Higienos institutas kartu su Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centru išleido metodines rekomendacijas „Pneumonijų, susijusių su dirbtine plaučių ventiliacija, prevencija“. Leidinyje pateikiamas hospitalinės pneumonijos apibrėžimas ir diagnozavimo kriterijai, pneumonijų išsivystymo ir rizikos veiksniai, taip pat informacija apie epidemiologinę priežiūrą ir pneumonijų prevencijos priemones.

Globus pharyngeus: etiologija, diagnostika ir gydymas

2020-10-14

Globus yra neskausmingas kąsnio ar svetimkūnio pojūtis ryklėje, kuris dažniausiai dingsta valgant. Nors tai yra gana dažnas simptomas, apie jo etiologiją žinoma mažai ir priežastys, galinčios sukelti šį simptomą, yra kontroversiškos. Anksčiau šis simptomas buvo siejamas su isterija. Atlikta mokslinių tyrimų somatinei šio simptomo kilmei nustatyti. Dėl neaiškios jo etiologijos siūlomi diagnostikos ir gydymo metodai yra įvairūs, kartais pertekliniai. Todėl svarbu aptarti racionalius tyrimo bei gydymo metodus remiantis naujausiais moksliniais tyrimais.


Įvadas

Globus – tai svetimkūnio pojūtis ryklėje. Šis simptomas dažniausiai vargina moteris iki penkiasdešimties metų. Sveikų suaugusiųjų populiacijoje šiuo simptomu gali skųstis 21,5–46 proc. žmonių [1, 2]. Dėl neaiškios etiologijos kyla nesutarimų, kaip šie pacientai turėtų būti tiriami ir gydomi.

Istoriškai globus buvo laikomas psichologine problema [3]. Šiuo metu yra akivaizdu, kad priežastys gali būti įvairios. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) ir jos laringofaringinė forma (GERL LF), stemplės motorikos sutrikimai, stemplės viršutinio rauko disfunkcija – gali būti viena iš globus priežasčių. Tačiau dauguma studijų rodo, jog priežastinis ryšys tarp šių ligų ir globus yra nepakankamas [4–6].

Paskutiniu metu pasiūlyti metodai, tinkami stemplinės kilmės globus nustatyti. Didelės raiškos manometrija (DRM) leidžia tiksliai nustatyti viršutinio stemplės rauko ir stemplės motorikos sutrikimus [7]. Kombinuotas daugiakanalis stemplės spindžio impedansas ir pH monitoringas leidžia atskirti skrandžio rūgšties sukeltą refliuksą. Taip pat padeda atskirti, ar refliuksatas yra skystis, dujos, ar mišraus tipo [8]. Be to, pernosinė ezofagoskopija leidžia atlikti gerai pacientų toleruojamą endoskopinį tyrimą taikant vietinę nejautrą [9].

Įprastas globus tyrimas, paaiškinant pacientui apie gerybinę šio simptomo kilmę, dažniausiai būdavo ir gydymas [10]. Ambulatorinis ištyrimas laikomas pakankamu pacientams, besiskundžiantiems tipiniu globus [11]. Tačiau daugelis šių pacientų yra tiriami stacionare. Įvairūs papildomi tyrimai dažniausiai tik dar labiau išgąsdina pacientus ir paūmina simptomus [12, 13]. Žinoma, įtariant onkologinę ligą, papildomi tyrimai yra privalomi.

 

Apibrėžimas ir paplitimas

Globus buvo pripažintas jau Hipokrato laikais. Istoriškai jis buvo laikomas isterijos simptomu [3]. 1968 m. Malcomsonas pastebėjo, kad ne visi globus pacientai buvo isteriški ir pasiūlė vartoti terminą globus pharyngeus [14]. Globus yra vienodai paplitęs tarp sveikų vyrų ir moterų [15], tačiau simptomas nusiskundimus sukelia tris kartus dažniau moterims iki penkiasdešimties metų amžiaus. Moterys taip pat dažniau yra linkusios ieškoti pagalbos dėl šio simptomo [15–17]. Globus vargina apie 4 proc. naujų pacientų, kurie siunčiami į Ausų, nosies ir gerklės ligų ambulatorinį skyrių [17–19].

 

Etiologija

Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra būklė, kai skrandžio turinio refliuksas sukelia simptomus ir/ arba komplikacijas [20]. Priežastinis GERL vaidmuo globus atsiradimui yra ginčytinas. 1968 m. Malcomsonas buvo pirmasis, kuris teigė atradęs ryšį tarp globus ir GERL [14]. Vėliau Cherry su kolegomis nustatė, jog 10 iš 12 pacientų juto globus simptomą, kai skrandžio rūgštis buvo tiekiama į distalinę stemplės dalį [21, 22]. Tuo metu GERL buvo siūloma laikyti pagrindine simptomų priežastimi net iki 58 proc. pacientų, kurių pH yra nenormalus [4]. Tačiau, remiantis didelės imties ambulatoriniu pH tyrimu, retrospektyviai nustatyta, kad pacientai vienodai dažnai sirgo GERL tiek globus, tiek kontrolinėje grupėje [5].

