Vyriausybė pritarė Sveikatos apsaugos ministerijos siūlymui aiškiau apibrėžti laisvalaikio, pramogų ir sporto paslaugas, kurioms yra taikomi apribojimai karantino metu. Vyriausybės nutarimu buvo patikslinta, kokioms laisvalaikio, sporto ir pramogų paslaugoms taikomi ribojimai, nustatant, kad draudžiama teikti laisvalaikio, sporto įrenginių eksploatavimo, sporto klubų, pramogų, poilsio, baseinų, pirčių (išskyrus viešąsias pirtis, skirtas asmenų higienos poreikiams tenkinti), diskotekų, šokių salių, kino teatrų ir kino klubų paslaugas.

Išeminės širdies ligos diagnostikos ir gydymo pamokos COVID-19 pandemijos sąlygomis

2020-09-09

Kardiologijos gydytojos rezidentės Rūta Unikaitė, Aistė Šalkauskaitė, Ieva Jonauskienė, Emilija Sakavičiūtė, Greta Žiubrytė, prof. Olivija Gustienė,

LSMU MA Kardiologijos klinika

 

COVID-19 infekcija jau paveikė daugiau nei 8 mln. pasaulio gyventojų. Koronavirusas, kilęs iš Kinijos Uhano provincijos, mažiau nei per 3 mėnesius išplito po visą pasaulį ir neatpažįstamai pakeitė visų mūsų kasdienybę. Neabejotinai, sunkiausia šiuo laikotarpiu buvo sveikatos priežiūros specialistams, priverstiems kasdien susidurti su nauja, dar mažai ištyrinėta infekcija. Deja, neišvengta ir aukų – stipriausiai infekcijos paveiktose šalyse skaičiuojama šimtai sveikatos priežiūros specialistų mirčių. Europos kardiologų draugija (EKD) paskelbė, kad COVID-19 pandemijos metu stacionarizuota iki 50 proc. mažiau pacientų dėl miokardo infarkto (MI), palyginti su ankstesnių metų duomenimis. Iš pirmo žvilgsnio tokie skaičiai galėtų džiuginti – atrodytų, kad sumažėjo sergamumas miokardo infarktu, tačiau jie slepia kur kas didesnę problemą – COVID-19 pandemijos metu didelė dalis miokardo infarktu sergančių žmonių nesikreipė pagalbos arba jos nesulaukė. Dabar, jau mažėjant infekcijos plitimui ir ruošiantis galimai antrai infekcijos bangai, norėtume apžvelgti naujausius išeminės širdies ligos (IŠL) gydymo COVID-19 pandemijos metu duomenis bei EKD rekomendacijas.

Nors apie COVID-19 įtaką ūminio išeminio sindromo (ŪIS) išsivystymui kol kas žinoma nedaug, manoma, kad aterosklerozinės plokštelės destabilizuojamos keliais su virusinėmis ligomis susijusiais patogenetiniais mechanizmais. COVID-19 atvejais pastebėti pokyčiai – aktyvus sisteminis uždegiminis atsakas, pasireiškiantis citokinų audra, imuninių ląstelių poliarizacijos pokyčiais. Dviejų iš penkių pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu respiraciniu sindromu (SŪRS), mirties priežastimi pripažįstamas ūminis MI.

Svarbu žinoti, jog 2 tipo MI yra dažniausias sergant virusinėmis infekcijomis, todėl perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PVAI) nauda ribota. Dėl šios priežasties pandemijos metu būtina pasverti intervencinio ir medikamentinio gydymo naudą bei žalą. Taip pat pastebėta, kad COVID-19 infekcijų atvejais nustatomas MI be obstrukcinės VA pažaidos (MINOCA) – tai siejama su gausia širdies pericitų angiotenziną konvertuojančio fermento 2 ekspresija. Be abejo, citokinų audra taip pat atlieka jau žinomą vaidmenį endotelio disfunkcijos patogenezėje.

