Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido periodinį sveikatos statistikos leidinį „Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2019 m. (išankstiniai duomenys)”. Jame pateikiami pagrindiniai išankstiniai praėjusių metų Lietuvos gyventojų sveikatos ir svesiatos priežiūros įstaigų veiklos rodikliai.

Diabetas, širdies ir inkstų pažaida: kaip pristabdyti ar išvengti

2020-05-19

Doc. dr. Lina Zabulienė

VU Medicinos fakultetas,

VšĮ Karoliniškių poliklinika

 

Lėtinių ligų, tarp jų ir antrojo tipo cukrinio diabeto, gydymas yra ilgas, tikslingas ir nepertraukiamas procesas. Nenuginčijama, kad susirgus diabetu ne tik nuoseklus ir taisyklingas laiku paskirtų tinkamų vaistų vartojimas, bet ir nuolatinis gliukozės kiekio stebėjimas, savirūpa, sveikatai palanki gyvensena, aktyvus bendradarbiavimas su gydytoju ir įsitraukimas į gydymą padeda įveikti hiperglikemiją, apsaugo nuo hipoglikemijų, reguliuoja svorį, mažina širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, atitolina širdies ir inkstų nepakankamumo pavojų, gerėja pacientų gyvenimo kokybė ir trukmė. Šiuo metu antrojo tipo cukrinio diabeto gydymo prioritetas yra pleotropinį poveikį turintys vaistai, kurie ne tik reguliuoja glikemiją, bet ir mažina širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų ligų riziką.

 

Diabeto paplitimas

 

Vis daugiau suaugusių žmonių serga lėtinėmis ligomis, kurios trikdo kasdienę veiklą, keičia įpročius, pažintines funkcijas, vietą visuomenėje, socialinį bendravimą ir fizinę būklę. Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis, diabeto dažnis visuomenėje sparčiai auga, apskaičiuota, kad 2019 m. diabetu pasaulyje sirgo apie 9,3 proc. (463 mln. asmenų), tarp kurių penktadalis buvo vyresni nei 65 m. (136 mln. asmenų). Prognozuojama, kad 2030 m. šis skaičius padidės iki 10,2 proc. (578 mln. asmenų), o 2045 m. sieks net 10,9 proc. (700 mln. asmenų) [1]. Lietuvos metinių sveikatos statistikos ataskaitų suvestinės rodo, kad per pastaruosius trejus metus diabetu sirgo apie 132 tūkst. asmenų, o per 14 metų sergančiųjų diabetu padaugėjo beveik 2,4 karto – nuo 20 iki 47,6 sergančiųjų 1 tūkst. suaugusių gyventojų, t. y. registruotas ligos paplitimas 2018 m. buvo apie 4,8 proc. [2]. Pagal gliukozės toleravimo mėginio (GTM) rezultatus diabetas nustatomas 4,9 proc. pacientų, atlikusių šį mėginį. Dėl pirmuoju mėginiu nustatytos tarpinės hiperglikemijos dar 5,5 proc. asmenų reikia patikslinti diagnozę pakartotiniu tyrimu, taigi tikėtina, kad po jo naujų diabeto atvejų skaičius dar išaugs [3]. Net  6,7 proc. pacientų, iš kurių 83,3 proc. atliekant pirmąjį GTM yra buvę gliukozės apykaitos sutrikimų, vidutiniškai per 16,27±10,51 mėnesio diagnozuojamas diabetas [3].

Akivaizdu, kad diabeto ir jo simptomų pažinimas visuomenėje, gerėjanti rizikos susirgti diabetu grupių atranka, dalyvavimas širdies ir kraujagyslių sistemos ligų prevencinėse programose, reguliarūs profilaktiniai sveikatos patikrinimai lėmė, kad diabetas diagnozuojamas ne tik dažniau, bet ir anksčiau, lengvesnės formos, dar nesant komplikacijų. Tad ankstyvas ir intensyvus tokių pacientų gydymas, paties paciento motyvacija būti sveikam, jo pastangos kasdien rūpintis savo sveikata, matuoti gliukozės kiekį kraujyje, laikytis sveikos gyvensenos rekomendacijų ir siekti ligos kontrolės tikslų yra kertiniai siekiant išvengti ligos komplikacijų. Tačiau tokios nuolatinės idealios sąlygos, t. y. tinkamos aplinkybės, tinkama savirūpa, tinkami vaistai tinkamu laiku dažnai yra nepasiekiamas tikslas, tad ilgainiui atsiranda diabeto komplikacijų, širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) ir inkstų pažeidimas, pasireiškiantis lėtine inkstų liga (LIL), tampa kasdieniu diabeto palydovu.

