Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras (ULAC), remiantis Europos ligų prevencijos ir kontrolės (ELPKC) centro duomenimis, informuoja, kad Prancūzijoje (Var departamente, Hyères mieste) užregistruotas vietinis Zikos virusinės infekcijos atvejis. Siekiant išsiaiškinti užsikrėtimo aplinkybes šiuo metu šalyje vykdomi detalesni tyrimai.

Diabetinė retinopatija

2019-10-02

Doc. dr. Vilma Jūratė Balčiūnienė

LSMU MA Akių ligų klinika

 

Sergamumas cukriniu diabetu (CD) kasmet auga. Šiuo metu pasaulyje 1 iš 11 suaugusiųjų serga CD, pusei sergančiųjų CD nediagnozuotas arba jie nežino, kad serga, o du trečdaliai jų yra darbingo amžiaus. Diabetinė retinopatija (DR) nustatoma maždaug 35 proc. diabetu sergančiųjų ir yra viena dažniausių darbingų suaugusių žmonių aklumo priežasčių.

Diabetinės retinopatijos  terminas vartojamas apibūdinti mikrovaskulinius pokyčius, randamus diabetu sergančių pacientų akių dugne. Diabetinis geltonosios dėmės paburkimas (DGDP) apibūdinamas skysčių susikaupimu centrinėje tinklainės dalyje.

 

Diabetinės retinopatijos ir geltonosios dėmės paburkimo patofiziologija

Perspektyvinių studijų metu įrodyta, kad hiperglikemija yra didžiausias DR ir DGDP patogenezės rizikos faktorius. Hiperglikemijos sukelta diabetinės retinopatijos patogenezė susijusi su 4 didžiausiais biocheminiais keliais: (1) poliolio, (2) galutinai pažengusios glikacijos produktų, (3) baltymų kinazės C ir (4) heksozamino. Visi šie biocheminiai procesai didina oksidacinį stresą, uždegimą ir kraujagyslių funkcijos sutrikimus. Oksidacinis stresas ir uždegimas didina augimo faktoriaus ir citokinų, tokių kaip KEAF, angiopoetinų, tumoro nekrozės faktoriaus (TNF), interleukinų (IL) ir matrikso metalo proteinazių veikimą. Šios medžiagos prisideda prie KTB irimo ir DGDP vystymosi.

Kraujo-tinklainės barjero pokytis. KTB palaiko tinklainės elektrolitų balansą. Šio sluoksnio nykimas pasireiškia skysčio kaupimusi tinklainėje. Trys svarbūs pokyčiai, kurie įvyksta KTB sergant cukriniu diabetu, yra tarpląstelinių jungčių ir pericitų nykimas bei pamatinės membranos plonėjimas.

Endotelio ląstelės. Endotelio ląstelės formuoja glaudų vienasluoksnį sujungtą glaudžiosiomis ir su citoskeletu susijusiomis (adhezinėmis) jungtimis. Gyvūnams, sergantiems diabetu, tarpląstelinių jungčių nykimas įvyksta dėl sumažėjusio okludino ir kraujagyslių endotelio kadherinų lygio tinklainės mikrokraujagyslėse. Be tarpląstelinių jungčių nykimo, taip pat vyksta kapiliarų endotelio ir pericitų apoptozė, dėl ko kapiliaruose mažėja ląstelių. Šie kapiliarų pakitimai diagnozuojami sergant ne tik diabetine retinopatija, bet esant ir kitos kilmės retinopatijai.

Pericitai. Nustatyta, kad pericitai yra „sieninės“ ląstelės, kurios yra pakitę lygieji raumenys ir turi susitraukimo savybių. Pericitai reguliuoja į tinklainės kapiliarus pratekančio kraujo srautą ir ši funkcija prarandama, kai pericitų skaičius sumažėja. Pericitų netekimas yra klasikinis histologinis žmogaus tinklainės pažeidimas esant ankstyvai diabetinei retinopatijai.

Pamatinė membrana. Pamatinė membrana dengia endotelio ląsteles ne spindžio (abluminal) pusėje ir pasidalijusi apsupa pericitus. Neskaitant suteikiamos atramos ir tvirtumo, pamatinė membrana atlieka filtro funkciją ir reguliuoja ląstelės proliferaciją ir diferenciaciją. Padidėjęs kapiliarų pamatinės membranos storis stebimas sergant diabetine retinopatija. Būklės, kai padidėja hidrostatinis slėgis (hipertenzija, kongestinis širdies nepakankamumas, inkstų nepakankamumas) arba būklės, kai mažėja onkotinis slėgis (hipoalbuminemija), gali labiau pažeisti jau pakitusį KTB sergant cukriniu diabetu ir sutrikdyti jo funkciją.

