ULAC praneša: per dešimt šių metų mėnesių pasaulyje užregistruoti 107 susirgimai poliomielitu ir tai, Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, virš penkių kartų daugiau susirgimų, lyginant su pernai tuo pačiu laikotarpiu – atitinkamai 107 ir 19 atvejų.

Gyvenimas po IKD implantacijos: fizinio aktyvumo galimybės

2019-11-18

Implantuojamieji kardioverteriai – defibriliatoriai (IKD) plačiai taikomi klinikinėje praktikoje pirminei ir antrinei staigios kardialinės mirties (SKM) profilaktikai. IKD veiksmingumas įrodytas patikimais moksliniais tyrimais ir kasdieninės klinikinės praktikos. IKD taikymo indikacijas apibrėžia tarptautinės rekomendacijos: nuo išimtinai elektrinių širdies disfunkcijų (vadinamųjų kanalopatijų) be morfologinių širdies pakitimų iki sunkių širdies ligų ir ryškaus kairiojo skilvelio nepakankamumo.

Apie 40 proc. SKM dažnumo sumažėjimo tiesiai susiję su išeminės širdies ligos ir kitokių kardialinių būklių rizikos sumažėjimu. Įrodyta, kad veiksmingiausiai SKM riziką sumažina gyvenimo būdo pakeitimas. Apie 50 proc. asistolijų įvyksta asmenims, iki tol neturėjusiems diagnozuotos širdies ligos, tai yra, netikėtai. Dažniausiai tai asmenys, iki asistolijos sirgę nediagnozuota išemine širdies liga. Moksliniai tyrimai rodo, kad veiksmingiausias būdas apsaugoti pacientą nuo SKM:

  • nustatyti individualią išeminės širdies ligos rizikos tikimybę (SCORE),
  • kontroliuoti ar eliminuoti širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) rizikos veiksnius: serumo cholesterolio ir gliukozės kiekį, arterinį kraujospūdį, kūno masę, rūkymą. Apie 40 proc. SKM rizikos galima sumažinti veiksmingai kontroliuojant išeminę širdies ligą ir kitokias kardiovaskulines būkles.

 

Fizinio aktyvumo reikšmė

 

Pacientams, turintiems IKD, fizinis aktyvumas gali kelti įvairių iššūkių ir nepatogumų, ypač esant išlikusiai širdies funkcijai. JAV ekspertų parengtose rekomendacijose nurodoma, kad užsiimti rekreaciniu sportu pacientai turėtų ne anksčiau kaip praėjus 6 sav. po IKD implantacijos ir tik esant patenkinamiems krūvio testo rezultatams. Jeigu IKD buvo implantuotas skilvelių aritmijų profilaktikai, fizinį aktyvumą galima atnaujinti tik tuomet, jei skilvelių aritmijos epizodai nesikartojo ne mažiau kaip 3 mėn.  

 

Vidutinio intensyvumo laisvalaikio fizinis aktyvumas yra saugus ir todėl rekomenduotinas daugumai pacientų, turinčių IKD. Fizinio aktyvumo nauda antrinei profilaktikai yra visiškai įrodyta. Nustatyta, kad fizinio aktyvumo programos gali sumažinti IKD šoko riziką po implantacijos.

2005 m. Europos šalių ekspertų parengtose gairėse pacientams, turintiems IKD, taip pat rekomenduojamas sportinis aktyvumas. Nurodoma, kad tinkamiausios mažo ir vidutinio dinamiškumo bei statinės sporto šakos (pagal Mitchello klasifikaciją): bilijardas, boulingas, kriketas, golfas, šaudymas, joga, stalo tenisas, tinklinis.

Netinka sportas, keliantis potencialią fizinių susidūrimų riziką – kontaktinės sporto šakos. Šios rekomendacijos remiasi ekspertų nuomonėmis ir samprotavimais, bet neparemtos moksliniais tyrimais.

Iki pat 2015 m. pacientams, turintiems IKD, buvo nerekomenduojamos sporto šakos, energingesnės už golfą. Dauguma gairėse nurodomų su sportiniu aktyvumu susijusių galimų grėsmių asmenims, turintiems IKD, yra hipotetinės, tačiau kai kurios visiškai realios: tai tikras arba netikras šokas (sunki skilvelių aritmija arba kitokia aritmija, neteisingai įvertinta kaip skilvelių), fiziniai sužalojimai, esamos širdies ligos pasunkėjimas.

Įsidėmėtina, kad skilvelių aritmija neretai pasireiškia trumpalaikiu sąmonės praradimu, kuris gali būti pavojingas pačiam sportininkui arba žiūrovams, net jeigu IKD sumažina sunkių skilvelių aritmijos epizodų riziką.

Intensyvus fizinis aktyvumas du kartus padidina pacientų, sergančių potencialiai aritmogenine širdies liga, SKM riziką, nes:

  • fizinis aktyvumas skatina adrenalino, noradrenalino ir kitokių katecholinerginių medžiagų išskyrimą,
  • sukelia acidozę, dehidraciją ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus.

