Šiandienis galvos ir kaklo srities hemangiomų gydymas

2017-05-31

Prof. habil. dr. Nora Šiupšinskienė1, 2, Agnė Pašvenskaitė1

1LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika

2 Klaipėdos universitetas, Sveikatos mokslų fakultetas

 

Hemangioma – tai dažniausiai pasireiškiantis nepiktybinis navikas galvos ir kaklo srityje. Iki šiol pirmaeiliai vaistai hemangiomoms gydyti buvo geriamieji gliukokortikoidai, tačiau daug žadantys yra ir klinikinių tyrimų, patvirtinusių β adrenoblokatorių veiksmingumą, rezultatai. Straipsnyje aptariami konservatyvūs ir intervenciniai hemangiomų gydymo būdai ir pristatomi LSMUL KK ANG ligų konsultacinėje poliklinikoje diagnozuoti atvejai.

 

Today’s treatment of head and neck hemangiomas

Keywords: hemangioma, conservative treatment, surgical treatment, propranolol.

Summary. Hemangioma – is the most common benign tumor of the head and neck region. Until recently, corticosteroid therapy was considered as the first choice but efficient use of β-blockers seems promising. The article discusses conservative and invasive treatment of hemangiomas and presents clinical cases.

 

Hemangioma (HA) – tai kraujagyslinis nepiktybinis navikas, dažniausiai pasireiškiantis 2–10 gyvenimo savaitę 2,5 proc. naujagimių [1]. HA atsiranda dėl per greito kraujagyslių išvešėjimo, kuris neatitinka audinio ir organo vaskulizacijos poreikio ir nėra pateisinamas fiziologiškai. Dažniau HA pasitaiko tarp moterų (moterų ir vyrų santykis = 2:1) [2].

Nors HA dažniausiai pasireiškia vaikams, jos gali atsirasti ir vyresniame amžiuje – paprastai vyresniems nei 40 metų pacientams [3]. HA, pasireiškiančios suaugusiems, yra mažesnės, lyginant su vaikų, tačiau pasitaiko ir didelių, susitelkusių į grupeles HA atvejų. Suaugusiųjų HA atsiradimo priežastis nėra aiški – keletas teorijų teigia genetinę kilmę ar HA atsiradimą dėl nuolat dirginančių cheminių medžiagų.

Iki šiol nėra nusistovėjusios vieningos HA klasifikacijos. Klinikine prasme priimtiniausia yra histologinė – susiformavimo klasifikacija, pagal kurią HA skiriamos: 1) pagal kraujagyslinę sandarą į kapiliarines, kavernines, arteriovenines; 2) pagal atsiradimo laiką į įgimtas ir infantilines (1 lentelė).

Infantilinė HA – tai gerybinis navikas, kuris gali pranykti savaime. Skiriamos 3 infantilinės HA fazės: 1) darinio vešėjimo fazė, 2) tylioji fazė, 3) darinio susiformavusio fazė [4]. Paprastai infantilinė HA pasireiškia ne iškarto – stebima greita jos vešėjimo fazė 1-2-ą ir 4-5-ą mėnesius po gimimo [4].

HA vešėjimas ankstyvosiose fazėse gali būti greitas ir nenuspėjamas, todėl nedelsiant pradėtas  gydymas gali užkirsti kelią tolimesniam jos vystymuisi [5].

 

1 lentelė. Hemangiomų klasifikacija

Hemangiomos

 

1) Pagal kraujagyslinę sandarą

[4, 6]:

a) Kapiliarinės

Pagal išvaizdą:

  • Naujagimių – „braškinės“
  • Suaugusiųjų – „vyšninės“. Tai amžinis pakitimas, pasireiškiantis ant liemens, galūnių, vėliau atsiranda veide kaip 1–5 mm skersmens vyšninis mazgelis

 

Pagal reljefą:

  • Egzofitinės (smulkiai grublėtos, truputį iškilusios)
  • Telangiektazinės (tankios, smulkios, išsiplėtusios, neiškilusios)

 

b) Kaverninės

Apima dermą ir iš dalies poodį, esti kempinės struktūros, melsvai raudonos ar rudos spalvos. Paviršius lygus ar truputį gumbuotas dėl įvairaus didumo ertmių. Kaverninės HA būna susijusios su galvos bei nugaros smegenų, kaulų, kraujodaros organų patologija ir įeina į kelių sindromų sudėtį (Phace sindromas, Kasabach Merrit sindromas)

 

c) Arterioveninės

 

Labai retos.

