Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, sergamumas lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) Lietuvoje 2019 metais buvo mažesnis nei užpernai - LPI susirgimų pernai užregistruota 38 atvejais mažiau, lyginant su 2018 metais: atitinkamai 421 ir 459. Sergamumo 100 tūkst. gyventojų rodiklis Lietuvoje 2019 metais chlamidioze siekė – 8,9 atvejo, sifiliu – 4,2 atvejo ir gonorėja – 2 atvejus. Visi pastarieji rodikliai 2018 m. buvo nežymiai didesni.

Ilgalaikis miokardo infarktu persirgusių pacientų gydymas – AKF inhibitorių ir betaadrenoblokatorių svarba. Ar COVID-19 pandemija keičia mūsų pasirinkimus?

2020-09-15

Doc. dr. Jolanta Marcinkevičienė,

LSMU MA Kardiologijos klinika

Miokardo infarktu (MI) persirgusių pacientų ilgalaikio medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo tikslai yra gerinti pacientų gyvenimo kokybę, išvengti pakartotinės hospitalizacijos bei pakartotinio MI išsivystymo. Didelė reikšmė yra skiriama antrinei prevencijai, t. y. širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, tokių kaip hipertenzija, dislipidemija, cukrinis diabetas, rūkymas, kontrolei, siekiant sumažinti pakartotinio MI, nemirtinų širdies ir kraujagyslių komplikacijų (širdies nepakankamumo, ritmo sutrikimų ir kt.) bei mirties atvejų skaičių. 

MI persirgusių pacientų ilgalaikiam medikamentiniam gydymui, remiantis Europos kardiologų draugijos gairėmis [1, 2], rekomenduojamos pagrindinės 5 vaistų grupės:

  1. Antiagregantai.
  2. Beta adrenoblokatoriai.
  3. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) arba angiotenzino receptorių (AT1) blokatoriai (ARB).
  4. Statinai.
  5. Aldosterono receptorių antagonistai.

Įrodyta, jog visų šių grupių medikamentai turi privalumų vertinant ilgalaikę MI persirgusių pacientų gyvenimo prognozę.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių/ angiotenzino receptorių blokatorių vaidmuo gydant MI persirgusius pacientus

Europos kardiologų draugijos gairėse [1] teigiama, kad AKFI rekomenduojami visiems pacientams, kuriems kairiojo skilvelio (KS) išstūmimo frakcija (IF) ≤ 40 proc. arba yra nustatytas širdies nepakankamumas, CD, jei juos skirti nėra kontraindikacijų. Šiose gairėse teigiama, kad pradėti gydymą AKFI būtina per pirmąsias 24 valandas ištikus ūminiam MI esant ST pakilimui, širdies nepakankamumui, KS sistolinei disfunkcijai, CD arba priekinės sienelės MI (I rekomendacijų klasė). Taip pat šiose gairėse nurodoma, kad AKFI skirtini visiems pacientams, nesant jų skyrimo kontraindikacijų (IIa rekomendacijų klasė).

ARB turi būti skiriami kaip alternatyva tiems pacientams, kurie netoleruoja AKFI (alergija, kosulys). Renkantis ARB pirmenybė teikiama valsartanui, jį būtina skirti pacientams, kuriems yra širdies nepakankamumas ar sistolinė KS disfunkcija, ypač tiems, kurie netoleruoja AKFI (Ib rekomendacijų klasė) [1].

Jau ūminio MI metu stebima suaktyvėjusi renino, angiotenzino ir aldosterono sistema (RAAS), nes:

  1. Nustatomas miokardo angiotenzino II padidėjimas ir paryškėjusi AT1 receptorių ekspresija ūmios išemijos metu.
  2. Padidėja cirkuliuojančio renino, angiotenzino, aldosterono koncentracija dėl simpatinės nervų sistemos (SNS) aktyvacijos ir hemodinamikos sutrikimo.
  3. Miokardo angiotenzino II padaugėja dėl kairiojo skilvelio sienelių įtampos ir miocitų išsitempimo.
  4. Miokarde susidaro daugiau aldosterono ir padidėja jo receptorių jautrumas.

Nustatyta, kad RAAS neurohormonai: angiotenzinas II, aldosteronas ir SNS neurohormonas norepinefrinas tiesiogiai veikia KS remodeliavimąsi, hipertrofiją, fibrozę, apoptozę, natrio, skysčių sulaikymą ir pokrūvį (1 pav.).

KS remodeliuojasi progresuojant KS išsiplėtimui ir sistolinei disfunkcijai, tai lemia širdies nepakankamumo vystymąsi ateityje ir didina mirties riziką.