Per pastarąjį dešimtmetį globus simptomo sąsaja su GERL buvo paaiškinta. Dabar teigiama, kad globus yra stemplės funkcinis sutrikimas. Kai pacientas skundžiasi globus, kuris yra tiesiogiai susijęs su refliuksu, pacientui iškart nustatomas GERL, nors kitų objektyvių radinių nėra [10]. Spėjama, jog pacientai, besiskundžiantys globus, galimai serga nerūgštine GERL forma. Tai paaiškintų, kodėl jiems nėra veiksmingi protonų siurblio inhibitoriai. Šiuo metu tikimasi, jog naudojant pažangius tyrimo metodus daugiau sužinosime apie GERL, kaip apie priežastinį globus veiksnį.

 

Laringofaringinė GERL forma

Sergant laringofaringine GERL forma (GERL LF) grįžtamasis skrandžio turinio srautas kontaktuoja su viršutinių kvėpavimo takų ir virškinimo trakto gleivine [23]. Priešingai nei stemplės gleivinė, gerklų ir ryklės audiniai yra labai jautrūs skrandžio turiniui, todėl pacientams būdingi netipiniai GERL simptomai [4, 24, 25]. Nors užkimimą, kosulį, krenkštimą gali sukelti ir kitos ligos [26]. Taip pat teigiama, jog esant ilgalaikiam refliukso poveikiui globus simptomas gali atsirasti dėl klajoklio nervo dirginimo [27]. Gooi atliktas tyrimas nustatė, kad iki 48 proc. otorinolaringologų refliuksą glaudžiai sieja su globus pojūčiu [6]. Pažymėtina, jog globus ir refliukso ryšys moksliškai dar nėra pagrįstas.

 

Stemplės raukų disfunkcija

Anksčiau literatūroje buvo pateikiami prieštaringi duomenys dėl globus ir stemplės raukų disfunkcijos ryšio. 1974 m. Watson ir Sullivan nustatė, kad viršutinio stemplės rauko slėgis buvo statistiškai reikšmingai didesnis globus jaučiantiems pacientams nei kontrolinės grupės tiriamiesiems [28]. Cook pateikė, kad 7 globus pacientams ir 13 sveikų žmonių stemplės rauko slėgis ramybės metu ir atsako į stresą metu buvo normalus [29].

Nauja didelės skiriamosios gebos manometrija yra daug tikslesnis diagnostinis metodas stemplės raukui vertinti [7]. Nors šis tyrimas palengvino diagnostiką, tačiau tyrimų rezultatai siejant globus su stemplės disfunkcija išliko prieštaringi. Kwiatek su kolegomis nustatė padidėjusį viršutinio stemplės rauko slėgį visiems pacientams, besiskundžiantiems globus [30], o Choi atliktame tyrime kontrolinės grupės rezultatai nuo tiriamosios statistiškai reikšmingai nesiskyrė [31]. Tą patį pastebėjo ir Nevalainen atlikdamas perspektyvųjį tyrimą [22]. Taigi globus ryšys su sutrikusia stemplės raukų funkcija kol kas nepagrįstas.

 

Stemplės motorikos sutrikimai

Tyrimų, tyrusių stemplės motorikos sutrikimus kaip globus rizikos veiksnį, yra labai nedaug. 1989 m. Wilson įrodė, kad stemplės motorikos skirtumų tarp globus pacientų ir kontrolinės grupės nėra [32]. 2016 m. perspektyviajame tyrime, kuriame buvo taikyta didelės skiriamosios gebos manometrija, stemplės motorikos sutrikimas buvo nustatytas pusei globus pacientų [22, 33]. Tačiau šie motorikos sutrikimai galimi ir visiškai niekuo nesiskundžiantiems žmonėms [34]. Ateityje tikimasi, kad šis tyrimas atskleis stemplės motorikos sutrikimo vaidmenį globus pacientams. Tačiau šiuo metu, remiantis Romos IV kriterijais, jei globus pacientui diagnozuota stemplės motorikos sutrikimų, terminas globus neturėtų būti naudojamas [35].

 

Psichologiniai veiksniai ir stresas

Istoriškai, terminas globus hystericus buvo vartojamas psichologinei šio simptomo kilmei nusakyti. Deary su kolegomis atliktame darbe rodoma, jog globus pacientai buvo kur kas labiau prislėgti ir depresiški nei kontrolinės grupės tiriamieji [36], gyvenime jie patiria daugiau streso ar skaudžių įvykių [37]. Vidutinio amžiaus moterys, jaučiančios globus, reikšmingai dažniau skundžiasi nerimu, bloga nuotaika [18]. Globus paryškėja smarkiai susijaudinus emociškai [1].

Suomijos mokslininkai nustatė, kad psichinių sutrikimų ir ligų paplitimas tarp globus pacientų ir bendrosios populiacijos buvo vienodas [38]. Tą patį patvirtino ir Moser tyrimas, kur buvo tiriami nerimu, depresija, isterija ir hipochondrija sergantys žmonės [39]. Kinijos mokslininkai nustatė tiesioginį ryšį tarp globus ir miego sutrikimų [2].

