Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido periodinį sveikatos statistikos leidinį „Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2019 m. (išankstiniai duomenys)”. Jame pateikiami pagrindiniai išankstiniai praėjusių metų Lietuvos gyventojų sveikatos ir svesiatos priežiūros įstaigų veiklos rodikliai.

Ketaminas - naujas senas vaistas

2020-05-20

 

Ketaminas yra ne tik anesteziologijoje, bet ir intensyviojoje terapijoje, skubiojoje bei skausmo medicinoje naudojamas medikamentas. Literatūroje galima rasti prieštaringų nuomonių apie skausminio sindromo gydymą ketaminu. Paskutiniu metu dažniau pritariama skausmo malšinimui šiuo vaistu, nei pasisakoma prieš jo vartojimą. Dažniausiai skiriama vadinamoji subanestetinė dozė (mažos dozės), kurios šalutiniai poveikiai minimalūs arba visai nepasireiškia. Taip pat atsiranda duomenų, kad ketaminas naudingas ir psichiatrijoje – veiksmingai gydo refrakterinę depresiją. Yra įvairių šio medikamento vartojimo/ skyrimo būdų: tabletėmis, intratekaliai, po oda, į raumenis, į veną, purškiamas į nosį ir kt.

 

 

Ketamino veikimo mechanizmas

Ketaminas yra fenciklidino derivatas, atrastas 1960 metais kaip anesteziologinis medikamentas. Pagal farmakologinį medikamento naudojimo mechanizmą tai – nekonkurencinis N-metil-d-aspartato (NMDA) receptorių antagonistas. Manoma, kad būtent subanestetinė dozė veikia NMDA receptorius antagonistiniu principu centrinėje nervų sistemoje (nugaros smegenyse, galvos smegenyse). NMDA receptoriai labai svarbūs atminčiai, mokymuisi bei sinapsiniam plastiškumui. Skausmo mechanizme NMDA receptoriai svarbūs centrinės nervų sistemos sensibilizacijai, opioidų toleravimui. Ketaminas turi hiperalgeziją slopinantį ir mažinantį ar reversuojantį opioidų toleravimo mechanizmą poveikį. Medikamentas taip pat sąveikauja su kitais receptoriais ir joniniais kanalais, įskaitant nikotininius ir muskurininius acetilcholino receptorius, opioidinių receptorių natrio kanalus. Veikdamas juos, sustiprina žmogaus endogeninės sistemos antinocicepcinę sistemą, padidina nusileidžiančios skausmą slopinančios serotoninerginės sistemos aktyvumą. Paskutiniai tyrimai rodo, kad ketaminas gali moduliuoti (slopinti) skausmo transmisiją ribodamas astrocitų ir mikroglijos aktyvaciją.

Ketaminas prieinamas kaip raceminis mišinys arba S(+) enantiomeras, kuris turi beveik dvigubą raceminio ketamino ir apie keturis kartus R(-) entomero potencialo.

 

Padeda įveikti depresiją

Šių dienų tyrimai rodo, kad ketaminas padeda įveikti stiprią depresiją ir mintis apie savižudybę. Šio poveikio mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Tačiau didžioji dalis depresinių sutrikimų yra susiję su sinapsiniais nusileidžiančiosios reguliavimo sistemos sutrikimais prefrontalinėje žievėje ir hipokampe. Tikima, kad ketaminas sukelia glutamato antplūdį (išsiskyrimą), kuris turi pora poveikių: vienas susijęs su sinaptogeneze, kitas – su neigiamų depresijos ir lėtinio streso poveikių panaikinimu.

Atlikus funkcinio magnetinio rezonanso tyrimą ketaminu gydytiems sunkia depresijos forma sergantiems pacientams ir palyginus rezultatus su sveikais savanoriais, nustatyta, kad ketaminas normalizavo nutrūkusius su depresija susijusių CNS centrų ryšius. Nurodoma, kad ketaminas kartu slopina ir uždegimą, moduliuoja skirtingų prouždegiminių mediatorių gamybą. Visai neseniai atliktame tyrime su triušiais (gyvūnų osteoartrito modelis), nustatyta, kad ketaminas silpnina uždegiminį atsaką esant osteoartritui. Taip pat tiriant su chirurginius pacientus nustatyta, kad ketaminas pooperaciniu periodu sumažina uždegiminį atsaką, susijusį su IL-6.

 

Šalutiniai poveikiai

Dažniausias šalutinis ketamino poveikis yra psichomimetinis (haliucinacija, ažitacija/ sujaudinimas, baimė, disforija ar/ ir euforija. Taip pat pasitaiko galvos svaigimas, pykinimas, sedacija ir tachikardija. Šalutiniai ketamino poveikiai labai priklauso nuo dozės. Mažomis dozėmis jis veikia kaip NMDA receptorių antagonistas, turintis analgezinį poveikį. Didelėmis dozėmis veikia kitus receptorius ir kanalus, taip pat ir dopamino receptorius (D2), monoaminerginius ir opioidinius receptorius. Monoaminerginiai receptoriai veikiami per monoaminų nešiklių inhibavimą. Manoma, kad būtent šis mechanizmas lemia šalutinį psichomimetinį poveikį. Lėtinis priklausomas ketamino vartojimas sukelia daugiau šalutinių poveikių, jie pasireiškia ir pacientams, ilgą laiką gydomiems ketaminu:

-          Neurotoksiškumas vartojant intratekaliai, židininis limfocitinis vaskulitas meduliariniame audinyje, nervuose ir kt.). Histologiniai pokyčiai – centrinė chromatolizė, nervinių ląstelių susitraukimas, neuronofagija, mikroglijos reguliavimas, gliozė.