COVID-19 poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai pasireiškia ne vien per smulkiųjų kraujagyslių, ląstelinius mechanizmus. Beveik visos valstybės, kovodamos su pandemija, taikė socialinės izoliacijos bei karantinavimo priemones. Šios priemonės pasižymi ne tik teigiamu poveikiu infekcijos valdymui – eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais įrodyta neigiama socialinės izoliacijos, vienatvės įtaka atminties ir mąstymo procesams, imuniniams, metaboliniams sutrikimams, vėžio vystymuisi. Širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) kontekste izoliacija, teigiamų ryšių su kitais žmonėmis nebuvimas pripažinti mirtingumą didinančiais rizikos veiksniais. Metaanalizė, kurioje apžvelgta 181 006 tiriamųjų atvejai, parodė, jog IŠL ir insulto rizika vienišiems, izoliuotiems žmonėms padidėja atitinkamai 29 ir 32 proc. Tokio efekto mechanizmai susiję su pagumburio, kankorėžinės liaukos ir antinksčių žievės ašies aktyvacija, simpatinės nervų sistemos sukeltais kraujagyslių tonuso pokyčiais, padidėjusiu kortizolio kiekiu ir sumažėjusiu gliukokortikoidų receptorių atsaku. Todėl skatinama lengvinti socialinio ribojimo padarinius naudojantis prieinamomis technologinėmis priemonėmis.

Įvertinę pandemijos mastą, keliamą pavojų bei ryšį su širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, susiduriame su klausimu: ar išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, miokarditas, aritmijos yra COVID-19 virusinės infekcijos komplikacijos, ar vyraujančios pagrindinės ligos? Kaip ką reikia diferencijuoti ir vienu ar kitu atveju gydyti?

 

COVID-19 SERGANČIŲ PACIENTŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS BŪKLIŲ DIAGNOSTIKA. EKD GAIRĖS

Klinika

  • Krūtinės skausmas.
  • Krūtinės skausmas ir oro trūkumas – dažni simptomai, esant COVID-19 infekcijai.

Pneumonijos metu dėl oro stokos gali pasireikšti sunkumas krūtinėje, skausmas.

  • Galima lėtinių ir ūminių išeminių sindromų klinikinė išraiška – respiraciniai simptomai.

Dėl plaučių uždegimo išsivysčiusi hipoksemija, tachikardija gali sukelti krūtinės skausmą bei EKG pokyčius. Nustačius, kad širdies raumens pažeidimo biologiniai žymenys padidėję, galima įtarti 2 tipo MI. Tai apsunkina diferencinę diagnostiką kartu esant COVID-19 infekcijai.

 

  • Dusulys, kosulys, respiracinis distresas.

COVID-19 pacientams taip pat būdingi šie simptomai:

  • Dusulys – vienas iš tipinių COVID-19 sukeltų simptomų. Kuo sunkesnė šios infekcijos forma, tuo dažniau pasireiškia dusulys (31–55 proc. hospitalizuotų pacientų ir 92 proc. Intensyviosios terapijos skyriuose (ITS) gydomų pacientų atvejų).
  • Kosulys – taip pat vienas dažniausių simptomų, pasireiškiantis 59,4–81,1 proc. ligos atvejų, nepriklausomai nuo ligos sunkumo. Dažnesnis sausas kosulys.
  • Ūminio respiracinio distreso sindromas (ŪRDS) – pasireiškia būdingais abipusiais „matinio stiklo“ vaizdais krūtinės vaizdiniuose tyrimuose ir hipoksemija, kurios negalima paaiškinti kitomis priežastimis. Sindromas dažnesnis sunkių ligos formų atvejais, ≥65 metų pacientams bei esant gretutinėms būklėms (arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, neutrofilija, limfopenija, padidėję LDH, CRB, D-dimero rodikliai).

 

  • Kardiogeninis šokas.

