gydymo, kardiotoksinės chemoterapijos ar imunoterapijos). Ligos eigą šiems pacientams komplikuoja trombocitopenija, padidėjusi trombozė ir polinkis į kraujavimą, šalutiniai poveikiai dėl įvairių vaistų sąveikos. Vėžiu sergantiems pacientams dėl bendro silpnumo, būklės sunkumo, tikėtinos gyvenimo trukmės rekomenduojamos mažiau invazinės revaskuliarizacijos procedūros.

Cukrinis diabetas ir LIS. Cukrinis diabetas IŠL riziką didina 2 kartus. Sistolinis AKS šiems pacientams turėtų būti palaikomas 120–130 mm Hg, o diastolinis – 70–80 mm Hg. Pirmo pasirinkimo yra renino-angiotenzino sistemos blokatoriaus derinys su kalcio kanalų antagonistais arba tiazidiniu/ į tiazidus panašiu diuretiku. AKFI mažina albuminuriją ir diabetinės nefropatijos atsiradimą ar progresavimą. Šiems pacientams mažo tankio lipoproteinų (MTL) lygis turėtų būti sumažintas <1,8 mmol/l arba sumažintas > 50 proc., jei pradinė MTL reikšmė yra tarp 1,8 ir 3,5 mmol/l. Glikuoto hemoglobino HbA1c lygis rekomenduojamas <7 proc. (<53 mmol/l). Dideli naujų gliukozės kiekį mažinančių vaistų saugumo tyrimai nurodo, kad natrio ir gliukozės nešiklio 2 inhibitoriai ir į gliukagoną panašaus peptido 1 receptorių agonistai smarkiai sumažina širdies ir kraujagyslių ligų progresavimą. Visiems sergantiesiems CD rekomenduojama atlikti 12 derivacijų elektrokardiogramą ir vertinti dėl laidumo sutrikimų, kairiojo skilvelio hipertrofijos, aritmijos ir nebylaus miokardo infarkto. Įprastinė patikra dėl IŠL (krūvio tyrimai, VA angiografija) gali būti atliekama asimptominiais atvejais, tačiau įtakos baigtims neturi.

Lėtinė inkstų liga ir LIS. Mažėjant glomerulų filtracijos greičiui (GFG) smarkiai didėja širdies ir kraujagyslių ligų mirštamumo rizika. Rizikos veiksniai (arterinė hipertenzija, lipidų, gliukozės kiekis kraujyje) turi būti griežtai kontroliuojami ir koreguojami. Pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga ir IŠL, krūtinės angina pasireiškia rečiau, dažniau – tyli išemija, be to, neinvaziniai streso tyrimai nėra tikslūs. Siekiant išvengti tolesnio inkstų funkcijos pablogėjimo, VA angiografijos metu naudojamo jodinio kontrastinio preparato kiekis turi būti kuo mažesnis. Visus vaistus reikia vartoti atsižvelgiant į GFG. Tyrimų duomenimis, aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija yra susijusi su didesne ankstyvosios mirties, insulto ir pakartotinos revaskuliarizacijos rizika, o perkutaninė VA intervencija, įdedant naujos kartos vaistais dengtus stentus, – su didesne ilgalaikės pakartotinos revaskuliarizacijos rizika. Duomenų apie pacientų, kuriems atliekama hemodializė, gydymą yra labai mažai, todėl apibendrintų gydymo rekomendacijų nėra.

Senyvi asmenys (amžius daugiau kaip 75 m.) ir LIS. Senyviems pacientams LIS yra dažniausia mirties ir sergamumo priežastis. Šiems pacientams LIS diagnostika yra sunkesnė dėl netipinės simptomatikos, gydymą sunkina kraujavimas, inkstų funkcijos nepakankamumas ir nervų sistemos sutrikimai. A.radialis punkcija, vaistais dengtų stentų implantavimas atliekant perkutaninę VA intervenciją yra rekomenduojama dėl mažesnio komplikacijų dažnio, didesnio saugumo ir naudos. Diagnostikos ir revaskuliarizacijos sprendimai šiems pacientams turėtų būti priimami pagal klinikinius simptomus, išemijos laipsnį, bendrą būklę, tikėtiną gyvenimo trukmę ir gretutines ligas.

 

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2019 m. Nr. 8

 

 

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.