-          Skiriant 3 savates poodines 200 mg/24 val. infuzijas, gali išsivystyti hiperalgezija ir alodinija.

-          Urotoksiškumas

-          Dūrio vietos/ punkcijos (pvz., poodinė infuzija)

-          Krūtinės angina

-          Hipertenzija

-          Hepatotoksiškumas

-          Priklausomybė

-          Anosmija

 

Vartojimas perioperaciniu laikotarpiu

Šiandien jau neabejojama, kad ketaminas gali būti naudojamas kaip adjuvantas perioperaciniu laikotarpiu skausmui po operacijos malšinti ir siekiant vartoti mažiau opioidinių analgetikų, kad neišsivystytų lėtinis pooperacinis skausmas. Dažniausiai naudojama S(+) ketamino forma į veną.

            Įvertinę literatūros duomenis galime išskirti šiuos teigiamus ketamino poveikius:

-          malšina skausmą po operacijos;

-          leidžia ištverti ilgesnį laiką be analgetikų;

-          sumažina opioidinių analgetikų poreikį;

-          pacientui rečiau pasireiškia pykinimas ir vėmimas.

Ketamino poveikis ypač išryškėja atliekant ilgas operacijas, kurioms reikia daug opioidinių analgetikų. Literatūroje galime rasti prieštaringų duomenų vertinant ketamino įtaką persistuojančio pooperacinio skausmo (PPS) išsivystymui. Vienos apžvalgos neranda įrodymų, kad ketaminas mažintų PPS išsivystymo riziką, palyginti su placebu, kiti tyrimai, atlikti su į veną leidžiamu ketaminu, rodo riziką sumažėjus 3–6 mėnesiams. Klinikinėje praktikoje labai skiriasi medikamento dozavimas ir skyrimo būdas. Tai pastebima ir atliekant tyrimus su gyvūnais bei žmonėmis. Vienuose tyrimuose naudojama smūginė dozė į veną < 0,25 mg/kg, kituose – 0,5–1 mg/kg. Taip pat galima skirti nuolatines infuzijas 2–5 mg/kg/min. greičiu ar derinti smūgines dozes su nuolatinėmis infuzijomis.

Apibendrinant galima teigti, kad ketaminas veiksmingiausias tada, kai tikimasi stipraus skausmo po operacijos. Taip pat veiksmingas pacientams, kai yra tolerancija opioidiniams analgetikams ar išsivysčiusi priklausomybė jiems. Todėl norint skirti ketaminą perioperaciniu laikotarpiu būtina įvertinti rizikos pacientui veiksnius, operacijos pobūdį.

 

Trečio pasirinkimo vaistas

Ketaminas paliatyvioje terapijoje onkologiniam skausmui malšinti yra dažnai skiriamas kaip trečio pasirinkimo vaistas, esant išliekančiam skausmui, kuris sunkiai malšinamas didelėmis stiprių opioidų dozėmis, derinant su NVNU, amitriptilinu, gabapentinoidais.

Literatūros apžvalgose patvirtinama, kad ketaminas yra veiksmingas vaistas, sumažina opioidų poreikį, padeda valdyti skausminį sindromą, kurio neveikia kiti medikamentai. Tačiau dominuoja skirtingos dozės ir skirtingi vartojimo būdai. Rekomenduojama ketamino neskirti epidūrinei ir/ar spinalinei nejautrai dėl neurotoksiškumo, taip pat vengti didelių dozių dėl galimos hiperalgezijos, psichomimetinio poveikio, kuris dažnesnis vartojant geriamąjį ketaminą ir dideles jo poodines dozes. Ketaminas išlieka tik kaip trečio pasirinkimo adjuvantinis vaistas.

Galimi skyrimo būdai 1 mg/kg/24val. ar 0,5–2mg/kg/24 val. intravenine infuzija, dozę titruojant individualiai.

Neonkologiniam lėtiniam skausmui sudėtingiau parinkti indikacijas, nes jos nėra aiškios. Vėlgi, ketaminas skiriamas kaip trečio pasirinkimo vaistas, kai kamuoja atsparus gydymui neuropatinis skausmas, sergant ar nesergant depresija, tačiau pacientus reikia atidžiai atrinkti. Ketaminas skiriamas intermituojančiomis intraveninėmis infuzijomis, dėl kurių pacientas gali būti net stacionarizuojamas. Aiškios dozės ar skyrimo būdo standarto nėra, dažniausiai skiriama subanestetinė dozė į veną, rečiau – geriamoji vaisto forma.

Galima teigti, kad ketaminas yra sudėtingai veikiantis medikamentas, padeda malšinti skausmą, tačiau turi ir rimtų nuo dozės priklausomų šalutinių poveikių. Įrodytas jo teigiamas poveikis pacientams perioperacinėje medicinoje, tačiau ribotas paliatyviojoje medicinoje. Nepaisant trūkumų, ketaminass turėtų būti skiriamas paliatyvioje terapijoje kaip adjuvantinis medikamentas esant taikomam gydymui refrakteriniam skausmui. Gydant neonkologinį lėtinį skausmą, ketaminas tūrėtų būti skiriamas labai atsargiai, nes jo veiksmingumas dar per mažai ištirtas.

 

Gydytoja Liuda Brogienė

 

Parengta pagal Bella RF and Kalso EA. Ketamine for pain management. Pain Reports. 2018 Sep-Oct; 3(5): e674.

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.