HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Laboratorinės diagnostikos aktualijos. Nauji iššūkiai ir galimybės

2020-06-02

Laboratorinė diagnostika – viena sparčiausiai tobulėjančių medicinos sričių. Tyrimų duomenys daugeliu atvejų būna labai svarbūs ne tik anksti diagnozuojant ligą, bet ir vertinant jos eigą, gydymo efektyvumą, prognozuojant vėlyvuosius rezultatus. Ar klinikinėje praktikoje tikslinga vertinti naujos karto antiagregantų (tikagreloro) arba tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų efektyvumą? Gal dalis tyrimų vis dėlto esti pilkojoje zonoje, kaip tai jau yra įprasta medicinoje? Apie šiandienos laboratorinės medicinos aktualijas bei perspektyvas kalbamės su Rygos Stradinio universiteto profesoriumi Juliumi Ptašeku.

Pirmiausia prašytume pasidalyti laboratorinės medicinos naujienomis (antrinėje prevencijoje vertinant arterinės ir veninės trombozės kontrolę)? Kokia jų praktinio pritaikymo svarba?

Šiuo metu daug dėmesio skiriama ankstyvajai trombogenezės biologinių žymenų diagnostikai, kad būtų galima kuo anksčiau pradėti efektyvią trombozės profilaktiką arba gydymą. Kita vertus, pradėjus gydyti trombozę antikoaguliaciniais arba/ ir trombocitų funkciją slopinančiais vaistais, svarbu nustatyti galimą retrombozės pradžią arba terapinės nesėkmės situaciją, kad būtų galima laiku pakeisti vaisto dozę, skirti kombinuotą gydymą arba kitą vaistą. Per pastaruosius kelerius metus atsirado galimybė atlikti aukšto lygio, t. y. daugiau negu 70 proc. specifiškumo, D-dimerų ir tirpių fibrino monomerų (FM) tyrimus, kurie gan tiksliai parodo pooperacinės tromboembolijos genezę, ar veiksminga giliųjų venų trombozės (GVT), plaučių arterijų tromboembolijos (PATE) ir kitų lokalizacijų veninių trombozių terapija, ir, deja, retrombozės atsiradimą. Fibrino monomerų koncentracijos didėjimas patvirtina tiek veninės trombembolijos atsiradimą nėštumo metu, tiek diseminuotos intravazalinės koaguliacijos (DIK) sindromo išsivystymą, tiek ir arterinių trombozių vystymąsi sergant nervų bei širdies ir kraujagyslių ligomis. Svarbu pažymėti ir tai, kad naujas FM biožymuo kartu su didelio specifiškumo D-dimerų tyrimu jau yra kliniškai validuotas onkologijoje, vertinant mirtingumo prognozę, laiku atliekant onkologinių pacientų stratifikaciją ir individualizuotai skiriant gydymą antikoaguliantais. Kontroliuojant tiek veninės, tiek arterinės trombozės gydymo eigą skubiosios medicinos praktikoje labai aktualu tiksliai įvertinti heparinizacijos efektyvumą. Nauja mūsų praktikoje yra tai, kad laboratorinis anti-Xa faktoriaus aktyvumo rodmuo tapo metodiniu standartu klinikinės logikos prasme. Belieka tai įteisinti gydymo įstaigų krešumo sistemos sutrikimų ir jų gydymo kontrolės algoritmuose.

 

Klinikinėje praktikoje vis dažniau vartojami tiesioginio poveikio antikoaguliantai. Kokios galimybės šiandien įvertinti jų koaguliacinį aktyvumą, ar prireikus skirti antidotus?

 

Tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų (TGAK) taikymas tarptautinėje klinikinėje praktikoje parodė, kad atsirado ir iššūkių, kuriuos būtina įveikti: pacientai gana dažnai nesilaiko gydymo režimo, daugėja terapinių nesėkmių (retrombozių ir kraujavimų), svarstytinas TGAK skyrimas specifinėse klinikinėse situacijose (nėštumas, trombofilijos, onkologinės ligos, inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumas, skubios traumatologinės klinikinės situacijos ir kt.).

Šiuo metu yra galimybė gydymo įstaigos klinikinėje diagnostinėje laboratorijoje atlikti anti-Xa faktoriaus tyrimą ir nustatyti taškinių Xa faktoriaus inhibitorių (rivaroksabano, apiksabano ir t. t.) koncentraciją organizme, atlikti ekarino krešėjimo laiko tyrimą nustatant tiesioginių trombino inhibitorių (dabigatrano ir kt. ) koncentraciją paciento organizme. Tai konkreti pagalba klinikinėje praktikoje ne tik perspėjant apie didžiuosius kraujavimus, kai dėl vienų ar kitų priežasčių TGAK veikia per stipriai, bet ir siekiant išvengti terapinės nesėkmės, kai TGAK koncentracija organizme yra nepakankama. Svarbu ir tai, kad TGAK laboratorinė kontrolė leidžia neskirti antidoto be reikalo, kai kraujavimo priežastis visiškai kita.