Siekiant įvertinti, stebėti ir pagerinti sergančiųjų diabetu ambulatorinę priežiūrą, sveikatos rodiklius, ligos kontrolę ir ligų kodų pagal TLK-10-AM įvedimą į elektroninę sistemą, 2018 m. VšĮ Karoliniškių poliklinikoje buvo atliktas sergančiųjų antrojo tipo cukriniu diabetu (2 tipo CD) nuasmenintų demografinių ir sveikatos rodiklių, diabeto kontrolės ir asmens sveikatos priežiūros teikimo paslaugų duomenų vidinis auditas. Analizė parodė, kad hipertenzijos dažnis tarp sergančiųjų diabetu buvo 36–90,8 proc., priklausomai nuo amžiaus, kitų rizikos veiksnių, gretutinių ligų dažnio. 37,3 proc. mūsų įstaigos 2 tipo CD sergančių pacientų elektroninėje sistemoje buvo įvesta išeminės širdies ligos diagnozė, 6,6 proc. – patirtas miokardo infarktas, 5,8 proc. – patirtas insultas, 13,4 proc. – prieširdžių virpėjimas, 29,1 proc. – nurodyta širdies nepakankamumo diagnozė. Širdies nepakankamumu sergantys pacientai buvo vyresni (atitinkamai 75,52 ± 9,94 m., ir 66,60 ± 14,63 m., p 1ckoncentracija buvo 0,1 proc. reikšmingai didesnė. Pagal analizuojamu periodu atlikto kreatinino rodiklį, normali inkstų veikla (LIL I stadija), kai GFG lygus 90 ml/min./1,73 m² ar didesnis, buvo 12,5 proc. sergančiųjų, II LIL stadija, kai GFG 60–89 ml/min./1,73 m² nustatyta 48,1 proc. ligonių, LIL IIIA stadija, kai GFG 45–59 ml/min./1,73 m² – 28,2 proc., LIL IIIB-V stadijos, kai GFG mažiau nei 45 ml/min./1,73 m² – 11,2 proc. sergančiųjų diabetu. Tačiau tik 4,9 proc. mūsų įstaigos diabetu sergančių pacientų elektroninėje sistemoje buvo įvesta lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo (LIFN) diagnozė (pagal TLK-10-AM kodas N18). LIFN sergantys pacientai buvo vyresni (73,80±11,07 m. ir 67,70±12,64 m., p 1cbuvo 0,21 proc. didesnis (p =0,032).

 

Širdies ir kraujagyslių ligos sergant diabetu

 

Dauguma sergančiųjų cukriniu diabetu serga ir nors viena gretutine liga, apie 40 proc. net trimis ar daugiau gretutinių ligų. Kuo daugiau gretutinių ligų, tuo pacientui blogesnė prognozė (neišvengiamos hospitalizacijos, nepageidaujami vaistų poveikiai ir jų sąveika, ankstyva mirtis) ir didesnės sveikatos priežiūros išlaidos. Be to, gretutinių ligų pobūdis, sunkumas, skaičius, deriniai siejasi su diabeto kontrole ir paciento priežiūra. Tinkamas, visapusiškas tokių pacientų gydymas ir priežiūra gali pagerinti tiek diabeto, tiek ir gretutinių ligų eigą.

Epidemiologiniai ir klinikiniai tyrimai rodo, kad sergant diabetu rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, taip pat ir širdies nepakankamumu, yra 2–3 kartus didesnė. Daugiau nei pusei ligonių šios ligos tampa pagrindine mirties priežastimi, todėl vis daugiau dėmesio skiriama širdies nepakankamumo ir jo raiškos prevencijai [4, 5]. Apibendrinus pastarųjų metų mokslinius tyrimus paaiškėjo, kad pagrindinės sergančiųjų diabetu širdies ir kraujagyslių ligos yra išeminė širdies liga (42 proc.), širdies nepakankamumas (14 proc.), insultas ar praeinantys kraujotakos sutrikimai (14 proc.), periferinė arterijų liga (16 proc.), kitos priežastys (14 proc.), o pagrindinės sergančiųjų diabetu mirties priežastys – išeminė širdies liga (24 proc.), širdies nepakankamumas (11 proc.), insultas (12 proc.), vėžys (21 proc.), kitos (32 proc.) [31].