Pagal tai, kokios kraujagyslės yra pažeistos, jos gali būti:

  • Subliuškusios, lengvai suspaudžiamos (veninės)
  • Kietos, elastingos, pulsuojančios (arterinės)

 

2) Pagal atsiradimo laiką [4, 7]:

a) Infantilinės HA:

  • Židininės – aiškių ribų, dažniausiai ovalios formos, nesusijusios su raidos sutrikimais.
  • Segmentinės – užima plačią anatominę sritį, primena ,,žemėlapį“, susijusios su raidos sutrikimais
  • Neapibrėžtos
 
 
 

b) Įgimtos HA:

  • Greitai susiformuojančios HA (angl. RICH rapid involuting congenital hemangioma) – pasireiškia tik gimus kūdikiui ir laipsniškai didėja per kelis pirmuosius mėnesius
  • Iškart susiformavusios HA (angl. NICHnoninvoluting congenital hemangioma) – pasireiškia iškart gimus kūdikiui ir laipsniškai nedidėja
 
 

 

 

Gydymo principai

Atsižvelgiant HA dydį, susiformavimo vietą, komplikacijas, vystymosi fazę, išplitimą į greta esančius organus ir psichologinius aspektus, gydymas yra individualus. Pirmiausia yra taikomas aktyvus paciento sekimas ir tik išskirtiniais atvejais pirmiausia taikomas chirurginis gydymas [8].

 

Konservatyvus gydymo būdas

 

Dilema – geriamieji gliukokortikoidai ar β blokatoriai?

Daugiau kaip 30 metų pirmaeiliai vaistai HA gydyti yra geriamieji gliukokortikoidai (GK), kurių efektyvumas siekia iki 84 proc. [9]. Geriamasis predinizolonas yra efektyvesnis nei sistemiškai vartojamas metilprednizolonas [8]. Dažniausiai skiriama 3–5 mg/kg geriamojo prednizolono kas antrą rytą nuo 6 iki 8 savaičių, po to dozė yra laipsniškai mažinama 2–3 savaites, kol prednizolono vartojimas yra nutraukiamas. Gydymas gali būti pakartojamas 2 ar 3 ciklus darant 4–6 savaičių pertrauką [10]. Geriausi rezultatai būna gydant jaunesnius nei 6 mėnesių amžiaus pacientus – kuo vyresnis pacientas, tuo rezultatai prastesni [8].

Pirmą kartą efektyvus β adrenoblokatorių panaudojimas HA gydymui paminėtas 2008 metais [11]. Dauguma klinikinių tyrimų pateikia duomenis, kad po nesėkmingo gydymo GK stebimas efektyvus gydymas β adrenoblokatoriumi – propranololiu [12]. Sanchez-Carpintero ir bendraaut. pateikia duomenis, kad gydant segmentines HA propranololiu gaunamas geresnis gydymo atsakas nei jas gydant GK [4]. Židininių HA gydymui efektyvūs ir GK, ypač švirkščiamieji [4]. Vietiniam gydymui vartojami tokie GK tepalai, kaip 0,05 proc. klobetazolio proprionatas, yra veiksmingi mažoms, paviršinėms kūdikių HA gydyti [13].

Nauji moksliniai tyrimai parodė labai gerus rezultatus gydant jauno amžiaus vaikų HA ir proliferacinėje, ir susiformavimo fazėse, tuo tarpu GK yra veiksmingi tik proliferacinėje fazėje [14-16]. Tyrimų duomenimis, gydymas propranololiu daugeliu atvejų yra veiksmingesnis nei gydymas GK, preparatus vartojant tiek pat laiko [14].

Geriamasis propranolis yra visiškai absorbuojamas ir pasiekia didžiausią koncentraciją kraujo plazmoje po 1–2 valandų. Daugiau nei 90 proc. propranololio yra metabolizuojama kepenyse, o vaisto skilimo pusperiodis yra 3–6 valandos. Vaistą rekomenduojama vartoti kas 8 valandas [4]. Propranololis pasiskirsto greitai audiniuose, pasiekdamas didelę koncentraciją plaučiuose, kepenyse, smegenyse ir širdyje. Yra pateikiama nemažai skirtingų proprapolio dozavimo variantų, tačiau dažniausiai šis preparatas skiriamas po 1–3 mg/kg/d., dozę dalijant per 3 kartus [12-21]. Propranololis vartojamas tol, kol gaunamas teigiamas gydymo rezultatas. Kadangi nėra paruoštos specialios propranololio vartojimo formos kūdikiams, vaistas gali būti ištirpintas sirupe [4].

Sėkmingas geriamojo propranololio vartojimas davė pagrindą daryti prielaidą apie vietinio gydymo efektyvumą esant mažoms, paviršinėms hemangiomoms. Geri gydymo rezultatai gauti gydant vietinio poveikio 0,5 proc. timololio maleato tepalu 2 k./d. 5 savaites – sumažėjo HA, jų standumas ir pigmentacija [22].

Plačiau apie tai skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijos“ 2017 m. Nr. 1

 

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.