Toksoplazmozė yra viena iš užkrečiamųjų ligų, kuri ypač pavojinga nėščiosioms. Pasak Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) gydytojos epidemiologės Aušros Bartulienės, toksoplazmozė pavojinga nėščiosioms, nes per placentą nuo užsikrėtusios motinos gali užkrėsti vaisius ir dėl to gali išsivystyti įgimta toksoplazmozė.

Širdies nepakankamumas ir COVID-19 infekcija – ką turėtų žinoti klinicistas?

2020-06-23

Goda Maciulevičiūtė, Gabrielė Žebrauskaitė, Kristina Vasiljevaitė,

LSMUL KK Kardiologijos klinika

 

Doc. dr. Diana Žaliaduonytė,

Respublikinė Kauno ligoninė,  LSMU KK Kardiologijos klinika

 

 

 

Kol pasaulis įtemptai grumiasi su COVID-19 infekcija, tiek medikams, tiek pacientams kyla vis daugiau klausimų. Dažnai girdime apie virusu užsikrėtusius pacientus, priklausančius rizikos grupei. Dalis šių pacientų – tai širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL), tokiomis kaip cukrinis diabetas (CD), pirminė arterinė hipertenzija (PAH), vainikinių arterijų liga (VAL), širdies nepakankamumas (ŠN), sergantys pacientai. Šiame straipsnyje apžvelgsime aktualias tokių pacientų diagnostikos ir gydymo subtilybes.

 

 

Rizikos grupės ir infekcijos

Išanalizavus duomenis apie sezoninio gripo epidemijos metu į gydymo įstaigas besikreipiančius pacientus paaiškėjo, kad vyresniojo amžiaus bei širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) sergantiems žmonėms dažniau nustatomas ūminis išeminis sindromas, širdies aritmijos ir ŠN paūmėjimai, palyginti su laikotarpiu, kai nesiaučia gripo epidemija. Tai siejama su padidėjusiu kraujo klampumu, aktyvuota koaguliacine sistema, prouždegiminiais procesais ir endotelio ląstelių disfunkcija. Vyresniojo amžiaus lėtinėmis ligomis sergantys žmonės yra labiau pažeidžiami virusinių ligų ir sunkiau atlaiko jų komplikacijas. Tai sietina ir su COVID-19 infekcija. Tiesa, ja užsikrėtusiems žmonėms kur kas dažniau nustatoma su kvėpavimo sistema susijusių komplikacijų – abipusis plaučių uždegimas, neretai sukeliantis plaučių edemą ir ūminį kvėpavimo nepakankamumą.

 

Būdingiausi žymenys ir komplikacijos

Širdies raumens pažaidą rodančių žymenų, tokių kaip troponinas, padidėjimas prognozuoja sunkesnę ligos eigą ir nustatomas, kai liga jau progresavusi. Daliai pacientų itin padidėja natriurezinių peptidų kiekis kraujyje, o 1 iš 4 pacientų mirties priežastis – širdies sustojimas dėl ŠN. Retais atvejais liga pasireiškia žaibiniu miokarditu, tačiau, ištyrus pacientų, mirusių dėl plautinės kilmės komplikacijų ir širdies sustojimo, mėginius, buvo pastebėta tik keletas intersticinių mononuklearinių uždegiminių infiltratų be reikšmingo pažeidimo. Dėl šių priežasčių yra keliama hipotezė, kad, priklausomai nuo pagrindinės struktūrinės širdies ligos, yra polinkis atsirasti ŠN fenotipui: ankstyvose ligos stadijose – klasikinio ŠN, kai yra išlikusi išstūmimo frakcija, o ligai pažengus ir esant plautinės kilmės komplikacijų bei COVID-19 sukeltai citokinų audrai – ūminio sistolinio ŠN.

Vyresniems pacientams, sergantiems ŠKL ir CD, dažnai stebima kairiojo skilvelio hipertrofija, diastolinė disfunkcija bei ŠN, esant išlikusiai išstūmimo frakcija. Šiems pacientams būdingas polinkis turėti didesnį plautinių kraujagyslių pasipriešinimą, o siekiant palaikyti arterinį kraujo spaudimą sunkesnėse ligos stadijose, dažnai skiriamos intraveninės skysčių infuzijos. Idealiu atveju vyresnio amžiaus pacientams, kuriems nustatyta COVID-19 infekcija, reikėtų vengti intraveninės infuzinės terapijos.

Vėlesnėse ligos stadijose stebima limfopenija (dažniausiai – anksčiausiai išryškėjantis rodmuo), CRB, citokinų IL-2 ir IL-6, natriurezinio peptido, feritino padidėjimas. Šiuos biožymenis nustačius kraujyje padidėja širdies ir kraujagyslių įvykių, tokių kaip aritmijos ar ŠN, tikimybė. Toks miokardo pažeidimas yra panašus į streso sukeltą kardiomiopatiją ar citokinų sukeltą miokardo disfunkciją, kuri atsiranda progresuojant COVID-19 infekcijai. Šioje ligos stadijoje, siekiant išvengti gyvybei grėsmingų įvykių, citokinų išskyrimą blokuojantys medikamentai, tokie kaip IL-6 blokatorius tocilizumabas ir selektyviai atrinkti kortikosteroidai gali būti skiriami. Žinoma, šis gydymas turi būti patvirtintas klinikiniais tyrimais.

