Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras (ULAC), remiantis Europos ligų prevencijos ir kontrolės (ELPKC) centro duomenimis, informuoja, kad Prancūzijoje (Var departamente, Hyères mieste) užregistruotas vietinis Zikos virusinės infekcijos atvejis. Siekiant išsiaiškinti užsikrėtimo aplinkybes šiuo metu šalyje vykdomi detalesni tyrimai.

Kaulų čiulpų transplantacijos procedūra: esminiai principai, situacija Lietuvoje

2019-09-16

Dr. Valdas Pečeliūnas,

VUL Santaros klinikų hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro gyd. hematologas

 

Istorinė apžvalga

 

Kaulų čiulpų transplantacijos procedūros, kitaip (tiksliau) vadinamos kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacijos (KKLT) pasaulyje atliekamos jau daugiau kaip 60 metų. Pirmoji kaulų čiulpų transplantacija atlikta 1957 metais Fred Hutchinson vėžio tyrimų centre JAV. Pirmieji pacientai buvo žmonės, sergantys leukemija. Šiems pacientams skirta didelė apšvitos dozė ir transplantuoti donoro kaulų čiulpai siekiant kraujodaros regeneracijos. Europoje pirmą kartą KKLT procedūros atliktos 1958 metais, 5 branduolinės jėgainės darbuotojams, patyrusiems kritinę apšvitą. Deja, pirmosios KKLT procedūros buvo nesėkmingos dėl imunologinių komplikacijų. Vertinama, kad pirmoji sėkminga kaulų čiulpų transplantacija žmogui atlikta 1968 metais. Pirmoji autologinė KKLT (autoKKLT) panaudojus iš periferinio kraujo surinktas kamienines kraujodaros ląsteles (KKL) atlikta 1986 metais. Šiuo metu praktiškai visos autoKKLT ir apie 75 proc. alogeninių KKLT (aloKKLT) atliekamos panaudojant iš periferinio kraujo surinktas KKL.

Šiuo metu pasaulyje per metus atliekama apie 70 tūkstančių kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacijų. 2016 metais publikuotas tyrimas vertino visame pasaulyje atliktas KKLT procedūras. Tyrimo duomenimis, 2012 metais 77 pasaulio šalyse 1566 transplantologų komandos atliko 68 146 KKLT procedūras (31,926 alogeninės, 47 proc.; 36,220 autologinės, 53 proc.). Palyginti su 2006 metai, 2012 metai stebėtas 46 proc. procedūrų skaičiaus augimas.

 

Autologinės ir alogeninės KKLT procedūros apibūdinimas

 

KKLT procedūros pirmiausia skiriamos į 2 pagrindines rūšis – autologines ir alogenines. Autologinės KKLT (autoKKLT) atliekamos naudojant paties paciento kamienines kraujodaros ląsteles (KKL), kai atliekant alogeninę KKLT (aloKKLT) naudojamos kito žmogaus (donoro) kamieninės kraujodaros ląstelės. Procedūros turi nemažai išorinių panašumų, tačiau jų gydomasis poveikis, komplikacijos, išeitys skiriasi iš esmės.

Autologinės KKLT dar yra vadinamos didelių dozių chemoterapija su KKL palaikymu. AutoKKLT procedūros gydomasis veiksnys yra didelių dozių chemoterapija, naikinanti navikines ląsteles (kai atliekama imunoabliacija – imunines ląsteles). Prieštransplantacinė chemoterapija dar vadinama kondicionavimu. Chemoterapijos dozės eskaluojamos tiek, kad būtų pasiektas mieloabliacinis lygis, t. y. būtų sunaikintos kamieninės kraujodaros ląstelės, tačiau kitų organų (plaukų, gleivinės) pažeidimas būtų grįžtamas. Eskalacijos pagrindinis tikslas sunaikinti kuo daugiau navikinių ląstelių. Mieloabliacinių dozių chemoterapija sukelia negrįžtamą kraujodaros sunaikinimą, todėl tokių dozių chemoterapijos skyrimas yra įmanomas tik po jos atliekant KKL infuziją, užtikrinančią kraujodaros regeneraciją. Autologinės KKL būna surenkamos ir užšaldomos prieš didelių dozių chemoterapijos skyrimą. Po didelių dozių chemoterapijos, citotoksiniams metabolitams išsiskyrus iš organizmo, ląstelės atšildomos ir per centrinės venos kateterį sulašinamos atgal. Autologinės KKL prigyja paciento kaulų čiulpuose ir kraujodara regeneruoja per 10–14 dienų nuo KKL infuzijos. Per 2–3 mėn. po autoKKLT daugumai pacientų kraujo rodikliai iš esmės normalizuojasi.