2 tipo CD ir širdies bei kraujagyslių ligos turi bendrų koreguojamų rizikos veiksnių, tokių kaip sveikatai nepalanki gyvensena, rūkymas, nutukimas, hipertenzija, dislipidemija ir albuminurija, tačiau ŠKL patogenezė sergant diabetu yra sudėtinga, priklauso nuo tarpusavyje susijusių epigenetinių, genetinių veiksnių, metabolinių ir uždegiminių pažeidimo mechanizmų [10]. Išeminė širdies liga ir širdies nepakankamumas siejasi bendrais rizikos veiksniais (moteriškoji lytis, didesnis glikozilintas hemoglobinas (HbA1c), hipertenzija, antsvoris, jaunesnis nei 55 m. amžius), kita vertus, specifiškesni išeminės širdies ligos išsivystymo rizikos veiksniai yra mažo tankio lipoproteinų padidėjimas ir rūkymas, o širdies nepakankamumo raidą labiau skatina prieširdžių virpėjimas ir sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis (GFG) [31]. Pastebėta, kad gerai kontroliuojant rizikos veiksnius (tokius kaip rūkymas, hipertenzija ir hiperlipidemija) rečiau pasireiškia aterosklerozės sukeltos širdies ir kraujagyslių ligos, tačiau sergant diabetu širdies nepakankamumas nustatomas dažniau ir jis gali būti pirmąja ŠKL raiška [32].

Sergant diabetu gali pasireikšti tiek klinikinis širdies nepakankamumas, tiek ir subklinikinė kairiojo skilvelio disfunkcija. Italijos mokslininkų tyrimas parodė, kad net dviem trečdaliams sergančiųjų diabetu nustatoma besimptomė kairiojo skilvelio disfunkcija, nesant ŠKL požymių. Šie pacientai yra vyresni, jų GFG mažesnis, padidėjęs HbA1c, C reaktyvus baltymas, kairiojo skilvelio masė ir koncentrinė remodeliacija bei širdies vožtuvų kalcifikatai [6]. Švedijos mokslininkai pastebėjo, kad širdies nepakankamumo rizikos veiksniai yra jaunesnis amžius, netinkama diabeto kontrolė ir inkstų funkcijos nepakankamumas [7]. Jaunesni nei 55 m. 2 tipo CD sergantiems asmenims, kai diabetas netinkamai kontroliuojamas (didelis HbA1c), yra 2–4,6 karto didesnė širdies nepakankamumo rizika, palyginti su bendrąja populiacija. Pamažu vyresniame amžiuje rizikos skirtumas mažėja, tačiau išlieka net ir gerai kontroliuojant diabetą, o sulaukus 75 m. susilygina su bendrąja populiacija [7], todėl parinkti tinkamą gydymą jaunesnio amžiaus pacientams ypač svarbu. Ištyrus skirtingų hiperglikemiją mažinančių vaistų sąsajas su širdies nepakankamumu paaiškėjo, kad riziką didina tiazolidinedionai ir vaistai, kuriuos vartojant gali padidėti svoris. Svorio padidėjimas 1 kg didina širdies nepakankamumo riziką 7,1 proc., palyginti su svoriui neutraliu gydymu [8], todėl parenkant diabeto gydymą į tai taip pat turėtų būti atsižvelgta.

Švedijos mokslininkams ištyrus daugiau nei 266 tūkst. sergančiųjų 2 tipo CD, paaiškėjo, kad šie pacientai dėl širdies nepakankamumo hospitalizuojami 45 proc. dažniau nei nesergantys diabetu asmenys [7, 33].

Širdies nepakankamumas nustatomas tiek įvertinus subjektyvius simptomus, tiek ir atlikus širdies ultragarsinį tyrimą ir (ar) kraujyje nustačius natriuretinio peptido kiekį. Airijoje atliktas 612 diabetu sergančių pacientų tyrimas parodė, kad net ir gerai kontroliuojant ŠKL rizikos veiksnius, širdies nepakankamumas yra dažnas, o padidėjęs natriuretinio peptido kiekis yra geras ir tikslus rodiklis patvirtinti skilvelių disfunkciją [30]. Anksti nustatyti širdies nepakankamumą, mažinti jo rizikos veiksnius ir gydyti diabetu sergančius pacientus individualiai parenkant vaistą, kuris padėtų sumažinti hospitalizacijų dažnį ir mirštamumą nuo širdies nepakankamumo ir kitų priežasčių, yra ypač svarbus, nes vien tinkamos gliukozės kiekio ir geros diabeto kontrolės nepakanka, kad būtų galima išvengti širdies nepakankamumo pasekmės [9].

