HI informacija: pernai šalyje mirė 38 281 žmogus – 1293 asmenimis mažiau nei 2018 m. Pagrindinės Lietuvos gyventojų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės priežastys. 2019 m. jos sudarė 81,9 proc. visų mirties priežasčių. Nuo kraujotakos sistemos ligų mirė daugiau kaip pusė, t. y. 54,6 proc. mirusiųjų, nuo piktybinių navikų – 21 proc., o dėl išorinių priežasčių – 6,3 proc.

Nėščiųjų diabetas – iššūkis pacientei ir gydytojams

2020-06-09

Dr. Miglė Francaitė-Daugėlienė,

LSMU MA Endokrinologijos klinika

 

Nėščiųjų (gestacinis) diabetas (ND) – tai nėštumo metu nustatytas angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija. Būklė gali neigiamai veikti nėštumo eigą, vaisiaus augimą bei raidą. Dėl ND padidėja perinatalinė rizika – preeklampsijos, polihidramniono, makrosomijos, gimdymo traumų, Cezario pjūvio, perinatalinio mirtingumo, naujagimio kvėpavimo sutrikimo sindromo, naujagimių hipoglikemijos. Nustačius ir gydant ND galima sumažinti naujagimių sergamumą, nėštumo ir gimdymo komplikacijų riziką. Saiki hiperglikemija dažnai kelia iššūkį, ar tikrai reikia laikytis visų mitybos, fizinio aktyvumo ir stebėjimo rekomendacijų. Tačiau tyrimai rodo, kad tiktai laikantis nurodymų galime tikėtis sėkmingo nėštumo ir sveiko naujagimio.

 

Nėščiųjų diabeto patogenezė

Padidėjęs atsparumas insulinui yra fiziologinis pokytis nėštumo metu. Jei nėštumas normalus, padidėjusį atsparumą insulinui kompensuoja didesnis kiekis insulino, išskiriamo kasos β ląstelių. Tai padeda palaikyti normalų gliukozės kiekį kraujyje. Nėštumo metu atsparumas insulinui didėja dėl placentos išskiriamų hormonų (žmogaus placentos laktogeno, kortizolio, progesterono, estradiolio, prolaktino) bei uždegimo mediatorių, citokinų koncentracijos. Įprastai nėščios moters organizme kasos ląstelės hiperplazuoja ir patenkina didesnį insulino poreikį. Normalaus nėštumo metu padidėjęs kasos β ląstelių sekrecinis aktyvumas gali lemti net iki dviejų kartų didesnę insulino sekreciją nėštumo pabaigoje nei prieš nėštumą. Sergant ND, insulino sekrecija nepadidėja tiek, kad kompensuotų padidėjusį atsparumą insulinui.

 

Paplitimas

ND moterims nustatomas vis dažniau dėl didėjančio nutukimo paplitimo visuomenėje, pasikeitus ND diagnostikos kriterijams. Pasaulyje gestacinis diabetas nustatomas 2–40 proc. visų nėščių moterų.

 

Rizikos veiksniai

ND dažniau serga moterys, turinčios šių rizikos veiksnių:

  1. Cukrinio diabeto atvejai giminėje.
  2. Gliukozė šlapime.
  3. Antsvoris ir nutukimas.
  4. Vyresnis moters amžius (skirtingi literatūros šaltiniai nurodo 25–35 metus ir daugiau).
  5. Padidėjęs vaisiaus vandenų kiekis.
  6. Didelis anksčiau gimusio naujagimio svoris (4 kg ir daugiau).
  7. Anksčiau gimę naujagimiai turėjo sklaidos trūkumų arba žuvo dėl neaiškių priežasčių.
  8. Ankstesnio nėštumo metu buvęs ND.
  9. Iki nėštumo nustatyta sutrikusi glikemija nevalgius ar gliukozės tolerancijos sutrikimas.

 

Moterims, turinčioms šių rizikos veiksnių, ND nustatomas dažniau, tačiau jis gali būti diagnozuojamas ir neturinčioms jokių rizikos veiksnių.

 

Nėščiųjų diabeto diagnostika

Nėštumo savaitės

Atliekami tyrimai

 

Pirmas vizitas

Visoms nėščiosioms atliekamas gliukozės kiekio veninėje plazmoje tyrimas nevalgius. Nustačius glikemiją ≥ 5,1 mmol/l, diagnozuojamas ND.