 

Gydydami ūminės širdies išemijos sindromus įprastai skiriame naujos karto antiagregantus, tikagrelorą – ar susiduriame su pacientų atsparumu, įvertinamu laboratoriškai, šiems vaistams?

 

Atsparumas tokiems trombocitų funkcijos slopikliams kaip aspirinas (blokuoja COX-1 trombocitų receptorius), klopidogrelis (blokuoja P2Y12 trombocitų receptorius) yra žinoma jau keletą dešimtmečių. Šis atsparumas priklauso nuo vidinių ląstelinių mechanizmų ypatybių bei vaisto farmakokinetikos, farmakodinamikos. Įvairių tyrimų duomenimis, atsparumas aspirinui ir klopidogreliui siekia iki 30–40 proc. Naujos kartos antiagregantai – tikagreloras – yra žymiai efektyviau trombocitų funkciją slopinantis vaistas, tačiau pastaraisiais metais pasirodė, nors kol kas ir nedaug, bet konkrečių publikacijų apie atsparumą ir šiam grįžtamojo poveikio trombocitams preparatui. Įvertinant ir tai, kad tikagreloras, deja, didina kraujavimo rizikos tikimybę, turi ir papildomų šalutinių poveikių, visada svarbu parinkti vaisto dozę pagal individualų paciento atsaką.

Bet kuriuo atveju laboratorinė diagnostika suteikia galimybę individualiai įvertinti, koks kiekvieno paciento atsakas į paskirtą antiagreganto dozę. Nesvarbu, ar tai aspirinas, ar klopidogrelis, ar prasugrelis, ar tikagreloras. Patikimiausiai tai galima padaryti laboratorijoje ir/ ar prie ligonio lovos (angl. point of care) nustatant liekamąjį trombocitų funkcijos reaktyvumą po konkrečios antiagreganto dozės. Kai liekamasis trombocitų reaktyvumo rodmuo yra per didelis (lyginant su terapinio efekto riba), vaisto dozė gali būti didinama arba vaistas keičiamas kitu. Kai šis rodmuo per mažas – didėja kraujavimo rizika ir terapinis efektas turi būti slopinamas.

 

Literatūroje teigiama, kad klinikinėje praktikoje pastebimas gana dažnas atsparumas aspirinui? Ką rodo lietuvių tyrimų duomenys?

 

Atsparumas aspirinui yra tikrai plačiai įrodytas tarptautinėje klinikinėje praktikoje ir, įvairių tyrimų duomenimis, gali siekti iki 40 proc. Pažymėtina tai, kad atsparumą aspirinui didina sąveika su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (pvz., brufenais). LSMU Kardiologijos institute buvo atlikti išsamūs atsparumo klopidogreliui tyrimai ir, lietuvių mokslininkų duomenims, atsparumas šiems trombocitų funkciją slopinantiems vaistams siekia 26,1 proc.

 

Kokią matote laboratorinės medicinos viziją ir iššūkius vertinant galimas veninės ir arterinės trombozės rizikas?

 

Klinikinė laboratorinė diagnostika greičiausiai yra vienintelis tyrimo būdas, leidžiantis įvertinti paciento kraujavimo rizikas, anksti nustatyti trombozę, įvertinti terapinės strategijos efektyvumą, nustatyti specialiąsias būkles (pvz., DIK, AFS ir kt.), užtikrinti tiek kraujavimo, tiek ir trombinių komplikacijų prevenciją kritinės būklės pacientams, parinkti antitrombozinius vaistus pagal individualų pacientų atsaką, t. y. praktiškai įgyvendinti individualizuotos medicinos principą. Kitaip tariant, norint realiai taupyti sveikatos paslaugoms skiriamą biudžetą, svarbu efektyviai išnaudoti diagnostinės hemostazeologijos galimybes ir praktiškai kasdienėje praktikoje taikyti ne tik įprastus krešumo sistemos atrankos rodmenis (DATL, SPA/ INR, fibrinogeno koncentraciją), bet ir diegti į klinikinės praktikos algoritmus kuo jautresnius, specifiškesnius, kokybiškesnius kraujavimo rizikos (pvz., trombino generacijos laikas ), trombozės diagnostikos (didelio specifiškumo D-dimerai, tirpūs fibrino monomerai, prokoaguliacinio ir fibrinolitinio aktyvumo rodmenys), trombofilijos diagnostikos (APCR, ATIII, C reaktyvusis, S baltymai), antikoaguliantų ir antiagregantų laboratorinės kontrolės rodmenis, stiprius kraujavimus valdyti pagal laboratorinės kontrolės algoritmus (tromboelastometrija) iš esmės turint vienintelį tikslą – pagerinti klinikinę baigtį, mažinti klinikinių komplikacijų ir nereikalingų hospitalizacijų skaičių, sąnaudas brangioms instrumentinės diagnostikos (KT angiografija, BMR ir kt.) procedūroms.

 

Kalbėjosi Ramutė Pečeliūnienė

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 2.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.