 

Kitos priežastys

Būklės sukeliančios ryklės, gerklų dirginimą ar uždegimą, gali sukelti padidėjusį jautrumą ir pasireikšti globus [40]. Seilių sekrecijos sutrikimai, anticholinerginių vaistų vartojimas taip pat yra globus rizikos veiksniai [41]. Anatominiai pakitimai – didelė liežuvio šaknis, hipertrofavusios liežuvio tonzilės, antgerklio paradoksinė padėtis taip pat gali skatinti globus pojūtį [42, 43]. Aptiktas ryšys tarp skydliaukės ligų ir globus. Trečdaliui pacientų prieš tiroidektomiją pasireiškė globus [44]. Su globus siejami skydliaukės mazgai, didesni nei 3 cm, ir esantys priekyje trachėjos [45]. Tikima, kad globus gali atsirasti ir pertempus balso klostes [46].

Globus nėra susijęs su kaklo struktūrų piktybiniais susirgimais. Vienoje retrospektyviojoje studijoje 699 pacientams, besiskundžiantiems tipiniu globus, nebuvo nustatyta jokios malignizacijos [11].

 

Diagnostika

Kadangi globus etiologija yra neaiški, trūksta struktūrizuoto ištyrimo. Atidžiai surinkus anamnezę, būtina nustatyti, ar pacientui turi būti skiriami tolesni radiologiniai tyrimai arba ezofagoskopija [47]. Pacientams, besiskundžiantiems tik globus, dažniausiai užtenka bendrųjų tyrimų – kaklo palpacijos ir nazofibroskopijos. Jei randama patologija, tuomet pacientas turi būti tiriamas detaliau. Tačiau nesant jokios patologijos papildomi tyrimai nerekomenduojami [10].

 

Kaklo ultragarsinis tyrimas

Kaklo ultragarsinis tyrimas (UGT) globus diagnostikai yra naudojamas retkarčiais. Trūksta tyrimų, kurie įvertintu šio tyrimo naudą. Didžiausia UGT nauda yra tiriant pacientus, kurių globus priežastis yra skydliaukės ligos [44, 45].

 

Videofluorografija

Videofluorografija yra labai dažnai atliekamas tyrimas globus pacientams, tačiau jo nauda nėra įrodyta [48]. Järvenpää su kolegomis nustatė, kad šio tyrimo diagnostinė vertė yra labai menka ir jo nerekomenduoja atlikti tiriant globus pacientus [49].

 

Endoskopiniai tyrimai

Ezofagoskopija kietu endoskopu yra invazyvus tyrimas, reikalaujantis bendrosios nejautros. Šio tyrimo metu galimos komplikacijos [50]. Nors daugiau nei 61 proc. konsultantų [48] naudoja šį tyrimo metodą, globus diagnostikai jis yra nenaudingas [51].

Fibroezofagoskopija yra mažiau invazyvus metodas, nereikalaujantis bendrosios nejautros. Šis tyrimas yra laikomas saugiu ir pacientai jį toleruoja gerai [52–55]. Globus yra viena iš indikacijų atlikti fibroezofagoskopiją [52, 56]. Tačiau atlikus perspektyvųjį tyrimą endoskopinio stemplės tyrimo nauda diagnozuojant globus nebuvo įrodyta [22].

 

Didelės gebos manometrija

Anksčiau įprasta manometrija su penkiais–aštuoniais slėgio jutikliais buvo standartinis tyrimo metodas, kai buvo įtariamas stemplės motorikos sutrikimas [57]. Tačiau pacientų simptomai ir manometriniai duomenys yra menkai susiję [58]. Didelės gebos manometrija (DGM) pateikia tikslesnę informaciją apie sutrikusią stemplės motoriką ir viršutinio stemplės rauko slėgį [57], todėl šis metodas buvo pradėtas naudoti diagnozuojant globus [7, 30, 31]. Naujausi DGM tyrimo rezultatai nepatvirtina ryšio tarp globus ir padidėjusio viršutinio stemplės rauko slėgio ar stemplės motorikos sutrikimų, todėl DGM yra nerekomenduojama rutiniškai naudoti diagnozuojant globus.

 

Stemplės pH monitoringas

Anksčiau stemplės pH monitoringas buvo aukso standartas stemplės refliuksui nustatyti diagnozuojant GERL [8]. Naujausi tyrimai nerodo jokio ryšio tarp globus ir GERL, jei pacientai nesiskundžia rėmeniu [22]. Šiuo metu nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie rodytų sąsają tarp globus ir skrandžio ligų [22].

Globus jaučiančio paciento tyrimą galima atlikti pagal paruoštą algoritmą, pateiktą 1 paveiksle.

 

Gydymas

 

Plačiau skaitykite žurnalo „Otorinolaringologijos aktualijos“ Nr. 1, 2020

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.