 

Kardiorenalinis sindromas sergant diabetu

 

Cukrinis diabetas yra stiprus ne tik ŠKL, bet ir lėtinės inkstų ligos vystymosi rizikos veiksnys [11]. Diabetinė nefropatija yra dažniausia lėtinės inkstų ligos priežastis [12]. Net 40 proc. pacientų, nustatant diabetą, jau yra sumažėjęs GFG ir albuminurija, o paskutinės inkstų ligos stadijos rizika, sergant diabetu, padidėja 12 kartų [13]. Japonijos, Norvegijos ir Švedijos mokslininkai, realios klinikinės praktikos tyrimu vertinę kardiorenalinio sindromo, pasireiškiančio kaip širdies nepakankamumas ar (ir) LIL, raidą ir su jais susijusius mirtingumo rizikos veiksnius, 2019 m. paskelbė duomenis, kad būtent kardiorenalinis sindromas yra dažniausia ankstyvoji ŠKL raiškos forma (komplikacija) ir siejosi su padidėjusiu mirštamumu dėl visų priežasčių [34]. 5,7 metų stebėjus daugiau nei 380 tūkst. sergančiųjų diabetu, kuriems nebuvo nustatyta ŠKL ar LIL, paaiškėjo, kad kardiorenalinis sindromas pasireiškė anksčiau ir dažniau (Japonijoje – 58 proc., Norvegijoje – 39 proc., Švedijoje – 38 proc. visų ŠKL atvejų), palyginti su kitomis ŠKL komplikacijomis – miokardo infarktu (13 proc.), insultu (18 proc.) ar periferine arterijų liga (10 proc.). Kita vertus, jei asmuo sirgo ne tik diabetu, bet ir širdies nepakankamumu, LIL rizika didėjo 2 kartus, o jei sirgo diabetu ir LIL – rizika išsivystyti širdies nepakankamumui didėjo net 3 kartus, palyginti su sergančiaisiais diabetu, bet ne ŠKL [34].

Širdies ir kraujagyslių ligų raidą, sergant diabetu ir LIL, skatina įvairūs rizikos veiksniai: diabeto (hiperglikemija, gliukotoksiškumas ir galutiniai glikozilinimo produktai, autonominė neuropatija), lėtinės inkstų ligos (kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimas, perkrova tūriu, anemija, hormonų pusiausvyros sutrikimai, ureminiai toksinai, renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos bei simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumas) ar bendri ŠKL rizikos veiksniai (gausus kaloringo maisto vartojimas, rūkymas, hipertenzija, dislipidemija, lipotoksiškumas, endotelio disfuncija, hiperkoaguliacijos būklė, lėtinis uždegimas, oksidacinis stresas) [10, 13]. Be to, tyrimai rodo, kad inkstų ligomis sergantys pacientai blogiau nei bendroji populiacija koreguoja sveikatos rizikos veiksnius, tarp jų ir ŠKL, tad šių pacientų priežiūra reikalauja ypatingo dėmesio, nuoseklumo, švietimo sveikatos klausimais ir savirūpos mokymo [11].

Tiek sumažėjęs GFG, tiek ir padidėjusi albuminurija yra blogos prognozės rodikliai ir nepriklausomi rizikos veiksniai, didinantys bendrąjį mirtingumą ir mirštamumą dėl širdies ir kraujagyslių ligų bendrojoje populiacijoje [13, 15]. Visomis trimis ligomis (diabetu, ŠKL ir LIL) sergančių pacientų mirštamumas yra ypač didelis [14]. Japonijos ir Skandinavijos mokslininkų tyrimas parodė, kad diabeto ir širdies nepakankamumo derinys gali padidinti mirštamumo riziką iki 2,73 karto, LIL ir diabeto derinys iki 2,12 karto, širdies nepakankamumo, LIL ir diabeto derinys – iki 3,83 karto, palyginti su tais sergančiais diabetu, kuriems nėra ŠKL.