COVID-19 infekcijos atvejais, kai sutrinka organų perfuzija ir yra kardiogeninio šoko rizika (platus ūminis MI), sepsį reikia apsvarstyti kaip galimą arba dalinę šoko priežastį.

Būtina ankstyva, tiksli ir greita kardiogeninio šoko diagnostika COVID-19 pacientams.

 

Rekomenduojamas specifinis kritiškai sunkių pacientų, kuriems patvirtinta arba įtariama COVID-19 infekcija, ištyrimas: pagal vietinius resursus įmanomas monitoravimas bei hemodinamikos stebėjimas, vietinių protokolų, įtraukiant EKG, echokardiografiją prie ligonio lovos bei skubią/ neatidėliotiną vainikinių arterijų angiografiją (VAA), parengimas (taikant visas įmanomas apsaugines priemones minimaliai užsikrėtimo rizikai užtikrinti).

Miokarditą vertinti kaip galimą kardiogeninio šoko priežastį.

Maža klinikinė patirtis bei eksperimentiniai duomenys rodo, jog > 7,5 proc. miokardo ląstelių nustatoma teigiama AKF2 receptorių ekspresija – prisijungdamas prie šių receptorių, SŪRS-CoV-2 patenka į žmogus ląsteles. Dėl šios priežasties manoma, jog miokarditas – viena iš galimų šios virusinės infekcijos komplikacijų ir kardiogeninio šoko priežasčių.

Ne ligoninėje įvykęs širdies smūgis, „bepulsinis“ elektrinis aktyvumas, staigioji širdinė mirtis, tachi- ir bradiaritmijos.

  • Bradi- ir tachiaritmijų simptomai nesiskiria nuo įprastai pasireiškiančių.
  • Esant SŪRS-CoV-2 pandemijai gydytojai turi išlikti budrūs dėl ritmo sutrikimų simptomų.
  • Sveikatos priežiūros įstaigos turi užtikrinti ankstyvos ritmo sutrikimų diagnostikos ir gydymo galimybes.

 

Tyrimai

  • Analizuotos 138 Uhano mieste hospitalizuotų COVID-19 pacientų ligos istorijos: aritmijos pasireiškė 16,7 proc. visų atvejų ir 16 iš 36 ITS stacionarizuotų pacientų (44 proc.).
  • Kitas tos pačios institucijos tyrimas – esant skilvelinei tachikardijai/ skilvelių virpėjimui COVID-19 infekcija komplikavosi 5,9 proc. (imtis – 187 pacientai) atvejų; dažnis reikšmingai didesnis pacientams, kuriems padidėjusi troponino T koncentracija kraujyje.
  • Didžiausia apžvalginė Kinijos studija, kurios imtį sudarė 1 099 pacientai iš 552 ligoninių, nepristatė aritmijų kaip vienos iš stebėtų komplikacijų.

Rekomendacija – apsvarstyti medikamentų ritmo kontrolei ir antikoaguliacijai skyrimą.

 

  • Stacionarizavimas dėl pneumonijos ir su ja susijusi padidėjusi ŠKL mirties rizika.
    • Pneumonija, gripas ir SŪRS susiję su reikšmingai padidėjusia širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių (tokių kaip ŪIS) rizika trumpuoju laikotarpiu.
    • Po pneumonijos būtina pacientus stebėti dėl širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių ir atidžiai įvertinti jų riziką pacientams, kuriems jau nustatyta kardiologinė patologija.

Kinijos pateikti duomenys rodo, kad miokardo pažaida COVID-19 infekcijos atveju susijusi su didesne širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika ir blogesnėmis klinikinėmis baigtimis. Taip pat stebėtas didesnis tromboembolinių įvykių dažnis.

EKG

 

  • ŪIS EKG diagnostiniai kriterijai – tie patys.