Alogeninė KKLT yra žymiai sudėtingesnė procedūra, kai naudojamos kito žmogaus (donoro) kamieninės ląstelės. Šios procedūros esminis gydomasis veiksnys yra imunologinis, t. y. prigijus donoro kraujodarai, paciento organizme susiformuoja ir donorinė imuninė sistema, kuri ir yra esminis terapinis veiksnys, sunaikinantis navikines ląsteles. Šis fenomenas vadinamas transplanto prieš leukemiją efektu (TPL, angl. GVL – Graft Versus Leukemia Effect). Šios procedūros metu pacientui taip pat kaip ir autoKKLT atveju skiriama paruošiamoji chemoterapija (kondicionavimas), tačiau aloKKLT atveju, kondicionavimo pagrindinis tikslas yra susilpninti paciento imuninę sistemą (pasiekti imunoabliaciją) tiek, kad transplantuotos donorinės kamieninės ląstelės prigytų, o ne būtų sunaikintos paciento imuninės sistemos. Chemoterapijos gydomasis vaidmuo naikinant navikines ląsteles yra tik pagalbinis. Atliekant aloKKLT vyresniems ar ligotiems pacientams ir siekiant sumažinti procedūros toksiškumą, neretai naudojama sumažinto intensyvumo ar, net vadinamas nemieloabliacinis (nesunaikinanti paciento kraujodaros) kondicionavimas. Taikant šiuolaikinius paruošiamuosius (kondicionavimo) režimus, kaulų čiulpų atmetimas (neprigijimas) būna retai (1–5 proc.). Rimčiausia potransplantacinė komplikacija yra būtent donorinės imuninės sistemos nulemta transplantato prieš šeimininką liga (TPŠL, angl. Graft Versus Host Disease – GVHD), kai donorinis imunitetas atakuoja sveikus paciento organus ir audinius ir sukeliamos jų pažaidos. Apie 50 proc. visų pacientų po alogeninės KKLT patiria skirtingo laipsnio TPŠL. Didžioji dalis TPŠL būna nesunkios ir sėkmingai kontroliuojamos eigos, tačiau sunki TPŠL yra pagrindinė paciento mirtį galinti lemti komplikacija po aloKKLT procedūros. Svarbu pažymėti, kad TPŠL ir TPL efektai koreliuoja, t. y. pacientai, kuriems išsivystė TPŠL, patiria ir stipresnį TPL poveikį, todėl šiems pacientams rečiau įvyksta navikinio susirgimo atkryčiai.

 

Indikacijos atlikti KKLT procedūrą

Indikacijos alogeninei KKLT

Piktybinės ligos:

-          ūmine leukemija (mieloblastine ir limfoblastine) sergantys pacientai sudaro apie 50 proc. visų aloKKLT atvejų. AloKKLT indikuotina didesnei daliai ūmine leukemija sergančių pacientų. AloKKLT netikslinga taikyti tik pacientams, sergantiems ūmine leukemija, kai nustatomi palankios prognozės žymenys;

-          mielodisplazinis sindromas, kai nustatoma vidutinė ar aukšta rizika (apie 15 proc. visų aloKKLT atvejų);

-          mieloproliferacinės ligos (lėtinė mieloleukemija, mielomonocitinė leukemija, mielofibrozė);

-          limfoproliferacinės ligos (recidyvavusi aukštos rizikos lėtinė limfoleukemija, recidyvavusios po autoKKLT ne-Hodžkino ir Hodžkino limfomos, recidyvavusi aukštos rizikos mielominė liga);

Nepiktybinės ligos:

-          kaulų čiulpų nepakankamumas (dažniausiai aplastinė leukemija);

-          įgimtos ligos (imunodeficito sindromai, metabolizmo sutrikimai);

-          paroksizminė hemoglobinurija ir kt.

 

Indikacijos autologinei KKLT

Piktybinės ligos:

-          plazminių ląstelių navikai, dažniausiai – mielominė liga (apie 50 proc. visų autoKKLT atvejų);

-          aukštos rizikos ar recidyvavusios ne-Hodžkino ir Hodžkino limfomos (apie 40 proc. visų autoKKLT);

-          solidiniai navikai (daugiausia germinaciniai navikai, Ewingo sarkoma), ūminė leukemija.

Nepiktybinės ligos:

-          autoimuniniai susirgimai (progresuojanti sisteminė sklerozė, išsėtinė sklerozė, atliekami tyrimai su Krono liga, cukriniu diabetu, sistemine raudonąja vilklige).

 

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 4

 

 

Panašūs straipsniai

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.