Plaučių vėžio spindulinio gydymo galimybės

2016-09-28

Laimonas Jaruševičius, prof. habil. dr. Elona Juozaitytė

LSMU Onkologijos institutas

 

Santrauka. Efektyvus ir sėkmingas lokalus plaučių vėžio spindulinis gydymas gali turėti įtakos sergančiųjų gyvenimo trukmei. Šiuolaikinių spindulinės terapijos technologijų dėka pavyksta optimizuoti jonizuojančiosios spinduliuotės dozę navikui, tausojant aplinkinius audinius. Tiksliau vizualizuojant naviką spindulinio gydymo metu, galima siekti mažesnės sveikų audinių apšvitos bei didesnio jonizuojančiosios spinduliuotės poveikio navikui. Taikant didelių dozių spindulinę terapiją labai svarbu įvertinti ir kompensuoti pacientų pozicionavimo paklaidas, kvėpavimo judesių sąlygotą organų judėjimą. Spindulinėje terapijoje taikomos naujos technologijos atveria galimybes labai tiksliam naviko apšvitinimui. Šioje apžvalgoje norima trumpai supažindinti su šiuolaikinės spindulinės terapijos galimybėmis ir patirtimi gydant plaučių vėžį.

 

Spindulinė terapija jau daugiau nei šimtą metų yra svarbus onkologinių ligų gydymo metodas. Praėjus tik keleriems metams po Vilhelmo Rentgeno pranešimo apie naujo tipo spinduliuotės atradimą [1], pasirodė publikacijos apie jos panaudojimą piktybinių navikų, tarp jų ir plaučių vėžio, gydymui [2, 3].

Lietuvoje spindulinė terapija plaučių vėžiui gydyti pradėta taikyti XX amžiaus pradžioje. Išlikę 1960 metų Kauno miesto ligoninės rentgeno skyriaus dokumentai, aprašantys spindulinės terapijos taikymą gydant plaučių vėžį.

Tačiau to laikotarpio spindulinės terapijos įranga neleido sėkmingai realizuoti reikalingas jonizuojančiosios spinduliuotės dozes ir gydymo efektyvumas buvo ribotas. Nepakankamai efektyvus ir saugus lokalus spindulinis gydymas gali turėti įtakos sergančiųjų plaučių vėžiu išgyvenamumui. Metaanalizės patvirtino, kad sėkminga lokali plaučių vėžio kontrolė prailgina šių pacientų gyvenimo trukmę [4]. Įprastinė spindulinė terapija (60–66 dozės) derinyje su chemoterapija gali užtikrinti lokalią kontrolę 60–70 proc. atvejų [4]. Taikant standartinę spindulinę terapiją tenka apšvitinti ir nemažą sveikų audinių tūrį, o tai gali sąlygoti spindulines komplikacijas ir riboja galimybę saugiai didinti jonizuojančiosios spinduliuotės dozę. Tiksliau vizualizuojant naviką spindulinio gydymo metu, galima siekti mažesnės sveikų audinių apšvitos bei didesnio jonizuojančiosios spinduliuotės poveikio navikui. Taikant didelių dozių spindulinę terapiją labai svarbu įvertinti ir kompensuoti pacientų pozicionavimo paklaidas, kvėpavimo sąlygotą organų judėjimą [5]. Naujos spindulinėje terapijoje taikomos technologijos – moduliuoto intensyvumo spindulinė terapija (IMRT – intensity modulated radiotherapy), vaizdu valdoma spindulinė terapija (IGRT – image guided radiotherapy), stereotaksinė kūno spindulinė terapija (SBRT – stereotactic body radiotherapy, SABR – stereotactic ablative radiotherapy) atveria galimybes labai tiksliam navikų apšvitinimui [6-8]. Šioje apžvalgoje norima trumpai supažindinti su šiomis šiuolaikinės spindulinės terapijos galimybėmis bei patirtimi gydant plaučių vėžį.

 

Spindulinės terapijos planavimas

 

Būtina sėkmingos plaučių vėžio spindulinės terapijos sąlyga – tikslus naviko ir pažeistų sritinių limfmazgių vizualizavimas spindulinės terapijos planavimo procese. Tai atliekama planavimo kompiuterinėse tomogramose pjūvis po pjūvio identifikuojant apšvitinimo tūrį – CTV (CTV – clinical target volume). Kadangi pozitronų emisijos tomografija (PET) pasižymi dideliu tikslumu identifikuojant pažeistus tarpuplaučio limfmazgius ar naviko apimtį atelektuoto plaučio fone, šis tyrimas tampa būtinu planuojant plaučių vėžio spindulinį gydymą.

Klinikiniai tyrimai parodė, kad PET duomenų panaudojimas spindulinės terapijos planavimui padeda sumažinti apšvitinamus audinių tūrius, spindulinių komplikacijų dažnį bei realizuoti didesnes jonizuojančiosios spinduliuotės dozes [9, 10]. Perspektyvieji tyrimai taip pat parodė, kad selektyvus tarpuplaučio limfmazgių apšvitinimas pagal PET duomenis nedidina ligos atsinaujinimo limfmazgiuose dažnio [11, 12]. Tikimasi, kad PET gali padėti identifikuoti navike hipoksiškas, radiorezistentines zonas, kurios selektyviai būtų apšvitinamos eskaluotomis dozėmis [13].

Moduliuoto intensyvumo spindulinė terapija (IMRT) – tikriausiai vienas svarbiausių paskutinio dešimtmečio spindulinės terapijos pasikeitimų. IMRT metodika paremta galimybe moduliuoti jonizuojančiosios spinduliuotės pluoštą, formuojant netaisyklingos formos apšvitinimo tūrius, tiksliai atkartojančius švitinamo taikinio formą, išvengiant kritinių organų apšvitos. IMRT panaudojimas plaučių vėžio spindulinėje terapijoje padeda pasiekti 20–35 proc. didesnes dozes [8].

 

Kvėpavimo sąlygotų judesių valdymas

 

Dėl kvėpavimo visi krūtinės ląstos organai juda. Taip pat juda ir krūtinės ląstoje esantys navikai. Šių judesių amplitudė ir trajektorija priklauso nuo naviko lokalizacijos, jo fiksacijos prie gretimų organų. Plaučių navikų judesių amplitudė gali siekti iki 3 cm kraniokaudaline kryptimi [14]. Paprastai naviko padėties neapibrėžtumas kompensuojamas didinant švitinimo tūrį. Paskutiniuoju metu į klinikinę praktiką diegiamos aktyvaus kvėpavimo sukeltų judesių valdymo metodikos – užtvarinė radioterapija (angl. respiratory gated radiotherapy), kvėpavimo sulaikymo (breath hold) ar naviko sekimo (angl. tumor tracking) metodikos [14-17]. Taikant užtvarinę spindulinę terapiją, navikas yra švitinamas tik tam tikroje kvėpavimo ciklo fazėje. Kvėpavimo ciklas registruojamas panaudojant specialius jutiklius ar implantuojamus rentgenokontrastinius žymeklius [18, 19].

Plačiau apie tai skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ 2016 Nr. 2

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.