 

BIOLOGINIAI ŽYMENYS

 

  • Kardiomiocitų pažaida, kurią rodo troponino T/I koncentracija, ir hemodinaminis stresas, vertinamas atliekant B tipo natriurezinio peptido (BNP) ir N terminalinio B tipo natriurezinio peptido (NT-proBNP) tyrimus, gali būti stebimi COVID-19 infekcijos, kaip ir kitų pneumonijų, atvejais. Šių biožymenų padidėjimo lygis koreliuoja su ligos sunkumu ir mirtingumu (3 pav.).
  • Troponino T/I ir BNP/ NT-proBNP koncentracijos turėtų būti interpretuojamos kaip kiekybiniai parametrai (4 pav.).
  • COVID-19 infekuotiems pacientams nedidelis širdies biožymenų padidėjimas rodo, kad jau yra kardiologinė patologija ar/ ir ūmi su infekcija susijusi pažaida.
  • Jei biožymenys padidėję nedaug (

Smarkiai padidėti troponino T/I koncentracija (>5 kartus nei viršutinė normos riba) gali dėl su COVID-19 infekcija susijusio šoko, sunkaus kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, tachikardijos, sisteminės hipoksemijos, miokardito, Takotsubo sindromo ar 1 tipo MI (sukelto COVID-19 infekcijos).

Pacientų grupėms, kurioms būdingos didesnės pradinės troponino T/I koncentracijos – vyresniojo amžiaus pacientams arba sergantiems inkstų funkcijos sutrikimais, tyrimas mažiau informatyvus, taikant stebėjimo taktiką. Tokiais atvejais būtina išsami klinikinė apžiūra, įvertinti COVID-19 infekcijos sunkumą, pakartoti troponino T/I tyrimą po 3 valandų, atlikti vaizdinius tyrimus (echokardiografiją).

Esant 1 tipo MI būdingai klinikinei išraiškai ir EKG pokyčių, gydymo taktika atitinka EKD gaires, nepriklausomai nuo COVID-19 statuso.

  • Tirti troponiną T/I rekomenduojama tik kliniškai įtariant 1 tipo MI arba atsiradus naujai KS disfunkcijai. Nepriklausomai nuo diagnozės, troponino T/I monitoravimas gali būti naudingas prognozės vertinimui, tačiau dėl to tirti klinikinėje praktikoje nerekomenduojama.
  • BNP/ NT-proBNP turėtų būti tiriami kliniškai įtariant ŠN.

Ne kritiškai sunkiems pacientams tyrimas išlieka aukštos teigiamos predikcinės vertės net esant pneumonijai. Deja, to visiškai negalima pritaikyti kritiškai sunkiems pacientams.

  • D-dimeras rodo aktyvuotus koaguliacinius procesus – tai būdingas COVID-19 infekcijos bruožas. Dėl stipraus endotelio uždegimo ir būdingų veninių tromboembolinių komplikacijų tikslinga kartoti D-dimero tyrimą dinamikoje, atrenkant pacientus, kuriems reikia atlikti išsamesnius vaizdinius tyrimus ir/ ar skirti antikoaguliantus didesnėmis nei profilaktinėmis dozėmis.

Galėtų būti daug priežasčių, lemiančių didelio jautrumo troponino (TrI) padidėjimą COVID-19 infekcijos metu, todėl labai svarbu jas anksti nustatyti ir. Padidėjus TrI, pirmiausia reikėtų ekskliuduoti ūminę miokardo pažaidą, reikalaujančią skubaus gydymo, kitaip – 1 tipo miokardo infarktą, sukeltą aterosklerozinės plokštelės įplyšimo ar vainikinių kraujagyslių okliuzijos trombu. Remiantis pastarųjų mokslinių tyrimų duomenimis, 1 tipo miokardo infarktas nėra būdingas šiai COVID-19 pandemijai.

