Neinvazinio šlapimo pūslės vėžio imunoterapija

2010-09-10

Šlapimo pūslės karcinoma yra dažniausias šlapimo takų piktybinis navikas. Daugiau nei 70 proc. visų naujai nustatomų šlapimo pūslės vėžio (ŠPV) atvejų sudaro įvairių formų neinvazinis šlapimo pūslės vėžys (NŠPV). Iš jų daugiau kaip pusė būna mažo piktybiškumo Ta formos vėžys, kurio progresavimo rizika nesiekia 5 proc.

Standartinis pirmą kartą nustatyto šlapimo pūslės vėžio gydymo metodas yra transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija (TURV). Esant indikacijų, papildomai skiriama adjuvantinė intravezikinė terapija. Plačiausiai naudojami intravezikiniai agentai yra Bacillus Calmette-Guerin (BCG), alfa interferonas (alfa IFN), chemoterapiniai preparatai mitomicinas C, epirubicinas ir doksorubicinas. EORTC metanalizės duomenimis, intravezikinė chemoterapija iškart po TURV reikšmingai sumažina ligos atsinaujinimo riziką, tačiau neturi įtakos ligos progresavimui į aukštesnę stadiją ar didesnį piktybiškumo laipsnį [2]. Taigi BCG yra vienintelis intravezikinio gydymo preparatas, sumažinantis ne tik atsinaujinimo, bet ir vėžio progresavimo tikimybę.

Gydymo rekomendacijos

Transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija

Pacientams, kuriems anksčiau nebuvo taikyta intravezikinė terapija nuo šlapimo pūslės vėžio, gydymas pradedamas transuretrine šlapimo pūslės rezekcija, kurios metu pašalinami visi matomi navikai. Esant didelio piktybiškumo T1 šlapimo pūslės vėžiui, pakartotinė TURV rekomenduojama po 4–6 savaičių. Ją atlikti būtina, kad būtų patikslinta pirminė klinikinė diagnozė ir pašalinti pirmuoju etapu likę neišpjauti navikai. Po transuretrinės šlapimo pūslės rezekcijos T1 naviko atveju persistuojanti likutinė liga nustatyta net 33–53 proc. ligonių [3]. TURV turi būti atliekama radikaliai ir „kokybiškai“, t. y. histologiniame preparate turi būti raumeninio šlapimo pūslės sluoksnio fragmentų. Tais atvejais, kai pirmosios TURV metu buvo diagnozuotas T1 vėžys, bet histologiniame mėginyje raumeninio sluoksnio nebuvo, pakartotinės rezekcijos metu invazinė vėžio forma nustatyta apie 49 proc., o mėginyje esant raumeninio sluoksnio – tik 14 proc. [4]. Kitais duomenimis, likutinė liga po TURV randama 20–40 proc. atvejų [5]. Europos urologų asociacija rekomenduoja atlikti pakartotinę rezekciją visais Ta–T1, didelio piktybiškumo vėžio atvejais: pašalinti ne tik likusius navikus, bet ir rezekuoti buvusio pirminio naviko prisitvirtinimo vietą [6].

Adjuvantinė intravezikinė imunoterapija – BCG terapija

Skiriamos dvi gydymo BCG fazės – indukcinė ir palaikomoji. Indukcinę BCG rekomenduojama pradėti 2–4 sav. po TURV, po to skiriama palaikomoji BCG terapija. Šiuo metu galioja toks susitarimas: jei pacientas gydymą toleruoja gerai, palaikomoji terapija skiriama nuo 1 iki 3 metų. 2008 m. Europos urologų asociacijos (EAU) gairėse nurodoma, kad BCG terapija, kaip gydymo metodas, gali būti skiriamas tiek esant mažo, tiek vidutinio, tiek didelio piktybiškumo laipsnio NŠPV.

Optimalus indukcinės fazės instiliacijų grafikas ir palaikomojo gydymo trukmė bei režimas tiksliai nėra žinomi. Nors išbandyta įvairių indukcinės fazės modifikacijų, tradiciškai taikoma prieš 30 metų Morales empiriškai pasiūlytas toks indukcijos kursas: 6 savaites po vieną BCG instiliaciją per savaitę. Palaikomojo gydymo schemų yra daugiau. Jos įvairuoja nuo 10 instiliacijų per 18 mėnesių iki 30 instiliacijų per 3 metus. Dažniausiai skiriamos palaikomojo gydymo schemos yra tokios: instiliuojama po vieną kartą kas mėnesį 12 mėnesių arba po 3 instiliacijas kas savaitę – 3, 6, 12, 18, 24, 30 ir 36 mėnesiais. Pagal linijinės regresijos modelį buvo apskaičiuota, kad reikia skirti mažiausiai 12 BCG dozių, kad BCG statistiškai reikšmingai pranoktų mitomiciną C, lyginant progresavimo ir atkryčio riziką.

Plačiau skaitykite „Urologia“ Nr.1, 2010

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.