Iki šiol diabetinė inkstų liga buvo gydoma renino, angiotenzino ir aldosterono blokatoriais, vaistais mažinančiais hipertenziją ir albuminuriją, hiperglikemiją bei dislipidemiją, ligoniai skatinami keisti gyvenseną. Ilgą laiką inkstų ligomis sergantys pacientai nebuvo įtraukiami į ŠKL ir 2 tipo CD klinikinius tyrimus dėl galimų dažnesnių nepageidaujamų reakcijų, tad vaistų, kurių papildoma nauda sergantiesiems inkstų ligomis ir diabetu būtų pagrįsta įrodymais, iki šiol buvo nedaug. Kadangi patogenetinės sąsajos tarp diabeto, širdies ir inkstų ligų yra labai glaudžios, pasirenkant diabeto gydymo taktiką labai svarbu į tai atsižvelgti ir skirti vaistus, kurie turi įrodymų, kad gali apsaugoti nuo širdies ir inkstų ligų raidos.

 

Gydymo taktikai svarbūs diabeto kontrolės rodikliai

 

Vertindami sergančiųjų diabetu glikemijos ir sveikatos rizikos veiksnių kontrolę dažniausiai kasdienėje praktikoje vertiname momentinius rodiklius – glikemijos nevalgius ar po valgio matavimų rezultatus, HbA1c, svorį, lipidus, arterinį kraujospūdį, inkstų funkcijos rodiklius (kreatininą, albumino ir kreatinino santykį šlapime ar mikroalbuminuriją) ir kt. Tačiau moksliniai tyrimai rodo, kad šių rodiklių variabilumas, pvz., glikemijos svyravimų vidutinės amplitudės tuo pačiu paros ar savaitės dienos metu, arterinio kraujospūdžio, DTL cholesterolio ir MTL cholesterolio bei šlapimo rūgšties) svyravimas tarp vizitų ar HbA1c svyravimas dar ilgesniais laikotarpiais, yra taip pat labai svarbūs ir perspėja apie širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų ir inkstų pažeidimo grėsmę [16–18]. Šie skirtingi trumpalaikio ir ilgalaikio glikemijos kintamumo rizikos prognozės rezultatai gali rodyti skirtingus patologinius mechanizmus. Nustatyta, kad tiek trumpalaikis glikemijos variabilumas (sukeldamas oksidacinį stresą, didindamas uždegiminių citokinų kiekį ir skatindamas endotelio pažeidimus), tiek ir ilgalaikis HbA1c variabilumas dėl ląstelių metabolinės atminties ir atsparumo insulinui siejasi su diabeto komplikacijomis [16].

Jungtinės Karalystės mokslininkai 5 metus stebėję daugiau nei 54 tūkst. vyresnių nei 70 m. asmenų nustatė, kad labai mažas HbA1c (galimai dėl dažnų hipoglikemijų, intensyvaus gydymo sulfanilkarbamidais ar insulinu), didelis HbA1c (dėl blogos diabeto kontrolės) ir variabilus HbA1c susiję su mirštamumo padidėjimu [19].

2019 m. pabaigoje paskelbti Škotijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad ne tik glikemijos ar HbA1c variabilumas, bet ir HbA1c pokytis daugiau nei 0,5 proc. per paskutinius 5 matavimus (apskaičiuojamas vertinant HbA1c variabilumo balą) susijęs su padidėjusia visų priežasčių mirštamumo, širdies ir kraujagyslių ligų bei mikrovaskulinių diabeto komplikacijų rizika, nepriklausomai nuo didelio HbA1c. Jei HbA1c variabilumo balas didesnis nei 60 proc. – 2,38 karto dažniau įvyksta širdinių įvykių, 2,4 kartus didesnis bendras mirtingumas ir mirštamumas nuo širdies ligų, 2,63 karto dažniau sergama išemine širdies liga, 2,04 karto dažniau įvyksta išeminis insultas, 3,23 karto dažniau pasireiškia širdies nepakankamumas, 7,4 karto dažnesnė retinopatija, 3,07 karto – diabetinė periferinė neuropatija, 5,24 karto – diabetinė opa, 3,49 karto dažniau pasireiškia inkstų liga [20].

Kita vertus, inkstų ligos raidai sergant diabetu įtakos turi ne tik HbA1c, tačiau ir kitų rodiklių, tokių kaip AKS, lipidai, šlapimo rūgštis, variabilumas. Italijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad didelis HbA1c ir DTL cholesterolio variabilumas lemia albuminurijos riziką, AKS, DTL cholesterolio, MTL cholesterolio ir šlapimo rūgšties variabilumas, (ypač diastolinio AKS ir šlapimo rūgšties kitimų derinys) turi įtakos GFG mažėjimui [18].