Neurokraujagyslinės dalies pakitimai. Tinklainės neuronų ir glijos, kuri gaubia tinklainės kapiliarus, artima dinaminė sąveika reguliuoja skysčių transportą ir metabolitų pernešimą į nervinį audinį. Neuronų disfunkcija prie diabetinės retinopatijos greičiausiai įvyksta dėl daugybės biocheminių pakitimų, įskaitant sumažintą glutamato metabolizmą, sinapsių ir dendritų netekimą bei ganglijų apoptozę. Šiais neuroniniais pokyčiais galima paaiškinti funkcinius regos pokyčius, tokius kaip spalvų netekimas, kontrasto jautrumo netekimas, elektroretinogramos ir akipločio pokyčius, aptinkamus ankstyvoje cukrinio diabeto stadijoje prieš atsirandant kraujagyslių pažeidimams.

Fotoreceptoriai. Oksidacinis stresas yra svarbus diabetinės retinopatijos patogenezei, nes reguliuoja uždegimo baltymų išskyrimą. 55 diabetiniams pacientams, sergantiems pigmentiniu retinitu, nebuvo nustatyta jokių retinopatijos požymių nepaisant ilgos cukrinio diabeto trukmės. Toks klinikinis stebėjimas nurodė, jog pigmentinis retinitas apsaugo nuo diabetinės retinopatijos išsivystymo. Fotoreceptorių nykimas sergant pigmentiniu retinitu sustabdo cukrinio diabeto sukeltą superoksidų ir uždegiminių baltymų augimą likusioje tinklainėje.

Tinklainės pigmentinio epitelio ląstelės. Išorinį kraujo-tinklainės barjerą sudaro pigmentinio epitelio ląstelės esančios tarp fenestruotų gyslainės kapiliarų ir išorinės tinklainės. Dabartinė FA negali aptikti išorinio KTB sukelto pratekėjimo, nes fluorescentinės medžiagos tekėdamos iš tinklainės kraujagyslių užstoja tekėjimą iš išorinio KTB. Naujais mikroskopinio fotografavimo tyrimais galima pamatyti makromolekulių tekėjimą per išorinį KTB.

Uždegimas. Uždegimui būdinga audinių edema, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas ir kraujo tėkmė, jautrumo citokinams padidėjimas, komplemento ir mikroglijos aktyvacija, makrofagų infiltracija. Padidėjusi tinklainės leukostazė yra ankstyvas procesas, stebėtas diabetinės retinopatijos gyvūnų modeliuose. Šis uždegimas apibūdintas kaip ilgalaikis, lėtinis uždegimas. Padidėjusi leukostazė padidina kraujagyslių pralaidumą. Padidėjęs neutrofilų skaičius buvo išreikštas tinklainės ir gyslainės kraujagyslėse cukriniu diabetu sergantiems žmonėms ir beždžionėms. Diabetinėms pelėms stebėtas padidėjęs monocitų/ makrofagų judėjimas į ekstrakraujagyslinius tinklainės audinius.

Padidėjęs monocitų judėjimas į tinklainę ankstyvo cukrinio diabeto metu, tikriausiai, reguliuojamas monocitų chemotaksio baltymo (MCP-1) kiekiu. Toks pat MCP-1 kiekio padidėjimas buvo nustatytas pacientų, sergančių DGDP, stiklakūnyje. Reikšmingas tinklainės kraujagyslių pratekėjimo ir monocitų infiltracijos mažėjimas stebėtas pelėms be MCP-1po diabeto sukėlimo. Aktyvuoti monocitai diferencijuojasi į makrofagus, kurie sekretuoja citokinus ir augimo faktorius, įskaitant KEAF, Ang-2, TNF-α, IL, MMP-2 ir MMP-9 ir keičia KTB.

 

Klinikinė eiga ir diagnostika

Taigi, sergant cukriniu diabetu sutrinka akies mikrocirkuliacija, vystosi tinklainės hipoksija ir išemija. Susiaurėja tinklainės arterijų ir kapiliarinių spindis, padidėja eritrocitų ir trombocitų agregacija bei krešumo faktorių koncentracija, vyksta fibrinolizės slopinimas ir biologiškai aktyvių medžiagų išskyrimas, skatinantis kraujagyslių pralaidumą.

