Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido periodinį sveikatos statistikos leidinį „Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2019 m. (išankstiniai duomenys)”. Jame pateikiami pagrindiniai išankstiniai praėjusių metų Lietuvos gyventojų sveikatos ir svesiatos priežiūros įstaigų veiklos rodikliai.

Diuretikų vartojimas gydant stazinį širdies nepakankamumą

2020-05-22

II dalis

2019 m. Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo asociacijos sutarimo santrauka

Širdies nepakankamumui būdingi ūmūs dekompensacijos epizodai, susiję su padidėjusia sergamumo ir mirštamumo rizika, tai lemia ir ekonominių rodiklių blogėjimą. Ryškėjantys audinių sąstovio simptomai ir požymiai – pagrindinės priežastys, dėl kurių pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, skubiai kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigas.Nors stazinis širdies nepakankamumas dažnai išsivysto per ilgesnį laikotarpį iki ūmaus būklės pablogėjimo, šiame straipsnyje tokia būklė bus apibrėžiama kaip ūminis širdies nepakankamumas. Tik mažai daliai pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, sumažėjusios perfuzijos simptomai ir požymiai pasireiškia ūmiai. Atsižvelgiant į tai, kad svarbiausią vaidmenį esant širdies nepakankamumui užima ryškėjanti veninė hiperemija, renkantis gydymą diuretikai yra pagrindiniai medikamentai. Siekiant sumažinti stazės simptomus ir požymius, gairėse rekomenduojama skirti kilpinius diuretikus (I klasė, B lygmuo). Šiame straipsnyje, remiantis dabartiniais įrodymais ir ekspertų nuomone, aptariamas praktinis diuretikų vartojimas, kai pacientai serga ūminiu ir lėtiniu širdies nepakankamumu.

 

 

Gydymo tikslai esant ūminio širdies nepakankamumo dekompensacijai

 

Pradedant gydyti ūminį širdies nepakankamumą esant dekompensacijai, reikėtų įvertinti, ar stazę paskatino tūrio perkrova ar skysčių persiskirstymas. Pagrindiniai gydymo tikslai – sumažinti stazę, be liekamosios tūrio perkrovos. Nepaisant to, kada nutraukti gydymą diuretikais, dažnai nustatyti sunku. Užtikrinti tinkamą arterinį kraujo spaudimą siekiant adekvačios organų perfuzijos. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, esant sumažėjusiai ar išlikusiai išstūmio frakcijai ir išryškėjus dekompensacijai, simptomatika gali būti panaši kaip ir stazinio širdies nepakankamumo. Tokiu atveju gydymo diuretikais tikslas turėtų būti panašus. Pakopinis gydymas diuretikais ir atsako į gydymą vertinimas pateiktas 3 pav. Kai pasiekiama euvolemija, turėtų būti toliau vartojama mažiausia kilpinių diuretikų palaikomoji dozė, kuri gali palaikyti euvolemiją. Papildomai pacientai turėtų būti įtraukti į daugiadalykę širdies nepakankamumo vertinimo ir stebėjimo programą, skatinami laikytis gydymo režimo, dalyvauti kardiologinėje reabilitacijoje, turėtų būti gydomos ir gretutinės ligos.

 

Kilpiniai diuretikai

 

Kilpiniais diuretikais gydoma daugiau nei 90 proc. širdies nepakankamumu sergančių pacientų, tai dažniausiai vartojama diuretikų grupė. Kilpiniai diuretikai stipriai surišami su baltymais ir į artimuosius (proksimalinius) vingiuotus kanalėlius pernešami kelių organinių anijonų nešiklių. Todėl, norint palaikyti atitinkamą diuretikų koncentraciją, svarbu atsižvelgti į inkstų funkciją, nes, esant širdies nepakankamumui, dažnai sumažėja inkstų perfuzija, tad pablogėja diuretikų ekskrecija su šlapimu. Taip pat sumažėjęs plazmos baltymų kiekis gali sumažinti kilpinių diuretikų sekreciją. Kilpiniai diuretikai slopina natrio, kalio, chlorido simporterį kylančiojoje Henlės kilpos dalyje ir pasižymi stipriausiu diuretiniu poveikiu. Farmakologinės skirtingų diuretikų savybės pateiktos 2 lentelėje. Peroralinio furozemido biologinis prieinamumas labai varijuoja ir priklauso nuo absorbcijos iš virškinimo trakto. Torazemido ir bumetanido peroralinis biologinis prieinamumas siekia daugiau nei 80–90 proc. Torazemido skilimo pusperiodis širdies nepakankamumu sergantiems pacientams yra ilgesnis nei furozemido ar bumetanido. Kai kurie nedideli tyrimai nurodo, kad torazemido diuretinis poveikis yra stipresnis, tačiau trūksta didelių atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose būtų palyginti skirtingi kilpiniai diuretikai. Torazemido ir furozemido poveikiui palyginti planuojamas atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas, kuriame bus tiriama 6 000 širdies nepakankamumu sergančių stacionarų pacientų. Širdies nepakankamumas nebūtinai turi būti jų hospitalizacijos priežastis, svarbu nustatyti, kuo skiriasi furozemido ir torazemido poveikis baigtims, pvz., mirtingumui. Peroralinio furozemido 40 mg dozė atitinka 10–20 mg torazemido ir 0,5–1 mg bumetanido. Svarbu tai, kad kilpiniai diuretikai slopina grįžtamuosius mechanizmus tankiojoje dėmėje ir sukelia nuo dozės priklausomą renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos stimuliavimą. Be to, ilgą laiką vartojami kilpiniai diuretikai gali sukelti kompensacinę natrio absorbciją tolimuosiuose (distaliniuose) kanalėliuose, dėl to sumažėja natriurezė. Ūminį širdies nepakankamumą gairės rekomenduoja gydyti intraveniniais kilpiniais diuretikais, nes peroralinių diuretikų pasisavinimą gali riboti žarnyno sienelių edema (I klasės B lygmens rekomendacija).