 

Kaip ir fizinis krūvis, nepalankūs aplinkos veiksniai (ekstremalios oro sąlygos, aukštis, karštis ir kt.) gali neigiamai paveikti paciento, turinčio IKD, sveikatą – provokuoti išemiją, skilvelių aritmiją, sumažinti defibriliacijos veiksmingumą. Be to, fizinis aktyvumas sukelia sinusinę tachikardiją ir IKD gali klaidingai atpažinti kaip skilvelinę aritmiją, sukeldama iškrovą.

Intensyvus fizinis aktyvumas gali mechaniškai pažeisti IKD prietaiso elektrodus ir sukelti tokias komplikacijas, kaip elektrinis šokas, reikalingas intervencijos prietaisui pataisyti.

Fizinis aktyvumas gali pasunkinti kai kurių širdies ligų eigą. Pavyzdžiui, esant aritmogeninei dešiniojo skilvelio displazijai, fizinis krūvis padidina dešiniojo skilvelio išmetimo slėgį, skatina skilvelių fibro – adipozinę remodeliaciją tarp išsklaidytų kardiomiocitų.

Intensyvus ar pasikartojantis fizinis krūvis gali pabloginti būklę pacientų, sergančių sunkia kardiomiopatija, ypač dilatacine kardiomiopatija, išemine širdies liga ir liekamąja vainikine išemija.  Sportinis aktyvumas gali kelti pavojų pacientų, turinčių IKD, sveikatai ir gyvybei.

Vis tik reikia pasakyti, kad daugelis paminėtų grėsmių yra tiktai teorinės, neįrodytos moksliniais tyrimais. Kita vertus, turime nepamiršti, kad fizinis aktyvumas yra naudingas širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems asmenims, nes mažina sergamumą bei mirtingumą. Iki tol įprasto fizinio aktyvumo nutraukimas dėl ligos ar IKD implantacijos daro neigiamą psichologinį poveikį pacientui, gali sukelti depresiją.

2015 m. Šiaurės Amerikos ekspertų gairės atvėrė kelią dalyvauti sporto varžybose asmenims, kuriems daugiau negu 3 mėn. nesikartojo skilvelių aritmija. Sprendimas užsiimti aktyvia sportine veikla priimamas informavus pacientą, kad intensyvus fizinis aktyvumas gali sukelti elektrinių komplikacijų (šoką) arba pažeisti prietaisą. Labai svarbu kiekvienu konkrečiu atveju įvertinti kūno traumos ir IKD pažeidimo riziką, apsvarstyti, kaip būtų galima jų išvengti. Didesnę traumos riziką kelia sporto šakos, pasižyminčios intensyviu ir glaudžiu fiziniu kontaktu (regbis, amerikietiškas futbolas), mažesnę riziką – klasikinis futbolas, krepšinis. Kai kurios sportinės veiklos (plaukimas, tinklinis, rakečių sportas) provokuoja kostaklavikulinės srities judesius ir gali mechaniškai pažeisti IKD prietaiso elektrodus.

Reikia turėti omenyje, kad IKD neapsaugo nuo sąmonės praradimo epizodų 100 proc., o tai gali būti gyvybiškai pavojinga ir pacientui, ir žiūrovams, pavyzdžiui, užsiimant motosportu, alpinizmu, čiuožimu. 

2017 m. paskelbti daugianacionalinio prospektyvinio observacinio tyrimo ICD Sports Safety Registry duomenys rodo, kad iš 440 pacientų, turinčių IKD, per vidutiniškai 44 mėn. aktyvaus sportavimo laikotarpį nė vienam nepasitaikė pastovaus pobūdžio sužeidimų, prietaiso antiaritminio poveikio sutrikimų, užregistruoti vos keli šoko atvejai. Stebėjimo periodu mirė du tyrimo dalyviai, bet jų mirtys nebuvo susijusios su sportiniu aktyvumu. Širdies disfunkcijų dažnumas po 5 ir 10 metų buvo atitinkamai 5 ir 11 proc., tai yra, atitiko tos pačios amžiaus grupės bendrosios populiacijos rodiklius. Šoko atvejų dažnumas siekė 10 proc. ir dažniau pasitaikė asmenims, sirgusiems dešiniojo skilvelio aritmogenine displazija. Sporto varžybose dalyvavusių pacientų grupėje šoko dažnumas nesiskyrė nuo standartinio fizinio aktyvumo grupės asmenų. Analogiškų rezultatų gauta stebint intensyviai sportavusių asmenų grupes. Tai verčia pakoreguoti prieš keletą metų išleistas gaires.

Formuluojant fizinio aktyvumo rekomendacijas konkrečiam pacientui, reikia atsižvelgti į diagnozuotą širdies ligą (ypač atsakingai vertinti dešiniojo skilvelio aritmogeninę kardiomiopatiją), nes fizinis krūvis gali paspartinti ligos progresavimą ir provokuoti aritmiją. Šiomis ligomis sergantys ir intensyviai sportuojantys asmenys turėtu kartu su kardiologu ir elektrofiziologu aptarti savo specifinę padėtį ir priimti atsakingą sprendimą. 