Taigi skirti AKFI ilgalaikiam MI persirgusių pacientų gydymui yra būtina, siekiant nuslopinti aktyvuotą RAAS ir pagerinti prognozę. AKFI padeda išvengti skilvelių geometrijos pokyčių ir stabdo remodeliavimąsi, padeda mažinti širdies ertmių ir infarkto zonos plėtimąsi, mažina patologinę SNS aktyvaciją ir mirštamumą. Daugelis atsitiktinių imčių tyrimų:  CONSENSUS II, GISI 3, ISIS 4, Chinese-Cap patvirtino AKFI naudą ūminiu MI periodu, kai jie pradedami vartoti nuo pat pirmųjų ūminio MI dienų. Kiti tyrimai: SAVE, AIRE, TRACE, SMILE tyrė ir patvirtino AKF inhibitorių naudą, kai jie skiriami ilgalaikiam gydymui po MI. H. Park ir bendraautorių [3] duomenys (stebėjimo trukmė šiame tyrime 300 dienų) patvirtino, kad persirgus ūminiu MI ilgą laiką vartojant AKFI reikšmingai rečiau pasikartoja didieji kardiovaskuliniai įvykiai nei nevartojant AKFI. Ypač šis skirtumas išryškėja, kai pacientams sumažėjusi kairiojo skilvelio IF (< 40 proc.). Teigiamas ilgalaikis AKFI poveikis persirgusiems ūminiu MI pacientams pasireiškia ne tik dėl jų KS remodeliavimosi sustabdymo, bet ir dėl teigiamo antiaterosklerozinio poveikio kraujagyslėms – tai yra ląstelių proliferacijos, migracijos slopinimo – procesų, stabilizuojančių aterosklerozinę plokštelę [4].

Esant ūminiam MI, AKFI turi būti pradėti vartoti nuo pirmos dienos, atsižvelgiant į AKS ir inkstų funkciją. Rekomenduojama pradėti juos skirti nuo mažos dozės, ją palaipsniui didinti stebint inkstų funkcijos rodiklius (kreatininą serume). Pradėjus gydymą AKFI kreatinino koncentracija serume gali šiek tiek padidėti, tačiau jei ji padidėja < 30 proc. pradinės kreatinino koncentracijos, dozės keisti nereikia, jei 30–50 proc. – reikia AKFI dozę sumažinti 50 proc., o jei kreatinino padaugėja > 50 proc. – AKFI vartojimą nutraukti. Taip pat būtina stebėti ir kalio kiekį kraujyje: jam padidėjus daugiau kaip 5,6 mmol/l – būtina svarstyti, ar nutraukti AKFI vartojimą ir konsultuotis su nefrologu.

Pacientams, kurie netoleruoja AKFI, dažniausiai dėl jų šalutinio poveikio (alergija, kosulys), būtina skirti kitą RAAS slopinantį vaistą – angiotenzino receptorių AT1 blokatorių (ARB) – sartaną. Atsitiktinių imčių tyrimais, kuriuose buvo tiriamas gydymo sartanais poveikis širdies ir kraujagyslių ligų baigtims, lyginant su kitų grupių medikamentais, nustatyta didesnė rizika sirgti išemine širdies liga ir MI pacientams, gydytiems sartanais. Insulto, širdies nepakankamumo rizikos didėjimo nebuvo stebėta. Vadinamasis „MI ir ARB paradoksas“ siejamas su 2004 m. VALUE tyrimo rezultatų paskelbimu: palyginus valsartano ir amlodipino poveikį 15 245 didelės rizikos pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, rezultatai parodė, kad, nors AKS sumažėjo panašiai, valsartano vartojimas buvo susijęs su ženkliai didesne (19 proc.) MI rizika, nei amlodipino vartojimas. Tačiau paskutinieji mokslininkų darbai tai paneigė sergančiųjų MI grupėje. Ko D. ir kt. [5], apibendrinę 60 000 MI persirgusių pacientų tyrimo duomenis, paneigė „ARB ir MI paradoksą“ – t. y. šiame tyrime nebuvo nustatyta blogesnių baigčių skiriant ARB pacientams po MI, palyginti su AKFI. Įdomu tai, kad didesnė nauda šiame tyrime buvo nustatyta vyresnėms moterims, po ūminio MI vartojusioms ARB, palyginti su vartojusiomis AKFI, nors, autorių nuomone, tai reikėtų patvirtinti tolesniais tyrimais [4]. Tie patys autoriai teigia, kad ARB vartojimas netgi susijęs su mažesniu mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų dažniu, palyginti su AKFI vartojimu (stebėta 1 ir 3 metus). Tačiau vertinant kitas kardiovaskulines baigtis – hospitalizaciją dėl MI, krūtinės anginos ar širdies nepakankamumo, reikšmingo skirtumo tarp šių vaistų grupių nebuvo. Todėl autoriai daro išvadą, kad „ARB ir MI paradoksas“ galimai neveiksmingas jau susirgus IŠL, MI, palyginti su AKFI, nors tai reikalauja tolesnių tyrimų.

Nustatyta, kad labai svarbu skirti ilgalaikį ir nepertraukiamą gydymą RAAS blokatoriais po ūminio miokardo infarkto – t. y. nenutraukti šių vaistų vartojimo praėjus ūminiam periodui. M. C. González-Cambeiro ir kt. [6] paskelbė 4 metų trukmės tyrimo duomenis pacientų, sirgusių MI be ST pakilimo, kuriems buvo atlikta perkutaninė vainikinių arterijų intervencija. Šio tyrimo rezultatai parodė, jog mirštamumas vartojant AKFI arba ARB ilgą laiką – 4 metus po MI, buvo reikšmingai mažesnis nei nevartojant šios grupės vaistų.