Dėl kapiliarų endotelio pažeidimo ir hipoksijos atsiranda patologinis kapiliarų sienelės pralaidumas, dėl to paburksta tinklainė, vystosi kraujosruvos, formuojasi kieti eksudatai. Sustorėja kapiliarų bazinės membranos, sumažėja kraujagyslių spindis, todėl blogėja kraujotaka ir didėja hipoksija.  Progresuojant retinopatijai, kapiliarų neperfuzuojamos tinklainės plotuose formuojasi mikroaneurizmos, naujadarinės kraujagyslės. Lygiagrečiai su kraujagyslių pokyčiais kinta kraujo sudėtis, teritrocitų ir rombocitų agregacija, o kraujyje esantis didesnis augimo faktorių kiekis stimuliuoja vazoproliferaciją, arterioles ir užsikemša. Tokių lokalių okliuzijos plotelių vietose oftalmoskopuojant gali būt stebimi balkšvi, purūs tinklainės išeminiai plotai, vadinami minkštais eksudatais arba vatą primenančiais židiniais, o vėliau ir naujadarinės kraujagyslės. Jos yra platesnės nei įprastai, nes sudarytos tik iš vieno sluoksnio endotelinių ląstelių. Jų struktūra panaši į kapiliarų, o ne į tokio paties dydžio kraujagyslių, kurių sienelės yra sudarytos iš trijų sluoksnių. Todėl naujadarinės kraujagyslės yra labai silpnos ir trapios bei daug dažniau (pvz., kintant kraujo spaudimui, staiga keičiantis gliukozės kiekiui kraujyje ir t.t.) kraujuoja nei normalios kraujagyslės. Kartu su naujomis kraujagyslėmis proliferuoja ir jungiamasis audinys. Proliferaciniai švartai sukelia tinklainės trakciją ir dėl tempimo tinklainė gali atšokti. Progresuojant proliferacijai, naujos kraujagyslės vystosi rainelėje, priekiniame kameros kampe, blokuodamos intraokulinio skysčio nutekėjimą, todėl ir pradeda kilti akių spaudimas. Tokiu būdu vystosi antrinė neovaskulinė glaukoma.

Diabetinis geltonosios dėmės paburkimas gali pasireikšti bet kurioje diabetinės retinopatijos stadijoje – tiek neproliferacinėje, tiek proliferacinėje. Kai sustorėjimas apima ar siekia centrinę duobutę (fovea), pacientams pasireiškia simptomai – regėjimo sutrikimas ar netektis. DGDP įvertinimui reikia geltonosios dėmės stereoskopinės biomikroskopijos, stereoskopinės dugno fotografijos arba optinės koherentinės tomografijos (OKT). Nors klinikinis ištyrimas diagnozuojant DGDP išlieka auksiniu standartu, OKT tapo greitu ir patogiu diagnostiniu įrankiu geltonosios dėmės pakitimų kiekybiniams matavimams ir sustorėjimo žemėlapio vaizdavimui. Serijiniai OKT centrinio tinklainės storio matavimai šiuo metu vertinami kaip pagrindiniai parametrai diagnozuojant ir stebint DGDP gydymo dinamiką. Aiškiai matomas skysčio prasisunkimas iš tinklainės mikrokraujagyslių gali būti geriau įvertintas atliekant fluorescencinę angiografiją (FA). Be to, be nutekėjimo vietų iš mikroaneurizmų, mikrokraujagyslinių pakitimų ir teleangiektazijų, FA gali aptikti kapiliarų nebuvimo vietas ir geltonosios dėmės išemiją, kurios nepavyksta diagnozuoti tik OKT dėka. Tačiau šiuo metu atsirado dar naujesnis tyrimo metodas – optinės koherentinės tomografijos angiografija (OKT angiografija). OKT angiografija tai diagnostinis testas, kurio metu įvertinama tinklainės ir gyslainės kraujotaka, bei kraujagyslių pakitimai, ji atliekama be intraveninio kontrastavimo. Jo dėka galima įvertinti tinklainės kraujagyslių tankį. Nenormaliai padidėjusi geltonosios dėmės avaskulinė zona yra diagnostiškai reikšminga vertinant išemiją ir rodo prastą regėjimo prognozę pacientams sergantiems DGDP.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2019 m. Nr. 6

Panašūs straipsniai

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.