Antikoaguliantų vieta naujosiose EKD Prieširdžių virpėjimo diagnostikos ir gydymo gairėse

2021-08-13

Dokt. Mindaugas Vieželis,

LSMUL KK Kardiologijos klinika



Naujosiose 2020 metų Europos kardiologų draugijos Prieširdžių virpėjimo diagnostikos ir gydymo gairėse pabrėžiamas didelis šios aritmijos paplitimas. Tai yra dažniausia ilgalaikė aritmija, kuri paveikia 2–4 proc. bendrosios populiacijos. Tikėtina, kad sergamumas per ateinančius dešimtmečius padvigubės dėl ilgėjančios gyvenimo trukmės bei veikiančių rizikos veiksnių. Taip pat daugiau prieširdžių virpėjimo atvejų nustatoma taikant aktyvesnę atrankinę patikrą, turint geresnius diagnostikos metodus.

Gairėse pateikiami integruoto ir į pacientą orientuoto bei individualizuoto prieširdžių virpėjimo (PV) gydymo principai. Šiam holistiniam metodui itin svarbus tarpdisciplininis bendradarbiavimas tarp kardiologo, šeimos gydytojo, slaugytojos bei vaistininko. Būtina nepamiršti ir pacientų edukacijos, kaip koreguoti gyvenimo būdą, rizikos veiksnius ir laikytis gydymo režimo. Tam gairėse pristatomas ABC modelis. Autoriai juokauja, kad jis toks paprastas kaip abėcėlė. Šiuo atveju A – antikoaguliantų skyrimas.

CHA2DS2-VASc išeminio insulto rizikos skaičiuoklė turėtų būti naudojama atrinkti mažos rizikos pacientams (vyrams – 0 balų ir moterims – 1 balas), kuriems antikoaguliantų skirti nereikėtų. Gairėse pabrėžiama, kad vien tik antiagregantai insulto prevencijai niekada neturėtų būti skiriami. Vyrams, kai jų CHA2DS2-VASc įvertis ≥2, ir moterims, kai ≥3 balų, antikoaguliantai turėtų būti skiriami visada, nebent yra kontraindikuotini. Tais atvejais, kai CHA2DS2-VASc įvertis yra 1 balas vyrams ir 2 balai moterims, antikoaguliantai turėtų būti skiriami individualizuotai, įvertinus bendrą naudos ir rizikos santykį bei paciento pasirinkimą. 

Kraujavimo rizikos vertinimo skaičiuoklę HAS-BLED rekomenduojama naudoti siekiant identifikuoti pacientus, kurių kraujavimo rizika didesnė. Tačiau ja niekada neturėtų būti remiamasi kaip absoliučia kontraindikacija neskirti antikoaguliantų. Šiuo atveju skaičiuoklė turėtų padėti atrasti modifikuojamus kraujavimo rizikos veiksnius bei atitinkamai koreguoti paciento priežiūrą. 

Gairėse aiškiai pabrėžiama, kad skirti ne vitamino K antagonistų geriamuosius antikoaguliantus (NGAK) yra rekomenduojama labiau nei varfariną. Tai lemia palankesnis jų saugumo ir veiksmingumo profilis. Svarbu nepamiršti, kad pagrindinės NGAK skyrimo kontraindikacijos (mechaninis širdies vožtuvo protezas bei vidutinė ar ženkli dviburio vožtuvo stenozė) išlieka nepakitusios. Jei renkamasi varfariną ar pacientas vartojo šį vaistą anksčiau, rekomenduojamas protrombino laiko terapinių ribų rodiklis (tarptautinis normalizuotas santykis (TNS) 2–3) turėtų būti ne mažesnis nei 70 proc. Jei visgi nepavyksta išlaikyti šio rodiklio, pirmiausia, jei galima, rekomenduojama varfariną keisti į NGAK. 