Jeigu glikemija veninėje plazmoje nevalgius yra 6,1–6,9 mmol/l, nepriklausomai nuo cukrinio diabeto rizikos veiksnių, rekomenduojama atlikti standartinį dviejų taškų gliukozės tolerancijos mėginį ir įvertinti dėl galimo tikrojo cukrinio diabeto.

 

Cukrinis diabetas diagnozuojamas remiantis įprastiniais cukrinio diabeto diagnostiniais kriterijais:

- rytinė glikemija nevalgius veninėje plazmoje ≥ 7 mmol/l atlikus bent du tyrimus ne tą pačią dieną;

- atliekant 75 g gliukozės tolerancijos mėginį: glikemija nevalgius veninėje plazmoje ≥ 7 mmol/l ir/ arba glikemija po 75 g gliukozės ≥ 11,1 mmol/l;

- atsitiktinė glikemija veninėje plazmoje ≥ 11,1 mmol/l.

 

24–28 sav.

Jei pirmojo vizito metu glikemija atitinka normą, nėščiosioms, nepriklausomai nuo rizikos veiksnių, atliekamas trijų taškų gliukozės tolerancijos mėginys veninėje plazmoje.

Jei pirmojo vizito metu nustatyta glikemija, atitinkanti ND diagnostikos kriterijus, GTM atlikti 24–28 nėštumo savaitę nereikia.

Jeigu yra bent vienas patologinis glikemijos rodiklis, diagnozuojamas gestacinis diabetas:

-          Glikemija nevalgius 5,1–6,9 mmol/l;

-          Glikemija 1 val. išgėrus 75 g gliukozės ≥ 10,0 mmol/l;

-          Glikemija 2 val. išgėrus 75 g gliukozės 8,5-11,0 mmol/l.

 

Cukrinis diabetas diagnozuojamas remiantis aukščiau nurodytais diagnostikos kriterijais.

 

Nėštumo priežiūra

Endokrinologo konsultacijos

  • Diagnozavus ND, pacientę būtina siųsti konsultuotis su endokrinologu. Su juo aptariama nepageidaujamų baigčių rizika nėštumui, rizikos sumažinimas, savikontrolė ir jos svarba, mitybos ir gyvenimo būdo keitimo rekomendacijos. Rekomenduojama stebėti glikemijas 4 kartus per dieną (nevalgius ir 1 ar 2 val. po valgio), vertinami ketonai šlapime ar kraujyje.
  • Pacientė siunčiama pas slaugytoją-diabetologą, jis paaiškina mitybos korekcijos principus, išduoda savikontrolės priemones, apmoko matuotis glikemijas.
  • Po 1–2 sav. skiriama pakartotinė gydytojo endokrinologo konsultacija, kurios metu vertinami glikemijų savikontrolės rodikliai, ketonai šlapime ar kraujyje. Jei glikemijos neviršija tikslinių ribų, ketonų neaptinkama, rekomenduojama pakartotinė konsultacija 24–28 nėštumo savaitę (nustačius ND nėštumo pradžioje arba pirminė konsultacija, diagnozavus po gliukozės tolerancijos mėginio) bei 32–36 nėštumo savaitę.
  • Pacientei rekomenduojama stebėti glikemijas 1–2 kartus per dieną. Jei patologiniai rodikliai nustatomi 3 ar daugiau kartų per savaitę – pakartotina konsultacija anksčiau, nelaukiant nurodytų konsultacijos terminų.  
  • Spręsti dėl gydymo insulinu tikslingumo, jeigu laikantis mitybos ir fizinio aktyvumo rekomendacijų, pakartotinai tiriant nustatomos 3 ar daugiau patologinių glikemijų per savaitę.

Tikslinės glikemijos:

  • nevalgius < 5,3 mmol/l;
  • 1 val. po valgio < 7,8 mmol/l;
  • 2 val. po valgio < 6,7 mmol/l. 
  • Paskyrus gydymą insulinu, endokrinologo konsultacijos kas 1–2 sav., kol bus pasiektos tikslinės glikemijos. Esant gerai glikemijų kontrolei, konsultacijos skiriamos – 1 kartą per mėnesį. 
  • Kiekvienos konsultacijos metu vertinami ketonai šlapime ar kraujyje.