Dėl šios priežasties vis dažniau galvojama apie 2 tipo miokardo infarktą, antrinę miokardo pažaidą, pasitaikančią sunkios būklės COVID-19 pacientams dėl infekcijos sukelto disbalanso tarp deguonies tiekimo ir poreikio, taip pat esant acidozei, hipoksijai, sisteminio uždegiminio atsako reakcijoms, prokoaguliacinei būklei, plautinei hipertenzijai dėl plaučių pažeidimo ar plaučių embolijos. Atsižvelgiant į paskutinių studijų duomenis, yra tikimybė, jog naujasis virusas patenka į kardiomiocitus naudodamasis jų paviršiuje esančiais AKF2 receptoriais ir sukelia pažaidą tiesiogiai arba per cirkuliuojančius citokinus bei endotoksinus.

Pastarieji COVID pandemijos iššūkiai ir ūminių išeminių sindromų diagnostikos ir gydymo pokyčiai rodo, kad reikėtų atkreipti dėmesį į tai, jog miokardo pažaida šios infekcijos fone turi ypatingą reikšmę vertinant ligos prognozę, todėl net ir nedidelis TrI padidėjimas, kaip žinoma iš seniau atliktų didelių kohortinių (n=250 000) tyrimų, yra susijęs su bloga prognoze sunkiai sergantiems pacientams, ypač jeigu kartu diagnozuojama lėtinė išeminė širdies liga kartu su širdies nepakankamumu, yra ir kitų rizikos veiksnių – vyresnis amžius, nustatyta arterinė hipertenziją ar cukrinis diabetas. Vidutiniškai padidėjusi TrI koncentracija sergant COVID-19 infekcija galėtų būti kaip esamos būklės sunkumo žymuo arba kaip įrodymas esant išeminei širdies ligai. Vėlgi, klinikinėje kardiologo praktikoje pacientams, kuriems diagnozuotas sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir padidėjusi TrI koncentracija, vertėtų rinktis kvėpavimo takų funkcijos atkūrimo taktiką vietoje vainikinių arterijų angiografijos.

Keturių klinikinių tyrimų metaanalizė įrodė, jog didžiausia TrI koncentracija būdinga sunkiausiai sergantiems pacientams, palyginti su lengvesnėmis ligos formomis, tačiau šiuo metu trūksta įrodymų, ar TrI koncentracija yra prognozinis sunkios COVID-19 eigos rodmuo.

Tikslingiausia TrI reikšme remtis nustatant diagnozę ir prognozę, stebint būklę tų pacientų, kuriems ligos eiga nesunki.

Kasdieninėje praktikoje gali būti naudinga atsižvelgti į Europos kardiologų draugijos paruoštuose dokumentuose pateiktas rekomendacijas dėl širdies pažaidos žymenų nustatymo:

1)   Tikslinga atlikti TrI tyrimą COVID-19 infekcija sergantiems pacientams ir pagal tai juos suskirstyti į didelės ar mažos rizikos grupes;

2)   Simptominiams pacientams, kuriems pradinė TrI koncentracija buvo padidėjusi, tikslinga kasdien kartoti tyrimą, o jeigu TrI vertė buvo normali, tyrimas turėtų būti kartojamas tam tikrais intervalais siekiant anksti nustatyti būklės pokyčius, gresiančias sunkias komplikacijas, blogą prognozę;

3)   TrI vertė turėtų būti vertinama kartu su kitais diagnostiniais tyrimais, o ne atskirai; ne tik TrI koncentracija, bet ir krešumo faktorių tyrimas, D-dimero koncentracija, NT-pro-BNP, CRB, lipoproteinas A, fibrinogenas, laktatdehidrogenazė padėtų tiksliau įvertinti paciento, sergančio COVID-19 infekcija, būklę bei prognozę.

4)   Reikia atlikti daugiau mokslinių tyrimų norint atsakyti į klausimą, ar miokardo pažaida yra ligos pasekmė, ar pagrindinis „degiklis“ klinikinei baigčiai.

Pacientai, kurie serga išemine širdies liga ir turi kitų rizikos veiksnių, tokių kaip arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, yra linkę sirgti sunkesnėmis COVID-19 formomis.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.