Gairėse taip pat paliečiamas antikoaguliantų klausimas ruošiant pacientus kardioversijai ar prieširdžių virpėjimo abliacijos procedūroms. Ankstyva kardioversija, kai PV paroksizmas trunka iki 48 val., turėtų būti svarstoma pacientams, kurie iki tol nėra nuolat vartoję antikoaguliantų. Tačiau autoriai pabrėžia, kad ne visiems pacientams tromboembolinių komplikacijų rizika yra vienoda ir išlieka didesnė ir periprocedūriniu laikotarpiu. Svarbu, pacientui atvykus, jei iki šiol nevartojo, kuo skubiau paskirti antikoaguliantą. Toliau siūloma pacientus skirti į kelias kategorijas. Pirmoji – pacientų grupė, kuriai kardioversija yra saugi. Tai vyrai, kurių CHA2DS2-VASc įvertis 0, bei moterys, kurių – 1 balas, o PV trukmė aiški ir yra ne ilgesnė nei 12 valandų. Antroji kategorija – pacientai, kuriems PV trunka ilgiau nei 48 val. (ar tiksliai nežinoma), CHA2DS2-VASc įvertis ≥2 balai vyrams, ≥3 – moterims, yra anksčiau buvę tromboembolinių įvykių, nustatyta vidutinė ir ženkli dviburio vožtuvo stenozė ar yra implantuotas mechaninis širdies vožtuvas. Šiuos pacientus rekomenduojama visiškai paruošti antikoaguliantais išlaikant bent trijų savaičių terapinį režimą. Trečioji kategorija – pacientai, kuriems PV trunka iki 12 val. bet anksčiau nėra buvę tromboembolinių įvykių ar PV trukmė iki 24 val. bei CHA2DS2-VASc ≤1 vyrams ar ≤2 moterims. Šiai pacientų grupei rekomenduojama atidėti kardioversiją iki 48 val. nuo aritmijos pradžios. Po kardioversijos rekomenduojama skirti antikoaguliantus pagal paciento tromboembolinių komplikacijų riziką ir ne trumpiau kaip keturias savaites po kardioversijos. Vienintelė pacientų grupė, kuriai būtų galima svarstyti praleisti šį etapą yra, jei CHA2DS2-VASc įvertis yra 0 balų vyrams, 1 balas moterims ir PV paroksizmo trukmė iki 24 valandų. Pacientams, kurie yra ruošiami PV abliacijos procedūroms rekomenduojamas nepertraukiamas gydymas antikoaguliantais ir rekomenduojama rinktis NGAK. Taip pat antikoaguliantų skyrimas po procedūros turėtų būti grįstas ne tikėtina sėkme, o paciento tromboembolinių komplikacijų rizika. 

Gairėse taip pat randame keletą pakeitimų, susijusių su PV sergančiais pacientais, kuriems atliekama perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija. Jei pacientui, sergančiam prieširdžių virpėjimu, įvyksta ūminis išeminis sindromas bei atliekama nekomplikuota perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų intervencija, rekomenduojama anksti nutraukti aspirino (≤1 savaitės) vartojimą. Tęsti dvigubą gydymą P2Y12 inhibitoriumi (labiau rekomenduojamas klopidogrelis) bei geriamuoju antikoaguliantu siūloma iki 12 mėnesių. Jei procedūra atliekama dėl lėtinės išeminės širdies ligos, dvigubas gydymas rekomenduojamas iki šešių mėnesių. Trigubas gydymas aspirinu, klopidogreliu ir geriamuoju antikoaguliantu ilgiau nei vieną savaitę rekomenduojamas tik tuomet, kad stento trombozės rizika nusveria kraujavimo riziką. Trigubas antitrombozinis gydymas neturėtų būti tęsiamas ilgiau nei vieną mėnesį. Pacientams, kuriems atlikta chirurginė revaskuliarizacija, antikoaguliantų vartojimas turėtų būti atnaujintas kuo greičiau, įvertinus kraujavimo riziką. Ilgalaikis gydymas antikoaguliantais siekiant išvengti išeminių įvykių turėtų būti svarstomas pacientams, kuriems PV pasireiškia pooperaciniu laikotarpiu po neširdinės operacijos. Svarbu įvertinti bendrą naudos ir žalos santykį bei paciento norus. 

Pacientams, patyrusiems insultą bei vartojantiems antikoaguliantus, trombolizė yra kontraindikuotina, reikėtų rinktis endovaskulinį gydymą. Visgi yra kelios klinikinės situacijos, kai trombolizę galimą būtų rinktis. Tais atvejais, kai paskutinė NGAK dozė buvo išgerta daugiau kaip prieš 48 val. ir paciento inkstų funkcija normali ar pacientas vartojo dabigatraną ir galima skirti šio preparato antidotą idarucizumabą, kraujavimo rizika yra priimtina ir trombolizė nėra kontraindikuotina. Gairių autoriai taip pat pabrėžia, kad antikoaguliantų vartojimo atnaujinimas per 48 val. po patirto išeminio insulto didina hemoraginės transformacijos riziką ir nėra rekomenduojamas. Skiriant antrinę išeminio insulto profilaktiką, rekomenduojama geriau rinktis NGAK, o ne varfariną. 

Plačiau skaitykite LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALE, 2021 m. nr. 6

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.