Beveik ketvirtadalis 65 m. ir vyresnių asmenų serga 2 tipo CD ir, palyginti su tokio pat amžiaus nesergančiais diabetu asmenimis, jie dažniau miršta anksti, turi funkcinių sutrikimų, serga hipertenzija ar išemine širdies liga, insultu ir kitoms geriatrinėmis ligomis (kognityvine disfunkcija, depresija, hipoglikemija), dažniau griūna ir vartoja daugiau vaistų. Skandinavijos mokslininkų atliktas tyrimas parodė, kad vyresnio amžiaus pacientų (65 m. amžiaus ir vyresnių) mirštamumas priklauso nuo ligos trukmės ir HbA1c. Jei pacientas diabetu serga trumpiau nei 5 metus, mirštamumas didėja didėjant HbA1c ir esant didesniam HbA1c variabilumui, tačiau mažiausias ilgiau nei 5 m. sergančių pacientų mirštamumas yra jei HbA1c yra 6,5–7,9 proc. [21].

Hipoglikemijos, ypač vyresnio amžiaus asmenims, labai svarbu vengti, nes ji siejasi su griuvimu, kognityvine disfunkcija, hospitalizacijomis, širdiniais įvykiais ir didesniu mirštamumu [12]

Taigi, vaistais koreguojant šiuos rizikos veiksnius, galėtų mažėti širdies ir inkstų pažaida.

 

Hiperglikemiją mažinančių vaistų poveikis širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligų rizikai

 

Ilgą laiką hiperglikemiją mažinantis vaistas, veikiantis ir kelis ŠKL rizikos veiksnius, buvo tik siekiamybė. Šiuo metu nemirtinų ir mirtinų širdininių įvykių prevencija yra svarbiausias sergančiųjų 2 tipo CD gydymo tikslas, tad mažinant ŠKL riziką nebeužtenka vien antihipertenzinių ir antilipideminių vaistų, papildomai skiriami natrio ir gliukozės antrojo vienakrypčio nešiklio inhibitoriai (SGLT2) ir į gliukagoną panašaus peptido 1 receptorių (GLP-1) agonistai turėtų daug naudos siekiant išvengti širdies ir inkstų pažeidimo [12].

Paaiškėjus, kad rosiglitazonas didina miokardo infarkto riziką sergant 2 tipo CD, 2008 m. gruodį, atsižvelgdama į galimą vaistų diabetui gydyti ŠKL riziką, JAV maisto ir vaistų administracija paskelbė reikalavimus vaistams diabetui gydyti ir biologiniams preparatams, pagal kuriuos gamintojai privalo pateikti įrodymus, kad naujas gydymas nedidina didžiųjų širdinių įvykių (angl. MACE – nemirtino miokardo infarkto, nemirtino insulto, mirčių dėl širdies ir kraujagyslių ligų, miokardo infarkto) ar hospitalizacijos dėl ūmios širdies išemijos sindromų, skubios revaskuliarizacijos ir kt. rizikos, palyginti su jau taikomu gydymu, ypač senyvo amžiaus pacientams ir kai diabetas yra sunkios formos, sergama inkstų nepakankamumu, be to, tyrimuose turi dalyvauti pacientai, jei priklauso didelės ŠKL rizikos grupei [22].

Daugėja duomenų apie hiperglikemiją mažinančių vaistų naudą apsaugant sergančiuosius nuo ŠKL, tačiau ir gydymo metforminu, rekomenduojamo kaip pirmo pasirinkimo vaisto diabetui gydyti, privalumai išlieka, ypač antsvorio turintiems pacientams [22]. Naujausios Europos kardiologų draugijos rekomendacijos, paskelbtos 2019 m. rugsėjo mėnesį sergantiems diabetu pacientams, esant ŠKL požymių arba didelei/ labai didelei ŠKL rizikai, negydytiems hiperglikemiją mažinančiais vaistais, kaip pirmaeilį vaistą rekomenduoja pasirinkti SGLT 2 arba GLP-1 agonistus [23].