Akušerio ginekologo konsultacijos

  • Nėščioji siunčiama konsultuotis su akušeriu ginekologu į tretinio lygio įstaigą 24–28 ir 32–36 nėštumo savaitėmis. Jei tikslingas dažnesnis UG stebėjimas – nurodys akušeris ginekologas.
  • Vaisiaus ultragarsinio tyrimo metu vertinamas vaisiaus augimas, organų vystymasis, vaisiaus vandenų kiekis. Jei vaisius nėra stambus ir nėra polihidramniono – įprastinė nėštumo priežiūra ir gimdymas prasidėjus spontaninei gimdymo veiklai. Jei vaisius stambus (> 90 procentilės) ar nustatomas polihidramnionas – nuo 34 savaitės rekomenduojama atlikti nestresinį testą, biofizinį profilį ir kartoti ultragarsinį tyrimą kas 2–4 savaites. Dėl gimdymo laiko sprendžiama individualiai.
  • Kai vaisius nėra stambus, nenustatomas polihidramnionas, nėščioji gali gimdyti IIB arba III lygio akušerines paslaugas teikiančioje įstaigoje. Kai vaisius stambus ir/ ar yra polihidramnionas, nėščiojo turi būti siunčiama gimdyti į III lygio stacionarą.
  • ND koreguojamas dieta ir insulinu: nuo 34 savaitės rekomenduojama atlikti nestresinį testą, biofizinį profilį ir UG kas 2–4 savaites. Gimdyti rekomenduojama 39 savaičių; planinė cezario pjūvio operacija gali būti rekomenduojama, jei numatomas vaisiaus svoris > 4500 g. Gimdyti rekomenduojama III lygio akušerines paslaugas teikiančioje įstaigoje.

Nėščiųjų diabeto gydymas

ND gydymo tikslai yra pasiekti ir išlaikyti normoglikemiją, išvengti ketozės, užtikrinti normalų vaisiaus svorio augimą ir gerą vaisiaus būklę, sumažinti patologinių nėštumo ir gimdymo būklių dažnį.

  1. 1.       Mitybos rekomendacijos
  • 35–50 proc. dienos energijos turėtumėte gauti iš angliavandenių (rekomenduojamas kiekis ne mažiau kaip 175 g/d.), rekomenduojama daugiau vartoti mažą glikeminį indeksą turinčių maisto produktų.
  • Maisto kiekis ir jo paskirstymas dienos metu turėtų būti paremtas alkio pojūčiu, valgymo įpročiais, svorio augimu, glikemijos rodikliais bei ketonų koncentracija. Svarbus maisto raciono, laiko tarp valgių ir užkandžių planavimas. Angliavandenių kiekio paskirstymas pagrindinių patiekalų ir užkandžių metu turėtų būti pastovus, ypač jei gydoma insulinu.
  • Rekomenduojama subalansuota mityba, susidedanti iš neapdorotų grūdų ar krakmolo turinčių produktų, liesos mėsos, vaisių, daržovių bei pieno produktų. Per dieną patariama valgyti 3 pagrindinius patiekalus ir 2–4 užkandžius (vieną iš jų – po vakarienės), valgyti kas 2–3 valandas. Antsvorio turinčios moterys, kurioms nustatytas ND, užkandžiauti neturėtų.
  • Ketonų (šlapime ar kraujyje) kiekis ND sergančioms moterims yra informatyvus rodiklis vertinant, ar pakankamai skysčių, angliavandenių ir/ arba kalorijų suvartojama.
  • Baltymai turi sudaryti 20–25 proc. per dieną suvartojamų kalorijų (ne mažiau kaip 60–80 g per dieną).
  • Riebalai turi sudaryti 30–40 proc. per dieną suvartojamų kalorijų. Vengti sočiųjų riebalų (gyvulinės kilmės) ir juos keisti į mononesočiuosius ir/ arba polinesočiuosius riebalus (augalinės kilmės).
  • Skaidulų per dieną rekomenduojama suvartoti 20–35 g.
  • Jeigu maitinantis įprastai gaunama nepakankamai vitaminų ir mineralų, mitybą reikėtų papildyti maisto papildais, kad nepritrūktų maisto medžiagų nėštumo metu. Į mitybos racioną reikėtų įtraukti daug geležies ir kalcio turinčių produktų.
  1. 2.      Fizinis aktyvumas
  • Padidina jautrumą bei sumažina atsparumą insulinui.
  • Rekomenduojama, kad moterys, kurioms nustatytas ND, atliktų tiek aerobinius, tiek pasipriešinimo vidutinio intensyvumo pratimus mažiausiai tris kartus per savaitę po 30–60 min. per dieną.
  • Iš anksto suplanuotas fizinis aktyvumas, efektyviai atliekami fizinio aktyvumo pratimai yra vienas iš sėkmingų ND gydymo būdų. Pratimų programas turėtų parengti kvalifikuoti, patyrę specialistai, gebantys įvertinti asmens fiziologinius poreikius ir galimus pavojus.

 

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 3.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.