Svarbu diuretikus optimaliai dozuoti ir vartoti tinkamu laiku. Natriurezės skatinimas priklauso nuo pasiektos tam tikros kilpinių diuretikų ribinės koncentracijos. Todėl, norint pasiekti natriurezę, reikia laipsniškai didinti diuretikų dozę. Jei diuretikų dozė, pasiekus ribinę jų koncentraciją, kai skatinama natriurezė, didinama toliau, nebūtinai pasiekiamas ir didesnis pikinis natriurezės greitis. Tačiau tai gali lemti ilgesnį diuretikų veikimo laiką ir didinti bendrą natriurezę. Panašus rezultatas gaunamas vartojant ir papildomas diuretikų dozes. Pagal aprašytas farmakologines medikamentų charakteristikas, sudarytos ūminio širdies nepakankamumo gydymo rekomendacijos:

1. Tokiems pacientams turėtų būti skiriama 20–40 mg intraveninio furozemido. Jei inkstų funkcija sutrikusi, didesnės diuretikų dozės turėtų būti skiriamos atsargiai, nes tai gali būti susiję su dozės ir atsako kreivės poslinkiu į dešinę.

2. Ambulatorinius pacientus, prieš skiriant intraveninius diuretikus, pirmiausia reikėtų gydyti peroraliniais medikamentais.

DOSE-AHF tyrimo duomenys parodė, kad didelės kilpinių diuretikų dozės sumažino dusulį, turėjo reikšmės mažinant svorį bei susikaupusio skysčio kiekį. Tačiau inkstų funkcijos pablogėjimas dažniau nustatytas didesnes diuretikų dozes vartojančių pacientų grupėje. Nepaisant to, DOSE-AHF rezultatai rodo, kad kreatinino koncentracijos padidėjimas nėra prognostinis blogesnių baigčių žymuo.Be to, didesnės diuretikų dozės buvo susijusios su geresnėmis baigtimis. Tokie rezultatai rodo, kad parinkta optimali diuretikų dozė lemia gydymo sėkmingumą. Tačiau kiekvienam pacientui nustatyti tinkamą diuretikų dozę gali būti sunku, ji priklauso nuo daugybės veiksnių: buvusio gydymo diuretikais, kūno sandaros, tūrio perkrovos laipsnio, inkstų funkcijos. Intraveninė 400–600 mg furozemido ir 10–15 mg bumetanido dozės įprastai laikomos maksimaliomis paros dozėmis, didesnė vaisto dozė gali daugiau ir nepadidinti natriurezės, o nepageidaujamų reakcijų rizika didėja. Įprastai kilpiniai diuretikai skiriami įvairiai (2–3 kartus per dieną). Intraveniniai diuretikai turėtų būti pradėti vartoti kiek galima anksčiau, nes ankstyva gydymo pradžia susijusi su mažesne mirštamumo ligoninėje rizika. Atliekant DOSE-AHF tyrimą reikšmingo skirtumo tarp gydymo smūginėmis dozėmis (boliusais) ar nepertraukiamu režimu nenustatyta. Tačiau tęstinės diuretikų infuzijos nebuvo skirtos prieš įsotinamąsias smūgines dozes, dėl to galėjo būti nepasiekta tikslinė vaisto koncentracija. Jei infuzijos skiriamos smūginėmis dozėmis, tarp jų turėtų praeiti mažiausiai 6 val., kad būtų išlaikytas maksimalus natriuretinis poveikis ir išvengta pakartotinio natrio susilaikymo. Prieš įsotinamąsias diuretikų dozes turėtų būti skiriamos tęstinės infuzijos, taip būtų galima užtikrinti greitą, pastovią diuretikų koncentraciją plazmoje.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 3.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.