Apibendrinant galima teigti, kad RAAS vaistai yra būtini ilgalaikiam gydymui daugeliui pacientų, persirgusių ūminiu MI.

Beta adrenoblokatorių vaidmuo gydant MI persirgusius pacientus

Europos kardiologų draugijos rekomendacijose [1, 2] nurodoma, kad geriamieji beta adrenoblokatoriai rekomenduojami visiems pacientams, esant širdies nepakankamumui ir/ ar kairiojo skilvelio IF ≤ 40 proc., jei nėra kontraindikacijų (Ia rekomendacijų klasė). Ankstyvuoju ūminio MI periodu pacientams po atliktos pirminės vainikinių arterijų intervencijos rekomenduojami intraveniniai beta adrenoblokatoriai, nesant ūmaus širdies nepakankamumo, šoko požymių, kai sistolinis AKS yra >120 mm Hg. (IIa rekomendacijų klasė, A įrodymų lygmuo).

Beta adrenoblokatoriai skirtini visiems pacientams ūminiu stacionariniu periodu ir ilgalaikiam gydymui, nesant jų skyrimo kontraindikacijų (IIa rekomendacijų klasė, B įrodymų lygmuo). Beta adrenoblokatoriai rekomenduojami visiems pacientams, persirgusiems ūminiu MI be ST pakilimo, esant kairiojo skilvelio IF £40 proc., jei nėra kontraindikacijų (Ia rekomendacijų klasė) [2].

2014 metais paskelbtoje F. H. Messerli ir bendraautorių metaanalizėje [7], kurioje palyginti mirštamumo dėl visų priežasčių duomenys prereperfuziniu periodu ir reperfuzinėje eroje, pateikiama išvada, kad šiuolaikinėje (reperfuzinėje) MI gydymo eroje, beta adrenoblokatoriai nemažina mirštamumo, nors mažina pakartotinių infarktų, bei krūtinės anginos dažnį (ūmiu periodu). Dėl šių priežasčių siūloma persvarstyti beta adrenoblokatorių skyrimo po miokardo infarkto rekomendacijas. Tačiau tais pačiais metais paskelbtame Eun Ho Choo ir bendraautorių darbe [8], kuriame buvo vertinta ilgalaikio (3 m.) gydymo beta adrenoblokatoriais nauda persirgusiems ūminiu MI pacientams, galutinės išvados parodė, kad beta adrenoblokatorių vartojimas susijęs su reikšmingai mažesniu mirštamumu (3 metų laikotarpiu) po ūminio nekomplikuoto MI pacientams, kuriems atlikta perkutaninė vainikinių arterijų intervencija ir išlikusi sistolinė KS funkcija (reperfuzijos ir trombolizinio gydymo eroje).

Kiti autoriai [9], nagrinėję ilgalaikio gydymo beta adrenoblokatoriais naudą persirgus ūminiais išeminiais sindromais (tarp jų ir MI, nustatė, kad tarp šių pacientų buvo mažesnis mirštamumas per 9 metus, tai patvirtina ankstesnę nuomonę, jog šiuolaikiniame reperfuzijos (perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų) laikmetyje išlieka ilgalaikė prognozinė nauda pacientams, ilgai vartojantiems beta adrenoblokatorius po ūminių išeminių sindromų [9].

Įdomūs rezultatai gauti tyrime [10], kuriame vertintas ilgalaikio gydymo (1 metų) vazodilataciniais beta adrenoblokatoriais (karvediloliu, nebivololiu) ir tradiciniais beta adrenoblokatoriais (metoprololiu) poveikis mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų, miokardo infarkto, bet kokios revaskuliarizacijos arba hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo rizikai. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad vazodilatacinių beta adrenoblokatorių nauda statistiškai reikšminga pacientams po ūminio MI ir perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų.

Įrodyta, kad visiška neurohormonų blokada, t. y ir RAAS, ir SNS blokavimas, užtikrina palankesnes kardiovaskulines baigtis (išgyvenamumo ilgėjimą ir širdies ir kraujagyslių įvykių nepasikartojimą) pacientams, persirgusiems MI. M. Konishi ir bendraautorių tyrimas [11] atskleidė, kad geresni rezultatai (ilgėja išgyvenamumas, nesikartoja širdies ir kraujagyslių įvykiai) pasiekiami, kai beta adrenoblokatoriai kartu su RAAS slopinančiais vaistais skiriami ūminiu MI persirgusiems ir po atliktos perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos mažos ir didelės rizikos pacientams. Kito plataus, apėmusio 13 873 pacientus, sirgusius MI su ST segmento pakilimu, tyrimo [12] duomenys patvirtino, jog beta adrenoblokatorių derinys su AKF inhibitoriais ar ARB reikšmingai sumažina didžiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių dažnį per 2 metus ir šis mažėjimas buvo dar reikšmingesnis tiems pacientams, kurie vartojo beta adrenoblokatoriaus ir AKF inhibitoriaus derinį.

Ar COVID-19 pandemija keičia mūsų pasirinkimus?

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.