 

AKF inhibitorių vartojimas

AKF inhibitoriai (AKFI) yra susiję su bronchų hiperaktyvumo padidėjimu ir dėl poveikio bradikinino sistemai daliai pacientų gali sukelti kosulį, paveikti kvėpavimo sistemą. Yra mažai įrodytų rekomendacijų nutraukti AKFI vartojimą asimptominiams pacientams ankstyvose COVID-19 ligos stadijose, kai nėra nustatytų plautinės kilmės komplikacijų. Tačiau yra manoma, kad AKFI ar ARB reikėtų vengti jeigu COVID-19 pasireiškia plaučių pažeidimu ar ūminio respiracinio distreso sindromu (ŪRDS), kadangi gali vystytis vazoplegija ar progresuoti inkstų funkcijos nepakankamumas. Tikimasi, kad į šiuos klausimus artimiausiu metu bus atsakyta atlikus nuodugnesnius tyrimus.

Atliekant išsamius su SŪRS-CoV-2 virusu susijusius tyrimus išsiaiškinta, kad jo sukeliamos infekcijos patogeneziniam mechanizmui itin svarbūs plaučiuose esantys AKF2 receptoriai. SŪRS-CoV-2 virusas per šiuos receptorius patenka į žmogaus plaučių alveolių epitelio ląsteles ir taip sukelia virusinę COVID-19 infekciją su visomis vėliau pasireiškiančiomis komplikacijomis. Manoma, kad ŠKL bei CD sergantiems pacientams gerai žinomi AKFI ir ARB gali didinti AKF2 receptorių ekspresiją ne tik plaučiuose. Kadangi šie medikamentai yra vieni dažniausiai ŠN sergantiems pacientams skiriamų medikamentų, dažnas klausimas, kurio pastaruoju metu sulaukia kardiologai, yra dėl tolesnio RAAS blokatorių vartojimo ar skyrimo naujai. Išanalizavusi pasaulyje atliktus tyrimus ir Europos bei Amerikos specialistų pateikiamas išvadas, Lietuvos kardiologų draugija paskelbė rekomendacijas apie RAAS blokatorių skyrimą ŠN sergantiems pacientams. Jų pranešime teigiama, jog tyrime su žiurkėmis 2005 m. buvo pademonstruota, kad renino ir angiotenzino sistemos blokatorių vartojimas didina AKF2 aktyvumą ir jo geno ekspresiją. Preliminarūs Kinijos mokslininkų viruso genomo homologinio modeliavimo tyrimai rodo, kad galimai SŪRS-CoV-2 patenka į žmogaus ląsteles per AKF2 receptorius. Kaip pažymi ir patys autoriai, šie pirmieji negausūs rezultatai pirmiausia reikalauja patvirtinimo, o toliau pakankamos apimties AKFI ir ARB preparatų poveikio infekcijai klinikinių tyrimų. Tuo pat metu yra eksperimentinių duomenų, kad AKFI ir ARB mažina plaučių pažaidą sergant virusinėmis pneumonijomis. Todėl, kaip teigia Europos, Amerikos kardiologų, nefrologų, hipertenzijos draugijų biuleteniai, šiandien nėra jokio pagrindo nutraukti šio įrodymais pagrįsto gydymo, taip smarkiai rizikuojant pabloginti daugelio ŠKL pacientų būklę ir prognozę.

 

Apibendrinimas

Kol bus patvirtintas visuotinis COVID-19 testavimas visoje populiacijoje, moksliniais įrodymais pagrįsti antivirusinių vaistų klinikiniai tyrimai ir objektyvesnės vėlyvųjų ligos stadijų sampratos, ŠN specialistai turi tapti svarbia daugiadalykės komandos dalimi ir prisidėti prie gydymo kuo ankstyvesnėse ligos stadijose.

Europos kardiologų draugija rekomenduoja, kad besimptomiai ar lengva ligos forma sergantys pacientai, vartojantys AKFI, ARB širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, neturėtų nutraukti gydymo, tačiau ligai progresuojant, diagnozavus infiltracinių pažeidimų plaučiuose, kurie sukelia ženklią hipoksiją, angiotenzino ir renino blokatorių skyrimas ir tęstinis vartojimas turėtų būti vengtinas.

Gydant pagyvenusius pacientus, rekomenduojama vengti medikamentų, galinčių sukelti perteklinį skysčio ir natrio druskų kaupimąsi organizme (pvz., NVNU).

Jei vyrauja komplikuotas virusinis susirgimas (komplikuota ligos eiga, dauginis organų funkcijos nepakankamumas, citokinų audra), ŠN žymenys turėtų būti vertinami atsargiai, įtraukiant ŠN specialistus ir atsižvelgiant į paciento amžių, širdies ir kraujagyslių ligų riziką, lėtines ir struktūrines širdies ligas.

 

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.