Siekiant pagerinti greitosios medicinos pagalbos (GMP) paslaugų kokybę ir prieinamumą Lietuvos gyventojams bei sudaryti geresnes darbo sąlygas GMP darbuotojams, sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga siūlo, kaip būtų galima koreguoti GMP paslaugų organizavimą visoje Lietuvoje. Tuo tikslu suinteresuotos grupės ir visuomenė kviečiami viešai diskusijai, siekiant tartis ir ieškoti geriausių sprendimų.

Biologiniai vaistai žvynelinei gydyti. Kas naujo?

2020-02-12

Paulina Grušelionytė, Reda Žilinskienė, Skaidra Valiukevičienė

Vidaus ligų klinika, Kauno klinikinė ligoninė, Odos ir venerinių ligų klinika, Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kaunas.

Naujų biologinių vaistų proveržis. Naujų biologinių vaistų (BV) – monokloninių antikūnų spektras plečiasi, nuo tradicinių vaistų – TNF alfa inhibitorių pereinama prie selektyviai veikiančių žvynelinės pažeistą odą interleukinų (IL) IL17A ir IL23 inhibitorių (1 pav.) [1], kurie lemia geresnį gydymo atsaką ir turi mažiau šalutinių poveikių (1, 2 lentelė). Todėl atnaujintose Europos vidutinės ir sunkios psoriazės gydymo gairėse [2, 3, 4], kai PASI (angl. Psoriasis Area and Severity Index) rodiklis siekia daugiau nei 10 balų, o tradicinis sisteminis gydymas neveiksmingas, pirmo pasirinkimo vaistas yra monokloninis antikūnas (IL inhibitorius), kuris per IL22/IL23 kaskadą ar tiesiogiai blokuoja IL17 receptorius. Naujų efektyvesnių BV atsiradimas įgalino Europos ekspertus gairėse atnaujinti psoriazės gydymo tikslą – „beveik švari ar švari“ oda, jos išgydymas, kol PASI rodiklis sumažėja nuo 90 iki 100 proc. Selektyvaus poveikio BV veiksmingumo klinikinių tyrimų apžvalga pateikta 3 lentelėje.

Gydymo atsako praradimas. Daugiavariacinės PSOLAR (angl. Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry) registro (n=4 000) analizės duomenimis, jei vidutinei ir sunkiai žvynelinei gydyti skiriami BV tampa neveiksmingi, tai yra pagrindinė priežastis nutraukti gydymą. Taip nutinka 56 proc. pacientų, gydytų infliksimabu, atitinkamai adalimumabu – 40 proc., etanerceptu – 51 proc. ir ustekinumabu – 39  proc. pacientų [5]. BADBIR (angl. British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register) registro duomenimis, pacientai gydymą ustekinumabu tęsė ilgiau nei tie, kurie vartojo etanerceptą, infliksimabą ar adalimumabą [16].

Biologinių vaistų skyrimo tvarka Lietuvoje. Nuo 2011 m. iki 2017 m. sunkia žvyneline (PASI ≥ 15 balų) sergantiems pacientams BV buvo įgyjami  centralizuotai Valstybinės ligonių kasos (VLK) lėšomis. Nuo 2018 m. dalis biologinių vaistų (TNF alfa inhibitoriai) perkelti į kompensuojamų (100 proc.) vaistų sąrašą ir jų skyrimo tvarka nustatyta LR SAM įsakymu [6]. Pagal šią tvarką gydymas pradedamas pirmaeiliu BV, pirmiausia TNF alfa inhibitoriumi, kai sunkios žvynelinės gydymas 10–15 mg/sav. metotreksatu (MTX) 6 mėn. neveiksmingas (PASI nesumažėja 50 proc.) ar vaistas netoleruojamas. Gydymas pirmaeiliu BV gali būti keičiamas kitu BV, kai pirmaeilis vaistas neveiksmingas, netoleruojamas, ar yra gretutinių ligų. Jei pacientui nustatyta sunki žvynelinė ir pūlingas hidradenitas, lėtinė uždegiminė žarnų ar akių liga, skiriamas pirmaeilis gydymas adalimumabu. Kai pacientas serga neaktyviu virusiniu hepatitu ar tuberkulioze pirmo pasirinkimo vaistas yra etanerceptas. Pirmojo paskirto BV veiksmingumas pagal PASI atsaką vertinamas po 3 mėn.: jei šis rodiklis nesumažėja 50 proc., rekomenduojama skirti kombinuotą vietinį gydymą ar MTX 3 mėn. Jei po to nėra laukiamo gydymo atsako, skiriamas antraeilis BV. BV skiriamas ir keičiamas tretinio lygio dermatovenerologų konsiliumo sprendimu. Skiriant sunkios žvynelinės sisteminį gydymą, pacientas stebimas gydytojo dermatovenerologo, atliekami reikalingi laboratoriniai tyrimai.      

Biologinių vaistų eiliškumą nustato Valstybinė ligonių kasa (4 lentelė). Gydant sunkią žvynelinę Lietuvoje didėja biologiškai panašių TNF alfa inhibitorių pasirikimo galimybė. Biologiškai panašūs vaistai (angl. biosimilars) vaistai – tai kopija originalaus generinio biologinio vaisto, kai baigiasi jo patentas. Biologiškai panašaus vaisto pirminių aminorūgščių seka identiška ir jų sintezė vykdoma tomis pačiomis DNR hibridizavimo metodikomis, tačiau gali skirtis ląstelių kultivavimo sąlygos laboratorijoje ir vaisto farmakokinetika. Todėl nerekomenduojama generinio vaisto keisti į biologiškai panašų [17].

Skirtumus tarp Lietuvos ir Europos pacientų, sergančių sunkia psoriaze, padėtų sumažinti psoriazės diagnostikos ir gydymo PSDF lėšomis aprašo atnaujinimas. Pažangus pavyzdys šiuo klausimu – atnaujintas Opinio kolito diagnostikos ir gydymo PSDF lėšomis aprašas, patvirtintas SAM įsakymu 2019-11-15 Nr. V-1300. Atnaujinant BV skyrimo tvarką pagal Europos specialistų gaires, svarbu suvienodinti psoriazės sunkumo vertinimo kriterijus, sudaryti galimybę pradėti sisteminį gydymą, kai ligos aktyvumas pagal PASI >10 balų (šiuo metu tai daroma, kai PASI >15 balų). Atsižvelgiant į naujų biologinių vaistų proveržį, svarbu pakeisti skiriamo sisteminio gydymo efektyvumo vertinimo kriterijus, siekiant visiško gydymo atsako, kad PASI rodiklis sumažėtų 90 proc. (šiuo metu jam sumažėjus iki 75 proc. gydymas laikomas dar vis veiksmingu). Tarp antros eilės biologinės terapijos medikamentų būtina įtraukti IL inhibitorius. Šiuo metu, esant neveiksmingam pirmam TNF alfa inhibitoriui, skiriamas antras TNF alfa inhibitorius eilės tvarka. Tai kelią riziką pacientui atsižvelgiant į šios grupės vaistų šalutinius poveikius.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 1.

 

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.