Klinikiniu praktiniu požiūriu, labai svarbu atskirti, ar širdies susitraukimų padažnėjimas fizinio krūvio metu yra sveikas fiziologinis širdies atsakas, ar jis atspindi nenormalų atsaką ir ritmą. Įsidėmėtina, kad IKD nėra prietaisas, skirtas sportuojantiems asmenims, tačiau jis gali reikšmingai sumažinti SKM riziką. Apie tai gydytojas turėtų informuoti pacientą, aptariant dalyvavimo sporto varžybose galimybes ir rizikas.

Pacientai, turintys IKD, turėtų atsargiai vertinti savo fizinio aktyvumo galimybes. Prieš pradedant ar atnaujinant fizinio aktyvumo užsiėmimus, reikia įsitikinti, ar pacientas kliniškai stabilus, ar IKD prietaisas tinkamai užprogramuotas. Pacientus reikia išsamiai informuoti apie jų širdies būklę, IKD prietaiso galimybes. Idealiu atveju, IKD turintis pacientas turėtų su savimi nešiotis prietaiso identifikavimo kortelę, o treniruočių ar sporto varžybų metu jį turėtų lydėti asmuo, sugebantis suteikti skubią pagalbą (ar ją iškviesti) ištikus nenumatytam kardiovaskuliniam įvykiui. Pacientas turi žinoti, kad magnetiniai ar elektriniai impulsai (elektromagnetinis laukas) gali keisti prietaiso veikimo konfigūraciją ir sutrikdyti funkcionavimą. 

Aptariant su pacientu fizinio krūvio galimybes reikia įvertinti sportinio aktyvumo intensyvumą ir trukmę: per didelis krūvis gali išprovokuoti metabolinius sutrikimus ar paskatinti kardiomiopatijos progresavimą.

IKD turintiems asmenims gali būti tinkama įvairi fizinė – sportinė veikla. Bet kokia rekomenduojama veikla ar sporto šaka turi būti vertinama pagal keturis kriterijus:

  • veiklos dažnumą,
  • intensyvumą,
  • trukmę,
  • tipą, pobūdį.
 

 

Sveika mityba ir kūno svoris

 

Vienas veiksmingų būdų, galinčių sumažinti IKD turinčių pacientų kardiovaskulinę riziką – palaikyti sveiką kūno svorį, kuris apskaičiuojamas pagal kūno masės indekso formulę. Šią charakteristiką atspindi ir juosmens perimetras: moterų juosmens perimetras > 88 cm, o vyrų > 102 cm vertinamas kaip antsvoris. Įrodyta, kad padidėjęs kūno masės indeksas yra susijęs su hipertenzija, aritmijomis, dislipidemija, cukriniu diabetu, padidėjusia kardiovaskulinio sergamumo, mirties nuo terminalinio inkstų nepakankamumo, išeminės širdies ligos, miokardo infarkto ir sunkaus lėtinio širdies nepakankamumo rizika. Šios būklės yra tiesus kelias į skilvelių aritmijas ir SKM.

Netgi nedideli mitybos pokyčiai gali turėti reikšmingos įtakos širdies sveikatai. Tai pasiekti padeda paprasčiausi dietos pakeitimai, atliekami principu „žingsnis po žingsnio“:

  • pradėti vartoti viso grūdo produktus,
  • įvairius vaisius ir daržoves,
  • sumažinti valgomosios druskos ir cukraus, gyvulinių riebalų (raudonosios mėsos, sūrių, kulinarijos kepinių) vartojimą,
  • sumažinti produktų, turtingų „blogųjų“ riebalų (sočiųjų ir transriebalų rūgščių), tokių kaip sviestas ir taukai, vartojimą.

 

Tabako rūkymas

 

Naujausios metaanalizės įvertino rūkymo įtaką SKM rizikai. Nustatyta, kad:

  • reguliariai rūkantys asmenys turi 3 kartus didesnę riziką,
  • anksčiau rūkę asmenys – 38 proc. didesnę,
  • apskritai kada nors rūkę asmenys – 2 kartus didesnę SKM riziką, palyginus su niekada nerūkiusiais asmenimis.

 

Šiuo metu reguliariai rūkančių asmenų rizika numirti nuo SKM yra 2 kartus didesnė, palyginus su niekada nerūkiusių ir anksčiau rūkiusiųjų rizika. Kiekviena 10 cigarečių per dieną „porcija“ SKM riziką padidina 58 proc.

Tyrimų duomenimis, SKM rizikos priklausomybė nuo rūkymo nepriklauso nuo individo lyties ir gyvenamosios geografinės vietos. Nors ne visų tyrimų išvados yra pakankamai statistiškai reikšmingos, turimi duomenys įrodo, kad tabako kontrolės intervencijos ir jomis paremta sveikatos politika yra naudinga bei labai reikalinga visuomenės sveikatos strategija.

 

Parengta pagal naujienlaiškį e-Journal of Cardiology Practice, Vol. 17, N° 11 – 12, 2019

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.