Dipeptidilpeptidazės 4 inhibitorių (DPP-4) saugumo tyrimai parodė, kad ši vaistų grupė, palyginti su placebu, neturi pranašumų, tačiau ir nedidina širdinių įvykių dažnio, mirštamumo, kaulų lūžių ir hipoglikemijos rizikos net ir vyresniems nei 75 metų amžiaus pacientams, išskyrus saksagliptiną ir alogliptiną, kurių vartojimas didino hospitalizacijų dažnį dėl širdies nepakankamumo [24].

Tyrimų duomenimis (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE‐TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, PIONEER 6) pacientams, vartojusiems SGLT2 (dapaglifloziną, empaglifoziną, canaglifloziną) ir GLP-1 receptorių agonistus (liraglutidą, semaglutidą, dulaglutidą), buvo mažesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, bendras mirtingumas ir mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų [25–28].

27 straipsnių apie septynis klinikinius GLP-1 agonistų tyrimus, kuriuose dalyvavo 56 004 pacientų, analizė parodė, kad visiems pacientams, vartojusiems GLP-1 agonistus, širdinių įvykių sumažėjo 12 proc., mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų – 12 proc., insulto rizika – 16 proc., miokardo infarkto rizika – 9 proc., hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo – 9 proc. ir inkstų ligos raida – 17 proc., daugiausia dėl albumino ekskrecijos sumažėjimo. Sunkios hipoglikemijos, pankreatito ar kasos vėžio rizikos nepastebėta [28]. Šiuo metu Lietuvoje pagal diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistais aprašą gydymą GLP-1 analogais galima pradėti skirti tik kaip trečio pasirinkimo vaistą, esant nutukimui, kai KMI daugiau nei 32 kg/m² ir HbA1c daugiau nei 7,5 proc. Tarptautinės gydytojų endokrinologų, gydytojų kardiologų ir gydytojų nefrologų rekomendacijos skatina GLP-1 analogus skirti visiems diabetu sergantiems pacientams, esant ŠKL rizikai ir inkstų pažeidimo pavojui [12, 35; 36]. Norėtųsi tikėti, kad tokią galimybę ateityje turėsime ir Lietuvoje. Nustatyta, kad mažindami gliukozės kiekį kraujyje, SGLT2 kartu mažina ir kitus ŠKL ir LIL rizikos veiksnius: atsparumą insulinui, nutukimą, arterinį kraujospūdį, albuminuriją, didina GFG, hematokritą ir kt., todėl turi pranašumų prieš GLP-1 analogus – apsaugo širdies ir kraujagyslių sistemą bei inkstus [29, 36]. Trijų SGLT2 inhibitorių tyrimų metaanalizė bei CVD-REAL tyrimas parodė, kad juos vartojant reikšmingai sumažėja širdinių įvykių ir hospitalizacijų dėl širdies nepakankamumo, rečiau pažeidžiami inkstai 2 tipo CD sergantiems asmenims, esant keliems rizikos veiksniams ar nustatytai ŠKL [25, 26].

Amerikos diabeto asociacijos, Europos diabeto tyrimų asociacijos ir Europos kardiologų draugijos ekspertai parengė gaires, kaip gydyti diabetą, esant ŠKL rizikai, ir sergantiesiems diabetu rekomenduoja skirti SGLT2 ir GLP-1 receptorių agonistus esant didelei ir labai didelei ŠKL rizikai, siekiant sumažinti ŠKL reiškinius, o empaglifloziną bei liraglutidą skirti pacientams, esant didelei ir labai didelei ŠKL rizikai, siekiant sumažinti mirštamumą [12; 23]. 2019 m. pradžioje paskelbus DECLARE 48 tyrimo, kuriame dalyvavo net 17 160 sergančiųjų diabetu, iš kurių daugiau nei pusė nebuvo ŠKL rizikos veiksnių, rezultatus, paaiškėjo, kad pacientai, vartoję dapaglifloziną, buvo rečiau hospitalizuojami dėl širdies nepakankamumo ir rečiau mirė nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų [37], todėl sergant diabetu dapagliflozino nauda siekiant apsaugoti nuo širdies nepakankamumo ir LIL tapo akivaizdi. Amerikos kardiologų kolegija ir Amerikos širdies asociacija nubrėždama pirminės širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos gaires visus SGLT2 ir GLP-1 agonistų grupių vaistus rekomenduoja kaip antro pasirinkimo vaistus diabetu sergantiems pacientams, jei yra ŠKL rizikos veiksnių [35].

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 1.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.